6 курс / Судебная медицина / Острый_пигментный_нефроз_и_его_судебно_медицинская_оценка

крови. Пульс на подколенной артерии не определяется. При ревизии раны обнаружено, что бедренная вена почти наполовину диаметра рассечена по длиннику в косом направлении, на 2 см выше впаде­ ния в нее большой подкожной вены бедра. Ниже места ранения наложены кетгутовые швы на обе вены.

В последующие дни состояние продолжает ухудшаться. Прогрес­ сивно нарастает отек левой ноги: левая голень увеличена в диаметре по сравнению с правой на 3—4—10 см. Появились сухость во рту, повторная рвота, мочеиспускание самостоятельное, диурез снижен! Анализ мочи: удельный вес 1019, белка 2,51 %0, неизмененных эрит­ роцитов 10—15, выщелоченных 10—12, лейкоцитов 6—8 в поле зре­ ния. Остаточный азот крови 333 мг%. 21/XI П. в крайне тяжелом состоянии переведен в больницу имени Боткина. Возбужден, сознание спутанное, левая нога отечна, кожа напряжена, пульс на артерии стопы отчетливый, нога теплая. Суточный диурез 300 мл бурой мочи. 12, 14 и 27/XI — операция гемодиализа. Мочевина после третьего гемодиализа снизилась с 429 до 157 мг%, а затем вновь увеличилась до 526 мг%, калий — 8,16 мг-экв/л. 27/XI суточный диурез до 3000 мл. 28/XI наступила смерть.

К л и н и ч е с к и й д и а г н о з : состояние после ранения левой бедренной вены, кровопотеря, перевязка вены. Тромбоз вен бедра. Нарушение кровообращения в мышцах левой ноги, острый некроти­ ческий нефроз. Острая почечная недостаточность. Уремия. Операция гемодиализа — 4. Отек легких. Сепсис.

левой ноги. Бедренная вена перевязана с двух сторон, ниже места перевязки легко рвется, грязно-желтого цвета, в просвете слоистый грязно-красного цвета тромб в состоянии расплавления, интима вены тусклая, грязно-розового цвета, в венах голени жидкая кровь. В пе­ редней группе мышц бедра крупные участки некрозов грязно-крас­ ного цвета с множественными очагами гнойного расплавления, на разрезах из мышц вытекает грязно-желтовато-розового цвета туск­ лая масса. Такого же вида имеются участки з мышцах наружной поверхности левой голени и икроножной мышце. В области третьего межреберья обеих сторон и в области седьмого межреберья серожелтого цвета суховатые очаговые некрозы в межреберных мышцах. Почки размером 12X6X4 см, весом 400 г, поверхность под капсулой гладкая, на разрезе корковый слой расширен, желтовато-розового цвета, мозговой — желто-красного цвета с буроватой радиальной исчерченностью пирамид. Слизистая оболочка лоханок набухшая, серорозоватого цвета. В мочевом пузыре 50 мл буроватой мочи, слизистая его отечная, серо-розового цвета.

П р и г и с т о л о г и ч е с к о м и с с л е д о в а н и и: часть клубоч­ ков спавшаяся, в капсулах клубочков белковые массы, некроз эпи­

с лимфо-гистиоцитарными инфильтратами, встречаются мелкие гной­ ные абсцессы с колониями микробов.

Кроме того, обнаружены множественные гнойнички под плеврой и в тканях легких, очаговый гнойный миокардит, гиперплазия селе­ зенки, уремический гастроэнтерит.

П а т о л о г о а н а т о м и ч е с к и и д и а г н о з : состояние после операции перевязки левой бедренной вены по поводу колото-резаной оаны верхней трети левого бедра и массивного кровотечения. Обшир­ ные некрозы мышц левой нижней конечности с гнойным их расплав­ лением. Острый пигментный нефроз. Уремия. Септикопиемия.

Установленная связь между гангреной конечности и патологией почек должна привлечь внимание клини­ цистов при решении вопроса о своевременной ампутации, являющейся источником пигментных расстройств, токсе­ мии как патогенетических факторов острого пигментного нефроза.

