6 курс / Судебная медицина / Повреждения_грудной_клетки_тупыми_предметами_биомеханика,_диагностика

62 Глава 4. Сравнительная характеристика повреждений грудной клетки у де- тей и взрослых в результате ударов твердыми тупыми предметами

При действии "значительной" силы в область позвоночника и лопатки возникали грубые повреждения всего скелета и внутренних органов с травматизацией нескольких грудных позвонков и перело­ мом лопатки.

Экспертное наблюдение № 102. Обстоятельства дела: 3июля 1986 года около 15 часов Света, 9 лет, после прохода поезда стала переходить по железно­ дорожному переезду. В это время по первому пути проходил поезд № 5001, кото­ рый смертельно ее травмировал.

При исследовании трупа обнаружено: открытая черепно-мозговая травма -

перелом костей свода, основания и лицевого черепа; отсутствие вещества головно­ го мозга; ушибленная рана волосистой части головы; ссадины лица; неполное от­ деление правой нижней конечности на уровне нижней трети голени; перелом пра­ вого плеча и левого бедра в средней трети; ссадины конечностей; кровоизлияния и разрывы легких; правосторонний гемоторакс (150 мл); перелом правого ребра справа; кровоизлияния в мышцы спины на уровне грудного отдела позвоночника и по ходу правой задне-подмышечной линии; повреждения 3, 6, 8, 9, 10 - грудных по­ звонков; перелом правой лопатки; ссадины спины и правой боковой поверхности грудной клетки; размозжение правой почки; разрывы селезенки; размозжение и разрывы правой доли печени; гемоперитонеум; загрязнения одежды и кожи веще­ ством черного цвета. /

Указанные повреждения могли произойти от действия тупых твердых предметов, какими могли быть выступающие части железно­ дорожного состава. Первичный удар, вероятно, пришелся в заднебоковую поверхность тела. Множественность, грубость повреждений в сочетании с отделением конечности, загрязнением вещества черного цвета характерны для железнодорожной травмы.

Вданном случае основная энергия удара как бы поглащена пре­ имущественно позвоночником и лопаткой, в связи с чем не произошли контактные разгибательные переломы по лопаточной линии, а у взрослых, как правило, при аналогичном воздействии еще присоеди­ няются конструкционные сгибательные переломы по лопаточной, средней и передней подмышечным линиям.

4.1.2.Удар твердым тупым предметом с ограниченной уда­ ряющей поверхностью

Вслучае действия предмета и ограниченной ударяющей поверх­ ностью в ПЕРЕДНЮЮ часть грудной клетки (рис. 4.8, 4.8-а) обраща­ ет на себя внимание отсутствие повреждений костей и хрящей грудной клетки вследствие высокой эластичности грудины и реберных хрящей.

Глава 4. Сравнительная характеристика повреждений грудной клс тей и взрослых в результате ударов твердыми тупыми прс

Рис, 4,9. Удар ограииченной поверхностью сбоку.

Глава 4. Сравнительная характеристика повреждений грудной клетки у детей и взрослых в результате ударов твердыми тупыми предметами

Рис. 4.9-а. Эпюры силовых факторов вдоль оси ребра от нагрузки в плоско­ сти реберной дуги (пояснения см/в приложении № 1 к гл.3.5).

При этом на соответствующей воздействию половине грудной клетки возникает неполный разгибательный перелом в месте прило­ жения силы (обычно 1-2 смежных ребра). Переломы ребер односто­ ронние.

Данный вид травмы у взрослых проявляется полными разгибательными переломами того же ребра на отдалении по обе стороны от прямого перелома. У взрослых может наблюдаться двойной разгиба­ тельный перелом (на расстоянии 1-3 см друг от друга) - "выбивание" сегмента ребра, что у детей не характерно.

При ударе твердым тупым предметом с ОГРАНИЧЕННОЙ уда­ ряющей поверхностью в область ЗАДНЕЙ поверхности грудной клет­ ки (рис. 4.10-а) происходит разгибательный перелом в месте воздейст­ вия.

Рис. 4.10-а. Эпюры силовых факторов вдоль ребра от нагрузки в плоскости реберной дуги (пояснения см. в приложении I к гл.3.5).

Повреждаются также кожные покровы (ссадины), мягкие ткани спины (кровоизлияния в мышцы), внутренние органы (кровоизлияния в плевральные полости и легкие).

На грудной клетке взрослых при таком воздействии также воз­ никает прямой разгибательный перелом I-2-х ребер,, однако, он чаще бывает полным и, кроме того, в средней части ребра (по подмышеч­ ным линиям) может образоваться непрямой сгибательный перелом.

