6 курс / Судебная медицина / Повреждения_грудной_клетки_тупыми_предметами_биомеханика,_диагностика

1.12Глава 6. Частота, диагностика и характер повреждений

костей грудной клетки у детей

Края переломов неровные, мелкоили крупнозубчатыс, сопос­ тавляются с трудом, один край подрыт, другой - скошен, реже отвес­ ный с выкрашиванием костной ткани, отгибанием и смятием краев, образованием козырьков из кортикального слоя. Стенки неровные с выкрашиванием костного вещества, иногда с перемычками костной ткани.

При неполных переломах со стороны сжатия возникают валикообразные вспучивания, характерные впадины и продольные трещины, при этом повреждений кортикального слоя со стороны растягиваю­ щих напряжений может не происходить.

Таким образом, описанные морфологические признаки позво­ ляют определить механизм возникновения повреждений, а, следова­ тельно, характер и направление действия силы.

6.9. Повреждение лопаток, ключиц и грудины

Нами проанализировано 17 случаев тупой травмы грудной клет­ ки у детей с повреждением лопаток. При железнодорожной травме на­ блюдалось 3 случая. В 2-х из них, благодаря продольно идущим тре­ щинам, образовались осколчатые переломы, в 1-м - перелом продоль­ ный, линия перелома идет от верхнего, через поперечный гребешок и проходит через нижний край кнутри от нижнего угла.

Повреждения лопаток при автотравме отмечены в 2-х случаях. Переломы горизонтально-идущие, расположены в области нижнего угла лопатки, линия перелома ровная, мелкозубчатая. Повреждения лопаток наблюдались, главным образом, при падении с высоты 15-

Глава 6. Частота, диагностика и характер повреждений 113

костей грудной клетки у детей

25м, то есть 5-9 этажей на заднюю поверхность тела. В наших наблю­ дениях 12 случаев. У детей от 2 до 5 лет отмечались односторонние пе­ реломы, что свидетельствует о соударении с плоскостью боковой по­ верхности тела. Поперечно-идущие переломы при этом наблюдались в области нижнего угла лопатки на расстоянии 1,5-2 см от него. Линия перелома в 2 случаях ровная, в 1-м - мелкозубчатая. В возрасте 12-13 лет характерны продольные или косо-продольные линии переломов крупно-зубчатые, дугообразные. Лишь в 3-х случаях переломы попе­ речные, В собственных наблюдениях переломы лопаток встретились 8 раз.

При анализе 11 случаев тупой травмы ключиц у детей установле­ но, что локализация и характер переломов практически не отличались от таковых у взрослых, за исключением повреждений связочного ап­ парата в связи с его относительно большей прочностью.

Повреждение грудины зафиксировано лишь в одном случае. Ка­ кого-либо достаточного числа диагностических признаков, отличаю­ щих переломы лопаток, ключиц и грудины в возрастном аспекте пока не найдено.

Таким образом анализ судебно-медицинских экспертиз трупов детей свидетельствует о том, что при значительных повреждениях ор­ ганов грудной клетки, кости ее скелета у детей встречаются реже. Это связано не только с эластичностью реберного каркаса, но и с трудно­ стью диагностики повреждений в виде надломов, трещин, поднадкостничных переломов, а также и в связи с наличием "скрытых" повреж­ дений губчатого вещества при атипичных неполных переломах.

Знание морфологии повреждений ребер, использование данных стереомикроскопии, фрактографии позволяет установить механизм возникновения повреждений, а, следовательно, характер и направле­ ние действия силы.

7 . Х а р а к т е р и о с о б е н н о с т и п о в р е ж д е н и й г р у д н о й клетки у д е т е й п р и п о в т о р н о м в о з д е й с т в и и твер­ д ы м и т у п ы м и п р е д м е т а м и

В отечественной литературе экспертные критерии вида и после­ довательности повреждений грудной клетки тупыми предметами у взрослых изложены Бугуевым Д.Т.(1980), Клевно В.А.(1980), Клевно В.А., Крюковым В.Н. (1982). Однако, ряд вопросов, связанных с лока­ лизацией и морфологическими признаками повреждений костного каркаса грудной клетки у детей изложены недостаточно конкретно. Кроме того, как уже неоднократно упоминалось, ввиду некоторых анатомо-морфологических особенностей строения костной ткани у де­ тей, локализация и характер повреждений отличаются от таковых у взрослых при однотипных воздействиях на грудную клетку. Причем, в ряде случаев морфологические признаки повреждений костного кар­ каса грудной клетки, характерные для взрослых, у детей не встречают­ ся, что затрудняет реконструкцию механизма их образования.

