6 курс / Судебная медицина / Острый_пигментный_нефроз_и_его_судебно_медицинская_оценка

Рис. 8. Экспериментальный гемоглобинурийный нефроз. Окраска гематоксилин-эозином.

а — жидкие пигментные массы в капсуле клубочка (отравление четыреххло­ ристым углеродом, забой через 12 ч), 400Х; б— изменение тонуса артерии мышечного типа (переливание гетерогенной крови, смерть через 1 ч), окраска на эластику, 400Х; в —пигмент в клетках эпителия извитых канальцев (от­ равление фенилгидразином, забой через 3 ч), 400 X; г — пигмент в клетках эпителия, пигментные массы в канальцах, дистрофия (переливание гетеро­

генной крови, смерть через 1 ч), 250 X.

Рис. 9. Экспериментальный ге-

мембран, пигментные шлаки в ка­

в межуточной ткани почки (отрав­ ление фенилгидразином, смерть через 2 сут), 250X.

которые обнаруживаются в капсулах клубочков, просве­ те канальцев, зерна пигмента в клетках эпителия, пигментные шлаки и цилиндры позволяют выделить его из группы классических некротических нефрозов. Отло­ жения пигмента происходят, как отмечали еще А. В. Ру­ саков, Н. К. Пермяков и др., до развития некроза эпите­ лия извитых канальцев. Это, по нашему мнению, можно рассматривать как одно из проявлений патогенетической роли пигмента. Накопление пигмента в клетках эпителия происходит как в проксимальных, так и дистальных отделах извитых канальцев. Об активной роли пигмента в патогенезе нефроза свидетельствует, в частности, разви­ тие некроза в юкстамедуллярной зоне коры, где, как пра­ вило, не только сохранено кровообращение, но благодаря шунтированию оно даже усилено.

Жидкие пигментные массы в капсулах клубочков при отравлении уксусной кислотой и йодной настойкой обна­ руживаются главным образом в первые часы отравления, при переливании гетерогенной крови — в течение первых 12 ч, а при отравлении фенилгидразином •—на протяже­ нии первых 2 сут. Иная картина наблюдается при отрав­ лении четыреххлористым углеродом, когда в капсулах клубочков гемоглобин отмечается не ранее чем через 6 ч, а чаще всего через 12 — 18 ч после отравления. Жидкие пигментные массы в просветах канальцев при отравлении уксусной кислотой, йодной настойкой, четыреххлористым углеродом и при переливании гетерогенной крови могут обнаруживаться в первые 2-е сут, а при отравлении фе­ нилгидразином— вплоть до 3-х, иногда 4-х суток.

Пигментные шлаки во всех случаях, за исключением отравления фенилгидразином, блокируют сравнительно небольшое число пигментных канальцев, однако это, повидимому, не умаляет их патогенетической роли, так как до сих пор мы не располагаем достоверными сведениями о числе функционирующих и выключенных нефронов в период развития патологического процесса. Пигментные шлаки начинают формироваться еще в период прохожде­ ния по системе нефрона жидкого пигмента и обнаружи­ ваются до 6 — 7-х сут, когда уже появляются пигментные цилиндры.

Указанные особенности пигментных расстройств не­ сомненно свидетельствуют о возможности использования их для ориентировочного установления давности про­ цесса.

Как при ампутации конечности, так и при восстановлении кро­ вообращения в конечности без ишемии моча была соломенно-желтого цвета, белок и пигментные шлаки отсутствовали. При ампутации конечности отделение мочи составляло в среднем 20 мл в час, а при восстановлении кровообращения в конечности ее количество к 8 ч несколько снижалось — до 15 мл в час. Почки плотноваты, поверх­ ность под капсулой гладкая, на разрезе ткань темно-красного цвета, рисунок строения различим. На ангиорентгенограммах и при цветной ангиографии наблюдалось хорошее изображение сосудистого рисунка, лишь на отдельных мелких участках наружной зоны коры артери­ альная сеть не выявлялась.

При гистологическом исследовании обнаружено: часть клубочков наружной зоны коры спавшаяся, в отдельных артериолах и мелких артериях—картина спазма; в капсулах единичных клубочков— белковые массы; очаговая зернистая и вакуольная дистрофия эпите­ лия извитых канальцев; в просветах отдельных канальцев — белковые массы; полнокровие сосудов.

При восстановлении кровообращения в конечности после 3—6- часовой ишемии 4 из 9 собак погибли через 8 ч и 5 собак — через 12 ч после операции. Количество отделяемой мочи оказалось сни­ женным в первый час после операции, оно равнялось 12 мл, а через 7—8 ч наступала анурия. Через 3—4 ч моча приобретала кровавокрасный цвет, в ней обнаруживались пигментные шлаки и белок (1,5—2,0%о). Почки плотноваты, поверхность их под капсулой глад­ кая. На разрезе ткань почек с бледно-красного цвета корой и серокрасного цвета мозговым слоем, нечетко выражена буроватая ради­ альная исчерченность пирамид. На ангиорентгенограммах и при цветной ангиографии отмечены участки ишемии наружной и частично средней зон коры, сужение дольковых артерий, разрежение сосудов. При гистологическом исследовании выявлено: часть клубочков спав­ шаяся; резко выраженная зернистая и вакуольная дистрофия эпите­ лия извитых канальцев с участками некробиоза, а кое-где и некроз его. В мелких артериях и артериолах коры отмечается картина спаз­ ма (эндотелий приподнят, эластические мембраны гофрированы). Со­ суды пограничной зоны резко полнокровны. Отмечается также пол­ нокровие прямых артерий канальцев. В просветах капсул единичных клубочков, а также в просветах извитых канальцев определяются жидкие пигментные массы, дающие частично положительную окраску по Лепене. В некоторых клетках эпителия как проксимальных, так и дистальных канальцев наблюдается отложение пигмента в виде отдельных мелких зерен.

