6 курс / Судебная медицина / Воздушная_эмболия_в_судебно_медицинской_и_прозекторской_практике

ных элементов.

Г. Адебар (1952; 1954) в случаях смерти людей от воздушной эмболии наблюдал полнокро- вие сосудов с кровоизлияниями в вещество мозга, разрыхление последнего и начинающийся нек- роз сосудистых стенок и глиальных клеток. Г. Грейнер (Greiner, 1954) приводит случай смерти от воздушной эмболии в результате криминального аборта. При гистологическом исследовании моз- га были выявлены изменения в виде околососудистых отека и кровоизлияний. В некоторых частях мозговой коры в веществе мозга образовались вакуоли и наполненные свободной жидкостью про- странства вокруг нервных клеток.

Гистологическое исследование головного мозга было нами выполнено в И экспериментах по артериальной воздушной эмболии, из которых в 8 случаях смерть животных наступала в первые минуты после введения воздуха, а в 3-х она имела затяжной характер и наступила через 20 и более часов после его введения. Кроме того, были изучены гистологические препараты мозга в 7 случаях смерти людей от различных причин, когда после фиксации головного мозга по методу В. Шуберта в нем были выявлены небольшие полости, свойственные артериальной воздушной эмболии.

Гистологические препараты приготовлялись из вырезанных из мозга кусочков, фиксирован- ных в формалине, и после проведения через спирты восходящей крепости и залитых в целлоидин. Срезы окрашивались гематоксилин-эозином. В 3-х экспериментах по артериальной воздушной эмболии производилась дополнительная окраска препаратов по Ван-Гизону.

При этом у погибших в ранние сроки животных можно было наблюдать следующую гисто- логическую картину. В мягкой мозговой оболочке артериальные сосуде умеренно кровенаполне- ны, выраженное кровенаполнение — в крупных венозных сосудах. Стенки указанных сосудов без особенностей. Кое-где в мягкой мозговой оболочке небольшие, кровоизлияния. Мелкие и крупные сосуды мозга содержат преимущественно плазму крови. Отдельные крупные артериальные сосуды пустые и в спавшемся состоянии. Венозные сосуды всех калибров резко гиперемированы. Выра- женный стаз в капиллярах мозга. Вокруг единичных артериальных сосудов — кровоизлияния. Преимущественно вокруг крупных сосудов, как артериальных так и венозных, — умеренный или выраженный отек. В ганглиозных нервных клетках разной выраженности отек ядер или тела кле- ток.

Вслучаях поздней смерти животных можно было наблюдать, что отдельные участки мозга резко отечны, приобрели губчатый вид. В веществе мозга небольшие очаговые кровоизлияния, местами значительный периваскулярный отек. Вокруг отдельных венозных сосудов вещества моз- га умеренное скопление глиальных клеток. В отдельных участках глиальные клетки значительно размножились. Отдельные ганглиозные клетки резко набухшие. В веществе мозга заметны очаго- вые скопления лейкоцитов.

Результаты микроскопического исследования в настоящей серии экспериментов показали, что изменения головного мозга представляют собой диффузные и очаговые расстройства кровооб- ращения с их последствиями в виде гибели отдельных нервных клеток и реакции со стороны, глии. Характер этих изменений и их локализация не имеют никаких специфических особенностей,

которые могли бы свидетельствовать об их происхождении и служить признаком артериальной воздушной эмболии.

В3-х случаях в сосудах мозга содержались небольшие вакуоли, аналогичные тем, которые наблюдаются в сосудах легких и дают основание говорить о «пенистой крови». Наличие этого в сосудах головного мозга расценивается некоторыми авторами как специфический для артериаль- ной воздушной эмболии признак. Он был проверен наблюдениями на практическом материале. Гистологически изучены препараты головного мозга 60 трупов людей, умерших от различных причин насильственной и ненасильственной смерти (скоропостижная смерть от заболеваний сер- дечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, воспаления легких, отравления, меха- ническая асфиксия, электротравмы). При этом в 6 случаях из 60 в сосудах мозга отмечалось нали- чие вакуолей, количество которых в некоторых случаях было значительным (рис. 18).