4.2.Характер повреждений при ударах твердыми тупыми предме­

тами в эксперименте

4.2.1.Удар твердым тупым предметом с ограниченной уда­ ряющей поверхностью

При экспериментальном моделировании повреждений при уда­ рах твердыми тупыми предметами с ОГРАНИЧЕННОЙ поверхно­ стью в местах ударов возникает локальная деформация ребра, связан­ ная с разгибанием. Это воздействие превышает пределы упругой де­ формации ребра и формирует локальный перелом. Если перелом пол­ ный, то отломки образуют между собой угол, открытый кнаружи.

При уплощенной форме поперечного сечения ребра возникает деформация в форме желобовидного углубления, а при выпуклой - в виде валикообразного вспучивания. И та, и другая деформация фор­ мируется на пластинке ребра, которая испытывает сжатие.

Глава 4. Сравнительная характеристика повреждений грудной клетки у де- &

тей и взрослых в результате ударов твердыми тупыми предметами

При действии силы под углом по отношению к ребру, особенно в задних и задне-боковых отделах, возможно образование двух перело­ мов: контактного в точке приложения силы и конструкционного на встречном отломке, который как бы "проминается" (рис.4.11).

Рис. 4.11. Действие предмета с ограниченной ударяющей поверхностью под острым углом по отношению к ребру.

4.2.2.Удар твердым тупым предметом с широкой ударяющей поверхностью

При ударе твердым тупым предметом с ШИРОКОЙ ударяющей поверхностью возникают непрямые переломы, так как происходит увеличение естественного изгиба ребра. В этих случаях растяжение ис­ пытывает наружная пластинка ребра, а внутренняя - сжатие.

Если в момент травмы грудная клетка находится: в "свободном" состоянии, то при "достаточной" силе удара под углом (в диагональ­ ном направлении) возможно формирование конструкционных пере­ ломов на стороне воздействия: на некотором расстоянии от контакти­ рующей поверхности (рис. 4.12)

ft

68 Глава 4. Сравнительная характеристика повреждений грудной клетки у де-

тей и взрослых в результате ударов твердыми тупыми предметами

Кроме того, мы допускаем возможность в результате сильного импульсивного воздействия формирование переломов в результате выпрямления душ ребра не только на стороне воздействия, но и на противоположной из-за большой склонности вследствие эластичности к деформированию скелета грудной клетки.

Экспертное наблюдение 134, Дима, 6 лет, ростом 109 см. Обстоятельства происшествия: 14 августа 19S9 года Дима А., неожиданно выбежал на дорогу с ас­ фальтным покрытием И был сбит передней частью автомобиля ЗА3-698.

Судебно-медицинский диагноз: закрытая черепно-мозговая травма. Закры­ тая тупая травма грудной клетки и живота. Сгибагельные переломы 5,6,7 ребер справа по средне-ключичной линии, локальные разгибательные переломы 5,6,7 ре­ бер справа по средне-подмышечной линии. Конструкционные сгибательные пере­ ломы ребер слева - 6,7,8,9 по задне-подмышечной линии. Кровоизлияния в ткань легких в области корней. Разрыв ткани селезенки в области ворот. 300 мл крови в брюшной полоста. Кровоподтеки, ссадины ног.

Полный перелом средней части диафиза правого бедра на расстоянии от подошвенной поверхности правой стопы около 45см. (Для справки: уровень рас­ положения выступающих деталей автомобиля ЗАЗ-968: буфер передний - 46 см, фара - 52 см, капот - 76 см).

В данном случае при воздействии силы в диагональном направ­ лении (спереди-назад и справа-налево) под некоторым углом по отно­ шению к реберному полукольцу возникли локальные и конструкцион­ ные переломы не только на стороне воспринимающей удар, но и сформировались конструкционные переломы на противоположной стороне г р у д н о й клетки вследствие резкого, импульсивного изменения формы эластичного реберного каркаса (рис. 4.13)

Рис. 4.13. Экспертное наблюдение № 134. Возраст 6 лет. Наезд автомобилем ЗАЗ-698. Удар по грудной клетке в диагональном направлении.

Подобного описания варианта деформации грудной клетки при ударах мы не встретили.

Глава 4. Сравнительная характеристика повреждений грудной клетки у де69 тей и взрослых в результате ударов твердыми тупыми предметами

Таким образом, наиболее часто страдает костный каркас средне­ го отдела задней и боковой поверхности грудной клетки и происходят переломы 2-9 ребер чаще по паравертебральным, лопаточным и сред­ не-подмышечным линиям. Передняя поверхность более устойчива к травматическому воздействия в связи с плоской формой поперечного сечения ребра, наличием большого количества хрящевойткани.