Актуальное значение в своевременной хирургиче­ ской практике приобретает проблема острого пигмент­ ного нефроза как осложнения реплантации конечности. Почти 60 лет отделяют первую успешную эксперимен­ тальную реплантацию полностью ампутированной ко­ нечности (Hopfner, 1903) от благоприятного исхода та­

1965, и др.), постреплантационной шок (А.Д. Христич), состояние ишемического токсикоза, вызванного посту­ плением в организм продуктов обмена из реплантиро­ ванной конечности, длительно ишемизированной в усло­

сбитого поездом, были перелом костей черепа, двусто­ ронние переломы нижней конечности и полная ампута­ ция правой руки на уровне плеча. Была произведена реплантация ампутированной конечности. На 3-й день

liams с соавторами (1966) указывают на поражение по­ чек по типу некротического нефроза с развитием острой почечной недостаточности при реплантации конечности.

Приводим собственное наблюдение.

Р., 23 лет, 19/Х 1962 г. в состоянии алкогольного опьянения попал

под трамвай. Доставлен в больницу № 40 с размозженной раной нижней трети правого предплечья.

Дистальный отрезок конечности связан с рукой только кожным лоскутом. Кисть бледна, холодна, пульс на лучевой артерии отсут­ ствует. АД 150/60 мм рт. ст. Пульс 84 в 1 мин, ритмичный. После рассечения кожного лоскута дистальный отрезок конечности отделен промыт физиологическим раствором с 5% глюкозой и гепарином и помещен в холодильник. Культя подвергнута хирургической обработ­ ке. Через 25 мин произведена реплантация конечности с соединением

•отломков локтевой и лучевой костей; сосудосшивающим аппаратом сшиты лучевая вена, лучевая и локтевая артерии, швы на нервы, мышцы, сухожилия и кожу, наложена гипсовая повязка. 23/XI в свя­ зи с развитием гангрены в реплантированной конечности и нараста­ нием общих токсических явлений произведена ампутация правого плеча в нижней трети. В последующие дни состояние тяжелое. Воз­ бужден. Пульс 124 в 1 мин, АД 130/70 мм рт. ст., не мочится. Ка­ тетером спущено 500 мл мочи; в ней обнаружен белок — 0,82% о, пигментные шлаки. Анализ крови: НЬ 8,4 г%, эритроцитов 2 700 000. При нарастающих явлениях острой почечной недостаточности 25/XI наступила смерть.

К л и н и ч е с к и й д и а г н о з : состояние после травматической ампутации правого предплечья с последующей реплантацией ее. Гангрена и ампутация правого плеча. Острая почечная недостаточ­ ность.

И з з а к л ю ч е н и я ( а к т а ) с у д е б н о - м е д и ц и н с к о г о и с с л е д о в а н и я т р у п а : состояние после операции реплантации правого предплечья по поводу травматической ампутации, ампута­ ции правой верхней конечности в нижней трети плеча по поводу гангрены ее. Краевой некроз и отек культи правого плеча. Почки раз­ мером 12X5X3 см, весом 380 г, поверхность под капсулой гладкая, на разрезе ткань почек с серо-зеленоватого цвета корой и серокрасного цвета мозговым слоем с выраженной буроватого цвета радиальной исчерченностью пирамид. Мочевой пузырь пуст.

П р и г и с т о л о г и ч е с к о м и с с л е д о в а н и и почек обна­ ружен распространенный некроз эпителия извитых канальцев, в клет­ ках эпителия — зерна пигмента, в просветах канальцев — пигментные шлаки, в межуточной ткани — отек, лимфо-лейкоцитарные инфильт­ раты.

При бактериологическом исследовании в крови и органах пато­ генные кокки и токсические анаэробы не найдены.

З а к л ю ч е н и е : смерть наступила от острой почечной недоста­ точности.

Нарушения кровообращения в скелетных мышцах могут отмечаться при токсической гипоксии, о чем сви­ детельствует следующее наблюдение.

Р., 37 лет, страдавший хроническим алкоголизмом, 22/VI 1964 г.