Таким образом, наличие «пенистой крови» в сосудах головного мозга встречается не только при смерти от артериальной воздушной эмболии, но и при других причинах смерти, и признак этот не является специфическим для воздушной эмболии большого круга кровообращения.

Интересно отметить, что «пенистые структуры» наблюдались нами не только в сосудах лег- ких и головного мозга, но и других органов. Так, большое количество вакуолей отмечалось в со- судах ткани мошонки, при смерти от шока в результате травмы органов (рис. 19).

51

Наличие воздуха в венечных артериях сердца

Имеющиеся в литературе сообщения свидетельствуют о том, что закупорке венечных арте- рий сердца воздухом при воздушной эмболии, как причине смерти, должно придаваться известное значение, в первую очередь, при воздушной эмболии большого круга кровообращения.

Особенное внимание обращал на последнюю возможность В. Гундерман (Gundermann, 1921). Он вводил собакам воздух в левую легочную вену, после чего наблюдал умеренное усиление со- кращений левого желудочка, которые через короткое время становились еще более слабыми и не- регулярными, а затем останавливались в диастоле сначала левый, и потом правый желудочки. Ды- хание прослушивалось после угасания деятельности сердца, что дало основание В. Гундерману сделать вывод о том, что первичным в наступлении смерти является в таких случаях расстройство сердечной деятельности.

Г.Дж. Ракстинэт и Е.Р. Лекун (1928), вызывая у морских свинок воздушную эмболию путем введения воздуха в трахею под давлением, всегда находили воздух в венечных артериях сердца, который являлся, по их мнению, причиной смерти. Подтверждением этого они считали внезап- ность смерти и обнаружение воздуха в венечных артериях, а в некоторых случаях и в венечных венах сердца, и наличие у части животных очаговых изменений в миокарде. Воздушной эмболии венечных артерий посвятил свои экспериментальные исследования Г. Ракстинэт (1931), который доказал, что она может являться причиной смерти.

М. Лукас (1936) подчеркивает, что смерть при воздушной эмболии большого круга кровооб- ращения может наступить от двух причин: или от нарушения функции жизненно важных мозго- вых центров, обусловленной закупоркой соответствующих капилляров, или от эмболизации ве- нечных сосудов сердца. Клинически распознать, какая из двух причин смерти имеет место, по его мнению, в большинстве случаев невозможно. При эмболии мозговых сосудов могут отмечаться судороги, а при эмболии венечных артерий сердца — симптомокомплекс грудной жабы. Однако последний может и отсутствовать ввиду быстрой потери сознания, что затрудняет диагностику.

М. Лукас указывает, что наличие пузырьков воздуха в венечных сосудах не является доказа- тельством воздушной эмболии их, так как это могут быть и гнилостные газы. Доказательством прижизненной эмболии, по мнению автора, являются изменения в сердечной мышце, возникаю- щие в результате сосудистых расстройств. Однако анатомические изменения становятся выражен- ными только тогда, когда больной переживает воздушную эмболию венечных артерий. М. Лукас описывает случай смерти женщины от воздушной эмболии на 4-й день после наложения искусст- венного пневмоторакса. При этом были обнаружены, наряду с изменениями в мозгу, некрозы с кровоизлияниями в сердечной мышце. Вопрос о том, почему в одних случаях развивается воздуш- ная эмболия мозга, а в других — венечных артерий, решают, по мнению автора, механические факторы, такие, например, как положение тела. При правом боковом положении наступает эмбо- лия левой венечной артерии сердца, а при положении на спине — эмболия правой венечной арте- рии сердца. Сидячее положение или приподнятое положение головы способствуют наступлению эмболии мозговых сосудов.

Частота хорошо известных в наше время острых расстройств коронарного кровообращения и соответствующих изменений миокарда, развивающихся при самых различных обстоятельствах,

исключает возможность отнесения их к признакам воздушной эмболии венечных артерий сердца без одновременного и достоверного обнаружения воздуха в просвете сосудов. Следовательно, прямое выявление пузырьков или скопления воздуха в коронарных сосудах остается основной за- дачей при решении вопроса о наличии воздушной эмболии сосудов сердца.