Наиболее часто закрытые повреждения грудной клетки возни­ кают в результате дорожно-транспортных происшествия.

При анализе смертельного травматизма в детском возрасте нами выявлено, что при автомобильной травме довольно часто отмечаются повреждения костей туловища и, в частности, каркаса грудной клетки (30%).

7.1. Механизм т р а в м ы п р и ф р о н т а л ь н о м с т о л к н о в е н и и л е г к о в ы х а в т о м о б и л е й с ребенком - пешеходом

Наиболее распространенный вид автомобильной травмы на­ блюдается при фронтальном столкновении движущегося легкового автомобиля с пешеходом - ребенком, причем нередко в сочетании с последующим переездом.

Известно, что механизм травмы при столкновении автомобиля зависит от ряда параметров машины (вид, марка, высота и форма вы­ ступающих частей, масса, скорость и др.), места приложения травми­ рующей силы по отношению к центру тяжести пешехода, положения и длины тела, а также места положения точки первичного контакта на внешней поверхности автомобиля (рис. 7.1).

Первичный удар, как правило, наносится бампером. Однако, учитывая пантонную форму (контур передка типа "трапецоид" или

"усеченный клин") передней части большинства отечественных авто­ мобилей, поверхность столкновения может захватывать капот, фару, подфарник, облицовку.

Для определения точки локализации первичного удара на трупе полезно знать расстояние от уровня дорожного покрытия до высту­ пающих частей и деталей некоторых автомобилей (табл.7.1) (по дан­ ным Н.К.Коршикова,1988).

150- 1*з

Глава 7. Характер и особенности повреждений грудной клетки у де- тей при повторном воздействии твердыми тупыми предметами

Примечание: Числовые значения приведены для легковых автомобилей без груза и пассажиров. При полностью загруженных автомобилях эти расстояния уменьшаются на 30-70 мм в передней части кузова и на 110-180 мм в задней.

Как известно, процесс травматизации у взрослых складывается из следующих фаз: первая фаза - соударение выступающих частей ав­ томобиля с телом человека; вторая - падение тела на автомобиль; тре­ тья - отбрасывание тела и падение его на дорожное покрытие; четвер­ тая фаза - скольжение тела по дороге. При этом повреждения от пер­ вичного удара выступающими частями легкового автомобиля локали­ зуются в области нижних конечностей (чаще голени), то есть ниже центра тяжести.

За место нахождения общего центра тяжести тела в вертикаль­ ном положении принимают точку, расположенную на 2,5 см ниже кре­ стца и на 4 см выше поперечной оси тазобедренных суставов (М.Ф.Иваницкий, 1965); Другими словами высота расположения цен­ тра тяжести приблизительно соответствует длине нижней конечности взрослого человека, что составляет 52% общей длины тела, поэтому за центр тяжести с определенными допущениями можно условно принять половину длины тела. Согласно медико-биологическим данным длина тела "условного человека" « 170 см, следовательно, центр тяжести взрослого приблизительно равен 85 см.По данным Дамской Д.Д.(1975) у взрослого человека центр тяжести располагается на уровне 2-го кре­ стцового позвонка, а у детей локализируется в области 1-го крестцо­ вого позвонка. Каких-либо конкретных данных о локализации центра тяжести в различных возрастных периодах детского возраста в дос­ тупной нам литературе не встретилось.

Однако, в связи с динамикой роста длины тела и массы ребенка, изменениями пропорций тела следует иметь в виду, что расположение центра тяжести тела тем выше, чем младше ребенок. При относитель­ но высоко расположенном центре тяжести тела в детском возрасте, высота его по абсолютному значению меньше, чем у взрослых лиц (85 см), поскольку меньше общая длина тела.