У детей возникают единичные, чаще неполные переломы, а у взрослых - множественные, причем, не только прямые разгибательные в местах ударов, но и на отдалении от места воздействия (непрямые сгибательные, полные и нередко двойные).

При ударах твердыми тупыми предметами с широкой ударяю­ щей поверхностью как у взрослых, так и у детей повреждаются от 3 до 10 ребер и отмечаются непрямые сгибательные переломы, а при уда­ рах с ограниченной - прямые разгибательные с травматизацией до трех смежных ребер.

Удетей 1-2 возрастных групп от сильного импульсивного воз­ действия под углом возможно формирование конструкционных пере­ ломов не только на стороне удара» но и на противоположной из-за большой податливости к деформации костного каркаса вследствие его эластичности, причем, расположение их асимметричное.

Увзрослых превалируют повреждения костного каркаса, а у де­ тей травматическому воздействию больше подвержены органы груд­ ной полости.

5. МЕХАНИЗМ И ХАРАКТЕР ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ ПРИ КОМПРЕССИЯХ

В настоящее время в травматологической и судебномедицинской литературе имеется ряд работ, посвященных тупой травме грудной клетки у взрослых при ее сдавливании (Бугуев Г.Т., 1969; Бачу Г.С., 1980). В то же время исследования характера повреж­ дений грудной клетки у детей при аналогичных воздействиях почти не проводилось (за исключением Бачу Г.С., 1982).

Исходя из того, что каждому возрастному периоду свойственны различные механизмы травмы (Крюков В.Н., 1986), мы провели срав­ нительный анализ особенностей повреждений грудной клетки у зре­ лых лиц (по данным литературы) и у детей с тупой травмой груди при однотипных компрессионных травматических воздействиях, а также сопоставили эти данные с результатами экспериментов на биоманеке­ нах.

5 . 1 . Характер повреждений при компрессии грудной клет­

ки v нетей в эксперименте

Биомеханические свойства грудной клетки у детей во многом, как уже говорилось ранее, определяются строением костной структу­ ры. Эластичность и, в связи с этим, устойчивость к внешней нагрузке сказывается на характере повреждений костного скелета. У детей

старшей возрастной группы (7-13 лет) регистрация показателей пре­ дельной нагрузки не вызывает особых затруднений, как по показани­ ям динамометра, так и акустически. У детей в возрасте от I до 7 лет ее определение усложняется ввиду того, что с началом образования пе­ реломов стрелка шкалы динамометра дает слабозаметные обратные колебания.

Анализ усредненных показателей предельных нагрузок позволил выявить их уменьшение с увеличением возраста детей, то есть они на­ ходятся в обратно зависимости от возраста. Отмечено резкое сокра­ щение "предельной" деформации грудной клетки у детей с возрастом. Так, в период от 1 до 3 лет повреждениям предшествует такой этап де­ формаций грудной клетки, когда последняя полностью сплющивается в сагиттальном или фронтальном направлении, не образуя поврежде­ ний.

При сдавливании грудной клетки у взрослых (Бугуев Г.Т., 1969; Бачу Г.С., 1930; Кашулин А.М., 1974) в передне-заднем направлении в первую очередь возникают сгибательные переломы в местах наиболь-

шей кривизны и наименьшей прочности. Дальнейшее сдавливание приводит к разгибанию передних и задних полуколец, что сопровож­ дается формированием переломов по средне-ключичным и лопаточ­ ным линиям.

При подобном действии на грудную клетку у детей, особенно в первой возрастной группе (от 1 года до 3 лет), мы не наблюдали так называемых "характерных" сгибательных переломов.

Во второй фазе при соприкосновении грудины с позвоночником образование отдельных сгибательных переломов не происходило. Только при дальнейшем сдавливании грудной клетки во второй и третьей возрастной группах наблюдалось образование разгибательных переломов, которые, в основном, локализовались в области 3-7 ребер по лопаточной и средне-ключичным линиям, а также в месте со­ единения хряща с костной частью ребра. Наблюдались также доволь­ но часто косые переломы преимущественно 1-2 ребер. Это, повидимому, связано с их кручением, максимально выраженным в зад­ них отделах, что сопровождается вывихом в реберно-позвоночных со­ членениях или формированием непрямых винтообразных переломов, особенностью которых является заостренность концов обоих отлом­ ков.

Компрессия грудной клетки в САГИТТАЛЬНОМ направлении ведет к уменьшению передне-заднего и увеличению фронтального диаметров (рис. 5.1, 5.1-а).

Рис. 5.1. Деформация грудной клетки у детей и взрослых при сагиттальной

компрессии.