Указывая на возможность развития воздушной эмболии венечных артерий, М.И. Касьянов (1956) рекомендует учитывать это обстоятельство начала вскрытия. Диагностика воздушной эм- болии венечных артерий, по его мнению, должна основываться на обнаружении в них воздушных эмболов путем тщательного осмотра еще до вскрытия сердца всей его поверхности. Возможность гистологического обнаружения воздушных эмболов здесь исключается.

Тщательный осмотр венечных сосудов сердца до его вскрытия с одновременным исследова- нием полостей сердца на наличие воздуха становится выполнимым благодаря применению реко- мендуемой нами методики исследования изолированного сердца. Для осмотра венечных сосудов на всем их протяжении необходимо широко вскрыть околосердечную сорочку, что при общепри- нятой пробе на воздушную эмболию, когда в околосердечную сорочку наливается вода, исключа- ется. При использовании же методики исследования изолированного сердца нет необходимости

52

ограничивать разрезы околосердечной сорочки, и делается доступной для осмотра вся поверх- ность сердца до вскрытия его полостей, как до извлечения органокомплекса из трупа, так и после этого.

Г Л А В А I V

ВОЗДУШНАЯ ЭМБОЛИЯ И ГНИЕНИЕ

Гниение является фактором, препятствующим распознаванию на трупе ряда признаков и особенностей, представляющихся исключительно важным в судебно-медицинской и па- тологоанатомической диагностике. Оно приобретает особо важное значение при диагностике воз- душной эмболии. В процессе гниения в органах и тканях, в том числе и в полостях сердца и сосу- дов, образуются гнилостные газы. Диагностика же воздушной эмболии в решающей мере основа- на на выявлении в сердечно-сосудистой системе воздуха, т.е. газа. Поэтому, когда приходится вы- яснять причину возникновения воздушной эмболии на трупе с признаками гниения, неизбежно (возникает вопрос, имеем ли мы здесь дело с посмертно развившимся гнилостными газами или с прижизненным поступлением газов в сердечно-сосудистую систему, обусловившим воздушную или газовую эмболию. Указания некоторых авторов о возможности дифференциальной диагно- стики, основанные на химическом отличии одних газов от других, не находят сколько-нибудь ши- рокого признания, и предлагаемые для этого методы не получают распространения в практике ра- боты. Да и исследования в этой области весьма немногочисленны.

Ф. Дуренфурт (Dyrenfurth, 1924; 1926) опубликовал ряд работ, в которых сообщает о воз-

53

можности применения специальных методов диагностики венозной воздушной эмболии, которые, по его мнению, позволяют отличать газы, проникшие в сосудистое русло в результате венозной воздушной эмболии от гнилостных газов. Он предложил (1924) производить для распознавания венозной воздушной эмболии количественное определение газа в полостях сердца трупа при по- мощи сконструированного им аппарата. Используя этот аппарат на секционном материале, он ус- тановил, во-первых, что гнилостные, газы скопляются в сердце очень быстро. В одном случае уже через 5 час. после смерти в правой половине сердца было обнаружено 0,4 куб. см. гнилостного га- за, при отсутствии его в левой половине. Во втором случае, когда вскрытие было произведено че- рез 10 час. после наступления смерти, в правом сердце оказалось около 1,4 куб. см. гнилостного газа, в левом — один пузырь средней величины менее чем в 1,4 куб. см. Самое большое количест- во газа было выявлено в полостях сердца, когда, по всей видимости, имела место воздушная эмбо- лия. Вскрытие было произведено на 5-й день после смерти. В правом сердце было 7,2 куб. см. газа, а в левом 1 куб. см. В одном случае, когда имелись благоприятные для развития гниения условия (труп хранился рядом с котельной центрального отопления), через 2 дня и 10 час. после смерти, было обнаружено в правом сердце 1,6 куб. см. газа, а в левом 1,2. Образование газа здесь шло ис- ключительно за счет гниения.