в состоянии алкогольного опьянения принял 0,36 г кодеина с терпин гидратом (6т) в таблетках.

23/VI поступил в больницу имени Боткина в крайне тяжелом состоянии, без сознания, лицо синюшно, акроцианоз, дыхание преры-

истое Пульс и АД не определяются. Произведено промывание же­ лудка " Больной пришел в сознание. АД 65/45 мм рт. ст. Отмечается.

ек правой руки. 24/VI появился кожный зуд, отек правой половины ГПУДНОЙ клетки. Олигурия (150 мл). Произведена двусторонняя паранесЬоальная блокада. Выделилось 300 мл красновато-бурого цвета мочи' в ней обнаружен белок—1,32%о, гемоглобиновые шлаки. 25/VI диурез 50 мл, остаточный азот крови 86—125 мг%. 30/VI переведен

вотделение «искусственная почка». Сознание спутанное, повторная ота брадипноэ, брадикардия. Правое плечо резко отечно. Мочевина

крови'403 мг%. калий 6,2 мг-экв/л. 2, 4 и 7/VII — гемодиализ. При нарастающих явлениях острой почечной недостаточности 13/VII на­

тела. Скелетные мышцы, главным образом правых руки и ноги, блед­ ные с множественными суховатыми темного цвета некрозами и кро­ воизлияниями, расположенными как внутримышечно, так и под фас­ циями. Артерии и вены конечностей с гладкой интимой, без тромбов. При гистологическом исследовании в мышцах обнаружены некрозы, кровоизлияния, очаговое отложение извести, фибриноидные некрозы мелких сосудов с обтурирующими тромбами. Почки размером 14Х Х5,5Х4,5 см, весом 760 г, поверхность под капсулой гладкая, на раз­ резе ткань их с бледно-желтоватого цвета корой и серо-красного цвета мозговым слоем, с радиальной буроватого цвета исчерченностью пирамид. Мочевой пузырь пуст. При гистологическом иссле­ довании почек обнаружен обширный некроз эпителия извитых каналь­ цев, местами эпителий резко уплощен, кое-где содержит зерна пиг­ мента, в просветах канальцев, главным образом извитых и выводных,— пигментные шлаки и цилиндры, в межуточной ткани — отек и доволь­ но густые инфильтраты, состоящие из полинуклеаров и круглых кле­ ток. Обнаружен уремический гастроэнтерит. От полостей и внутренних органов резкий запах аммиака.

З а к л ю ч е н и е : смерть наступила от острой почечной недоста­ точности, развившейся на почве острого пигментного нефроза вслед­ ствие распространенных некрозов скелетных мышц, возникших в ре­ зультате отравления кодеином и терпингидратом.

Описанный случай относится к числу редких от­ равлений кодеином с терпингидратом. Действуя как синергисты, оба препарата в больших дозах вызывают вначале возбуждение, а затем угнетение центральной нервной системы, в том числе сосудодвигательного,и ды­ хательного центра. Кодеин, повышая тонус гладкой мускулатуры, усиливает действие терпингидрата, вызы­ вающего сужение сосудов (М. Д. Машковский, 1957). Токсическое действие обоих препаратов обусловило развитие коллапса и гипоксии скелетных мышц, что привело к возникновению распространенных некрозов в них, а также к тромбозу мелких сосудов и отеку. Своеобразное сочетание циркуляторных и местных со-

количестве снотворное. У обоих пострадавших были сильные боли в нижних конечностях с явлениями миоглобинурии. Г. Е. Рубан (1965) описал острую почеч­ ную недостаточность, которая развилась в результате «позиционного давления» у 2 молодых мужчин, дли­ тельно, без изменения позы опавших на земле вследст­ вие алкогольного опьянения. Аналогичные наблюдения описывают У. Я. Берзиньш (1958), А. В. Пермяков и Е. И. Тюлькин (1967), Н. К. Пермяков, И. Г. Артемь­ ева (1968).

латуры и в той или иной степени к высвобождению миоглобина.