При сопоставлении высоты расположения выступающих частей легкозых автомобилей с длиной тела детей (рис. 7.2) центр тяжести котооых с возрастом опускается, вытекает, что в большинстве вариан­ тов первичный удар приходится выше центра тяжести или на его уровне.

Рис. 7.2. Высота тела детей разных возрастных групп в сопоставлении с вы­ ступающими деталями передней части легкового автомобиля.

Если рассматривать механизм столкновения между транспорт­ ным средством и пешеходом, то можно констатировать, что само по себе соударение с автомобилем (первичное соударение) в подавляюшем большинстве случаев причиняет пешеходу более тяжелую травму, чем при вторичном столкновении при падении на проезжую часть.

При ударе выше центра тяжести пешеход, вследствие энергии своей массы, может быть отброшен от автомобиля вперед. Таким об­ разом, из процесса травматизации ребенка при столкновении с легко­ вым автомобилем выключается вторая фаза - падение на автомобиль, так как уровень расположения наиболее высоких выступающих частей (капот), выше центра тяжести ребенка - пешехода. Работа Н.К.Коршикова (1988) подтверждает наибольшую частоту встречае­ мости повреждений на уровне капота легкового автомобиля (рис.7.3).

Ггава 7. Характер и особенности повреждений грудной клетки у де- 119

тей при повторном воздействии твердыми тупыми предметами

Сразу же за первой ударной волной происходит соударение верхнего отдела бедра, таза и иногда живота с передней периферией капота и возникает большая по величине составляющая линейного ус­ корения. При этом удар передней периферией капота приходится в область живота, а у малолетних - груди или головы.

Из-за углового ускорения (у взрослых выше среднего роста оно более выражено вследствие нахождения центра тяжести выше перифе­ рийной точки капота) возникает дополнительное вращение, но уже вокруг второй точки соприкосновения, заканчивающееся ударом гру­ ди или головы о капот, ветровое стекло или детали его обрамления. В этот момент телу передается третья ударная волна, а затем соскальзы­ вание и сбрасывание с передка. В итоге пешеход падает под косым уг­ лом на проезжую часть и, в период замедления, а затем и полного пре­ кращения движения при контакте с поверхностью дороги, получает "завершающие" повреждения.

С учетом изложенных данных и при анализе судебномедицинских экспертиз трупов, было установлено, что в целом у детей в возрасте до 7-8 лет общее травматическое воздействие было более тяжким и наиболее подверженными травме частями тела являются го­ лова и грудная клетка (по переломам ребер), а также живот (по повре­ ждениям внутренних органов, тогда как у детей до 8 лет - таз) с более выраженным характером повреждений. Хорошо прослеживается, что у детей до 7 лет тяжесть травмы всех областей тела, (за исключением таза) повышена, но частота повреждений (кроме грудной клетки и жи­ вота) этих областей меньше. Объяснить у малолетних детей это можно концентрацией нагрузки из-за малого роста и более низкой биомеха­ нической стойкостью организма к травматическим воздействиям.

При вторичном соударении (падении на дорогу и скольжении), как правило, более значительные повреждения причиняются только голове.

Как уже указывалось, у детей центр тяжести расположен низко, поэтому, при центральном ударе передком пантонной формы, линей­ ное ускорение возникает больше, а угловые, по сравнению со взрос­ лыми - меньше. Вследствие этого ребенок может попадать под колеса автомобиля с большей вероятностью, чем взрослый, при этом фаза скольжения переходит в другой вид автомобильной травмы - переезд, со всеми свойственными ей фазами. Переезд совершается чаще всего через область грудной клетки и таза. Повторная травматизация этих частей тела скрывает или искажает повреждения, полученные при пер­ вичном ударе в эти же области.

Органы следствия в подобных случаях ДТП интересуют вопро­ сы, связанные с взаиморасположением ребенка-пешехода. и транс-

портного средства, локализацией и направлением первичного удара, положением пострадавшего в момент переезда, которые часто выно­ сятся на разрешение авто-технической и судебно-медицинской экспер­ тиз. В экспертном аспекте для этого необходимо установление морфо­ логических особенностей и локализации повреждений костного кар­ каса грудной клетки с целью определения характера его деформации и последующим установлением обстоятельств происшествия.