Эти наблюдения дали возможность Ф. Дуренфурту придти к выводу, что, при наличии гни- лостных изменений трупа вопрос о венозной воздушной эмболии должен решаться с учетом отно- сительного содержания газа в левом сердце. Если, овальное отверстие заращено, а в левом сердце имеется газ, необходима особенная осторожность в постановке диагноза венозной воздушной эм- болии, потому что при гниении трупа газы накапливаются как в правом, так и в левом сердце. При венозной воздушной эмболии, количество газа в правом сердце будет, по мнению автора, значи- тельно превалировать над количеством его в левом сердце. Наряду с этим, автор рекомендует учи- тывать обстоятельства дела.

Вдальнейшем Ф. Дуренфурт (1926) предложил химический способ доказательства венозной воздушной эмболии на трупе, который сводится к определению присутствия кислорода в содер- жимом полостей сердца. Для исследования применялся спиртовый раствор пирогаллола, который

скислородом воздуха меняет свой цвет. В специально сконструированном аппарате полученное путем всасывания содержимое полостей сердца смешивались с раствором пирогаллола. Если в по- лостях сердца содержался воздух, раствор пирогаллола приобретал темно-коричневую окраску. Если же в сердце находятся гнилостные газы, то раствор пирогаллола цвета почти не меняет. Ис- следования производились в эксперименте на животных и на трупах людей. Этот способ, по ут- верждению автора, дает возможность выявлять даже небольшие количества воздуха. Однако ме- тод Ф. Дуренфурта не нашел сколько-нибудь широкого практического применения .

По мнению С.М. Сидорова (1942), предложенная Ф. Дуренфуртом проба с пирогаллолом не получила распространения в силу трудности выполнения и сложности необходимой для этого ап- паратуры. С.М. Сидоров в экспериментах на животных применил метод Ф. Дуренфурта с пирогал- лолом, но сконструировал для этого более простой аппарат, а также упростил методику исследо- вания. Аппарат представляет собой (рис. 20) V-образную стеклянную трубку (1) с двумя кранами (2 и 3) и носиками (4 и 5). На один из носиков (4) надевается резиновая трубка (6) с иглой от шприца (7), а на другой (5)—грушеобразная спринцовка (8). Техника исследования заключается в том, что стеклянная трубка заполняется раствором пирогаллола, а сдавлением спринцовки созда- ется отрицательное давление в резиновой трубке. После вскрытия грудной клетки и околосердеч- ной сорочки иглой прокалывается сердце и отпускается шар спринцовки. В силу имеющегося от- рицательного давления газ поступает в резиновую трубку и левое колено стеклянной трубки. Если это воздух, то пирогаллол приобретает бурый цвет, гнилостные газы цвет раствора не меняют.

Врезультате наблюдений над 27-ю трупами людей и 12-ю подопытными животными, по- гибшими от воздушной эмболии, С. М. Сидоров пришел к заключению, что изменение цвета пи- рогаллола наступает только в случаях, когда в сердце содержится воздух, т.е. когда причиной смерти являлась воздушная эмболия. Трупные же газы цвета раствора не меняют. С.М. Сидоров установил также в опытах на животных минимальное количество воздуха, выявляемого пирогал- лолом и время, до которого эта проба может быть использована. По его данным, обнаружение воз- духа с помощью раствора пирогаллола возможно до истечения 58 час. после смерти, причем мо- жет быть обнаружено минимальное количество воздуха (0,2 куб. см.).

Л. Янкович (Jankovich, 1926) провел наблюдения на трупах людей за временем развития гни-

54

лостных газов в полостях сердца в зависимости от давности смерти. Всего им было исследовано без выбора 110 трупов, которые не имели макроскопических повреждений. Для предотвращения попадания воздуха в повреждаемые при вскрытии сосуды, грудина выделялась со второго ребра, перикард вскрывался и заполнялся водой. Затем производился прокол стенок сердца и прослежи- валось появление или отсутствие воздушных пузырей. Результаты наблюдений приведены авто- ром в табл. 1.