Е.А. Маслаков (1964) наблюдал миоглобинурийный нефроз у человека, который в течение 6 сут не имел возможности снять сапоги и все время находился на ногах. Этот случай подчеркивает значение не столько силы позиционного давления, сколько его продолжи­ тельности.

К группе «позиционного давления» можно отнести

Доставлен в больницу в крайне тяжелом состоянии, АД 50/0 мм рт. ст., пульс 140 в 1 мин, число дыханий 26 в минуту. По заднеподмышечной линии между V и IX ребрами справа обнаружена рана длиной 2 см, из которой при поворачивании туловища выделяется в большом количестве кровь. Во время операции установлено прони­ кающее комбинированное ранение грудной клетки и живота с по­ вреждением диафрагмы и печени. Раны ушиты. В последующие дни состояние тяжелое, АД 40/0—60/40 мм рт. ст., сильная жажда и су­ хость во рту, не мочится. Произведено три переливания одногруппной А(Н) крови, всего 650 мл, и три плевральные пункции, во время которых выделилось 40—600 мл кровянистой жидкости и 300—1200 см3 воздуха. Моча выпускалась катетером в количестве 120—1200 мл,

ной и брюшной полостей с повреждением диафрагмы и печени:

иы грудной клетки и брюшной стенки по поводу проникающего

ножевого колото-резаного ранения. В мягких тканях задней поверх­ ности туловища, ягодиц, бедер и голени обнаружены большие очаги некроза скелетных мышц с межфасциальными кровоизлияниями, пре­ имущественно слева, соответственно положению больного на левом боку резкий отек жировой клетчатки поясничной области. Почки раз­ мером 12X5X3 см, весом 450 г, из капсул выделяются легко, поверх­ ность под капсулой гладкая, на разрезе ткань их с серо-желтого цвета корой и серо-красного цвета мозговым слоем, с радиальной бурой исчерченностью пирамид. При гистологическом исследовании обнаружен некроз эпителия извитых канальцев со скоплением пиг­ мента в клетках эпителия и пигментными шлаками в просветах, в ос­ новном прямых и выводных канальцев, а также отек межуточной ткани.

З а к л ю ч е н и е : смерть наступила от острой почечной недоста­ точности, развившейся на почве острого пигментного нефроза.

Глубокое расположение некрозов в мышцах ягодиц, смещение их влево по отношению к средней линии тела и соответствие их положению больного на операцион­ ном столе на левом боку, развитие клиники острой по­ чечной недостаточности вслед за операцией дали осно­ вание считать, что некрозы мышц ягодиц возникли во время операции от сдавления их на операционном сто­ ле. Учитывая патогенетические факторы острого пиг­ ментного нефроза, было отмечено, что способствующим для почечной патологии моментом явилась большая кровопотеря в результате ранения, приведшая к тяже­ лому коллаптоидному состоянию.

Механическая травма

Острый пигментный нефроз развивается при травме, когда наблюдается массивное повреждение скелетных мышц (источник м-иоглобинурии), изредка с образованием межфасциальных, межмышечных гема­

Поражение почек при травме — «нефрит с альбуми­ нурией и гематурией» — описывалось еще в конце XIX —начале XX века (Bossar, 1882; Silberstern, 1909). Позднее было установлено, что при травмах мягких тканей в почках возникают дистрофия и некроз эпите­ лия извитых канальцев и наблюдается выделение через систему нефрона гемо- и миоглобина (Hackardt, 1917; Lewin, 1919;Minami, 1923).

Quenu (1923) впервые описал картину шока при

дов как реакции на болевой синдром. Авторы отметили ускорение прохождения крови в почках после наложе­

сосудов красителями было отмечено развитие шунтиро­ ванного юкстамедуллярного кровотока. В эксперименте с раздавливанием мышц конечности у собаки после прекращения сдавления М. И. Кузин наблюдал про­ грессирующее развитие олигоанурии вплоть до полной анурии в первые 3—5 ч, а при морфологическом иссле­

3 ч 18,6 мг%, а экскреция миоглобина с мочой к этому времени составляет 53 мг. Одновременно авторы отме­ чают накопление в плазме гемоглобина и его выделе­ ние с мочой.