При восстановлении кровообращения в конечности после 12-ча­ совой ишемии (5 наблюдений) гибель животных наступала через 4—6 ч после операции. Количество определяемой мочи было резко снижено в первый час, оно равнялось 5—7 мл, а через 3 ч наступала анурия. Моча была кроваво-красного цвета, в ней обнаруживались в большом количестве пигментные шлаки и белок (до 7,5—9,0%о). Почки плотноваты, поверхность под капсулой гладкая, на разрезе ткань почек с бледно-красного цвета корой и серо-красного цвета мозговым слоем с выраженной буроватой исчерченностью пирамид. На ангиорентгенограммах и при цветной ангиографии ишемия рас­ пространяется на отдельных участках в наружной и средней зонах, сосуды которых местами совсем не выявляются. При гистологиче­ ском исследовании выявлено: большая часть клубочков наружной и средней зон коры спавшаяся, в мелких артериях и артериолах кар-

Рис. 12. Острый пигментный нефроз при экспериментальной реплан­ тации конечности с 24-часовой ишемией. Окраска гематоксилинэозином и на эластику.

а — дистрофия и некроз эпителия извитых канальцев, пигментные массы

и шлаки в канальцах, 250Х; б — изменение тонуса артерии мышечного ти­

па, 250Х.

свете многих капсул клубочков, а также в просветах извитых ка­ нальцев в большом количестве имеются белковые массы. В капсулах

отдельных клубочков, а также в просвете единичных извитых ка­ нальцев встречаются жидкие пигментные массы и шлаки, а в отдель­ ных группах клеток эпителия извитых канальцев, как проксималь­ ных, так и дистальных, можно отметить отложение пигмента в виде мелких зерен (рис. 12).

При подключении пятой конечности с 24-часовой ишемией 6 из 7 собак погибли через 5—10 ч, а одна была забита через 6 ч после операции. Количество отделяемой мочи в первый час составило 16 мл, а затем оно прогрессивно уменьшалось и к 7—8 ч наступала

(8,5—16,5'/оо). Почки плотноваты, поверхность под капсулой глад­ кая, на разрезе ткань почек с бледно-красного цвета корой и серокрасного цвета мозговым слоем, с буроватой, местами отчетливой, а местами нерезко выраженной радиальной исчерченностью пирамид. На ангиорентгенограммах и при цветной ангиографии выявляются довольно крупные очаги в наружной и средней зонах коркового слоя почек. При гистологическом исследовании выявлено: часть клубочков наружной и средней зон коры спавшаяся. В мелких артериях и артериолах картина спазма. В просветах отдельных клубочков кое-где белковые и жидкие пигментные массы. В клетках эпителия извитых

жидкие пигментные массы, резко выраженная зернистая и вакуоль­

ются резкое полнокровие сосудов пограничной зоны и отек межуточ­ ного вещества.

Таким образом, на экспериментальных моделях опе­ рации реплантации конечности в условиях острого опыта были обнаружены грубые функционально-морфологиче­ ские изменения почек. Прежде всего обращает на себя внимание закономерное развитие олигоанурии и анурии, в значительной мере прогрессирующих по срокам на­ ступления в зависимости от длительности ишемии конеч­ ностей. Изменение цвета мочи и обнаружение пигмент­ ных шлаков в моче свидетельствуют о пигментурии, обусловленной высвобождением миоглобина из ишемизированной конечности, а возможно, и гемолизом. Наличие больших количеств белка в моче, вероятнее всего связан­ ное с нарушением реабсорбционной деятельности эпите­ лия извитых канальцев, позволяет предполагать, что при проведенных экспериментах имеются грубые изменения в паренхиме почек. Исследование их выявило типичные макро- и микроскопические признаки острого пигмент­ ного нефроза. Ишемия конечностей влечет за собой явле­ ния миолиза; кроме того, возникает гемолиз и оба пиг­ мента проходят через почечный фильтр. Ишемия коры, развитие юкстамедуллярного кровотока свидетельствуют о грубых нарушениях внутрипочечного кровообращения; они характерны для острого пигментного нефроза и их нельзя не учитывать в патогенезе патологии почек. В на­ ших наблюдениях расстройства внутрипочечного крово­ обращения, по-видимому, следует связать с тяжестью операционной травмы, крово- и плазмопотерей.

Существенное значение в патогенезе развивающегося нефроза имеют нарушения водно-электролитного обмена. Тяжелая плазмопотеря с уменьшением в крови живот­ ных натрия, кальция и хлоридов и увеличением ионов калия, снижение онкотического давления должны учиты­ ваться при анализе причин развития пигментного нефро­ за в случаях экспериментальной реплантации конечности (К. Ю. Асташенкова, 1965; Л. М. Сабурова, Г. С. Липовецкий, 1966; Л. М. Сабурова, 1967; Mehl е. а., 1964).

Особое внимание должно привлечь сочетание измене­ ний почек и печени при реплантации конечности — так

называемый печеночно-почечный синдром. Об этом, в ча­ стности, свидетельствуют как функциональные, так и морфологические изменения печени (Г. С. Липовецкий, 1966, и др.).

Важным моментом в патогенезе следует признать состояние токсемии, обусловленной поступлением токси­ ческих веществ из длительно ишемизированной конечно­ сти и оказывающей повреждающее действие на почечную паренхиму (А. Г. Лапчинский, 1960; П. М. Зубенко и др., 1961; Е. В. Гурова, Н. П. Казакевич, 1962; Г. С. Липо­ вецкий, 1963, 1966, и др.).