В связи с этим, мы сочли целесообразным изучить особенности и локализацию повреждений ребер у детей при неоднократном травма­ тическом воздействии на грудную клетку.

Для этого были осуществлены эксперименты на 29 биоманекенах и проведен сравнительный анализ с результатами судебномедицинской экспертизы 14 трупов детей, погибших в результате ту­ пой неоднократной травмы грудной клетки (удар и повторная ком­ прессия). Всего изучено 152 первичных и 89 вторичных переломов ре­ бер.

В результате удара твердым тупым предметом с ограниченной поверхностью соударения формировались контактные переломы 2-3 смежных ребер, как правило, поперечные, в равной степени полные и неполные. При последующей сагиттальной компрессии образовыва­ лись двухсторонние конструкционные переломы, большей частью не­ полные, располагающиеся по средним подмышечным линиям, причем, отмечалась некоторая асимметрия: сгибательные конструкционные переломы легче возникали на стороне первичного удара, на противо­ положной - локализовались ближе к передней части ребра. Это объяс­ няется предшествующим компрессии нарушением целостности ребер­ ного "кольца" в результате первичного ударного воздействия.

Если удар наносился по задним отделам грудной клетки, в ре­ зультате которого возникал неполный перелом, то при последующей сагиттальной компрессии формируется как бы "долом", при котором признаки повторной травматизации не выражены. Однако, при стереомикроскопическом изучении места перелома обнаружены трещи­ ны, поперечные линии первичного перелома, располагающиеся у его концов и образовавшиеся в данном месте при повторном воздействии. Кроме того, при максимальных нагрузках формируются чаще одно­ сторонние переломы 3-8 ребер в области их анатомической шейки с признаками концентрации растягивающих напряжений на внутренней костной пластинке.

Аналогичная картина отмечается при первичном ударе твердым гупым предметом в боковую поверхность грудной клетки с после­ дующей фронтальной компрессией. В данном случае отмечается обраижание двухсторонних конструкционных переломов по лопаточным линиям ребер верхнего и среднего отделов грудной клетки (2-9), что связано с наползанием реберных дуг друг на друга, так как ребра

нижнего отдела грудной клетки более подвижны и деформируются более равномерно на всем протяжении. В отдельных экспериментах наблюдалось образование неполных - по типу "зеленой веточки" - поднадкостничных переломов ребер среднего отдела грудной клетки на 1см кзади от границы "кость-хрящ". Причем, эти признаки фрон­ тальной компрессии чаще встречаются на первично нетравмированной стороне.

Таким образом, анатомо-морфологические особенности строе­ ния ребер у детей обуславливают некоторое отличие повторной травматизации грудной клетки от таковых у взрослых. Как было указано выше - при различных видах повторного воздействия на грудную клетку в той плоскости, в которой производилось первичное, не обра­ зуется сколько-нибудь достоверных морфологических признаков по­ вторной травматизации, за исключением образования трещин, попе­ речных линии первичного перелома на стороне растяжения у концов перелома. В связи с этим, наибольший интерес вызывает изучение морфологических особенностей переломов ребер при воздействиях, направленных под углом друг к другу (в большинстве наших экспери­ ментов воздействия осуществлялись под углом, близким к прямому), то есть при наиболее отличающихся первичной и вторичной деформа­ циях реберного кольца.

7.2. Признаки повторной травматизации, возникшие в ре­ зультате сжимающих деформаций, на месте первично­ го перелома, образованного деформацией растяжения

1 .Черепицеобразное наложение одного истонченного края на скос противоположного возникает обычно в пределах компактного слоя. Встречается в 46% от числа всех изученных переломов ребер, возникших в результате повторного травматического воздействия. Образуется при сопоставлении и сжатии краев первичного перелома друг с другом с последующим надвиганием друг на друга. К этому же признаку, ввиду сходства механизма образования, можно включить козырькообразные наложения краев перелома друг на друга только в пределах компактной пластинки. Отделение компактного вещества кости от губчатого в месте повторного перелома связано с эластично­ стью и относительно высокой прочностью компактного вещества (рис. 7.7).