Как установили Vasko и Scott (1966), острый пиг­ ментный нефроз может развиться не только при по­ вреждениях скелетных мышц, но и при внутриорганных травматических гематомах, в частности при массивных гематомах в печени.

Если Trueta с соавторами отводят пигментным рас­ стройствам в патогенезе нефроза второе место после внутрипочечных сосудистых расстройств, то Bywaters и Dible (1942), Mallory (1947) склонны вообще отрицать

рии не дискредитирует значение пигмента, а лишь ука­ зывает на степень повреждения скелетной мускулату­ ры. При повреждении мышц, осложненном почечной недостаточностью, отмечается нарушение водно-элек­ тролитного обмена: большая плазмопотеря (Duncan, Blalock, 1942), гиперкалиемия (Ю. М. Максимов, 1964). Существенным моментом в патогенезе травматического острого пигментного нефроза является состояние токсе-

мии, связанное с высвобождением токсических продук­ тов'распада мышечной ткани (Brunner, 1949; М. И. Ку­ зин, 1959).

Возникновение острого пигментного нефроза при механической травме влечет за собой развитие острой почечной недостаточности, которая является одной из ведущих причин смерти пострадавших, ибо летальность

ревич, 1962; О. А. Захарова, М. М. Рубинчик, 1965; Hedinger, 1948; Krauspe, 1949; Vereerstraeten е. а.г 1964, и др.).

Приводим наблюдение.

К., 6 лет, 2/IV 1965 г. в 11 ч был сбит автобусом. Поступил в боль­ ницу имени Дзержинского в тяжелом состоянии. Сознание спутанное, временами на вопросы не отвечает. В пояснично-крестцовой области обширная напряженная гематома. АД 60/40 мм рт. ст. Через 12 ч. появились сильные боли в животе. При лапаротомии обнаружена обширная забрюшинная гематома, занимающая всю заднюю стенку брюшной полости и малый таз с отслойкой и частичным надрывом брюшины. В брюшной полости около 700 мл жидкой крови. На сиг­ мовидной кишке на участке 1,5X0,8 см надрыв серозного слоя с кро­ воизлиянием. Обширное кровоизлияние в околопузырной клетчатке,, перелом левой лонной кости с отслойкой надкостницы, разрыв уретры. Наложен надлобковый свищ. В послеоперационном периоде АД 110/55 мм рт. ст. Моча отходит через дренаж — за ночь около 100 мл красноватого цвета. По катетеру выделилось 150 мл мочи кровяни­ стого цвета. 27/IV развилась анурия, гиперкалиемия — 39,8 мг%- АД 75/20 мм рт. ст., острая брадикардия (36 в 1 мин), мерцание желу­ дочков. В 13 ч 30 мин при явлениях острой сердечной недостаточности наступила смерть.

слева с разрывом уретры, размозжением обоих подвздошно-крестцо- вых сочленений, размозжение мягких тканей поясничной и левой ягодичной областей с обширной отслойкой кожи. Почки размером ЮХ4ХЗ см, весом 180 г. Правая почка из капсулы выделяется легко,, поверхность под капсулой гладкая, на разрезе ткань почек с бледной: корой и серо-красного цвета мозговым слоем, отчетливо выражена бурая исчерченность пирамид. Сосудистое русло: в корковом слое обширные фокусы ишемии — междольковые артерии, клубочки, при­ носящие артериолы, не выполнены (рис. 19, а, б ) , на отдельных уча­ стках междольковые артерии резко сужены и лишены клубочков, в юкстамедуллярной зоне хорошо налиты дуговые артерии с единич­ ными, очень короткими, обрывающимися в этой зоне пучками истин­ ных прямых артерий. Звездчатые вены хорошо выполнены, междоль-

Рис. 19. Перелом костей таза, размозжение мягких тканей поясничной и левой ягодич­

ной областей.

а — ишемия наружной зоны коры;

в канальцах. Окраска гематокси­ лин-эозином, 400 X.