Из табл. 1 видно, что на второй день после смерти нет еще видимого образования гнилост- ных газовых пузырей. Они появляются только на третий день после смерти. Большая часть газа выявляется в правой половине сердца. Образование гнилостных газов наблюдалось летом в боль- шем числе случаев (48%), чем зимой (33%). Автор пришел к выводу, что при работе в условиях г. Будапешта, где производились наблюдения, диагноз воздушной эмболии может быть доказатель- ным только в том случае, если вскрытие трупа производится в течение первых двух суток с мо- мента смерти.

И.В. Давыдовский (1952) в соответствии с общепринятым мнением указывает, что при по- дозрении на воздушную эмболию вскрытие трупа должно проводиться не позднее 24 час. после смерти.

Г. Адебар (1953) для отличия венозной воздушной эмболии от гниения предлагает гистоло- гическое исследование крови из полости сердца. Он фиксировал в спирте кровь из сердца трупов экспериментальных животных, погибших от венозной воздушной эмболии, и кровь при загнива- нии трупов. По его данным, при воздушной эмболии отмечаются реактивные изменения в виде скопления клеточных элементов, что свидетельствует о прижизненности процесса.

М.В. Лисакович (1957) производил рентгенографию трупов животных, погибших от веноз- ной воздушной эмболии и от эфирного наркоза. При смерти от воздушной эмболии развитие гни- лостных процессов не меняет картины распределения воздуха в течение всего срока наблюдения. При смерти же животных от эфирного наркоза, в результате гниения происходит скопление газа в правой половине сердца и сосудах, а в левой половине сердца гнилостные газы не появляются.

Что касается диагностики на трупе артериальной воздушной эмболии и зависимости ее от процессов гниения, то этот вопрос почти не находит отражения в литературе. Только В. Шуберт (1954), отмечает, что мозг загнивает позже органов грудной и брюшной полостей и что это может иметь известное значение при диагностике артериальной воздушной эмболии на трупе. Помещая в раствор формалина при пониженном давлении головной мозг, изъятый из трупов собак с призна- ками гниения, убитых электротоком. В. Шуберт отмечает, что головной мозг оставался компакт- ным. В нем не возникали полости, которые, по его данным, являются специфическим признаком воздушной эмболии большого круга кровообращения.

Материал приведенных сообщений показывает, что в полостях сердца трупов могут скапли- ваться гнилостные газы. Для диагностики в этих условиях воздушной эмболии предложено не- сколько способов, которые требуют дальнейшей проверки. Проба с пирогаллолом Ф. Диренфурта хотя и положительно оценивается С.М. Сидоровым (1942), упростившим технику ее выполнения, не получила практического распространения. Что касается предложения Ф. Дуренфурта (1924) о возможности дифференцирования венозной воздушной эмболии и гниения путем определения ко- личества газов в полостях сердца, то этот метод неубедителен, так как здесь отсутствуют какие- либо определенные критерии. Количество воздуха, поступающее при воздушной эмболии в полос- ти сердца, может зависеть от калибра поврежденных сосудов, от удаленности места повреждения от сердца, от ряда моментов, способствующих зиянию сосуда и степени дыхательного присасыва- ния воздуха, от состояния сердца и легких и ряда других причин. Точно так же многочисленными условиями определяется и количество гнилостных газов, скапливающихся в полостях сердца и со- судов. Все это исключает возможность построения каких-либо обоснованных суждений по. коли- честву газов, обнаруживаемых в полостях сердца трупов.

55

Предложенный Г. Адебаром (1953) для отличия венозной воздушной эмболии от гниения гистологический метод исследования крови из полостей сердца представляет известный интерес, но требует проверки на секционном материале, так как данные автора базируются только на экс- периментальных исследованиях. В доступной нам литературе отсутствуют указания о применении кем-либо предложенной Г. Адебаром методики исследования.

М.В. Лисакович (1957) в загнивающих трупах животных не выявлял различий ренгеногра- фической картины сердца при венозной воздушной эмболии и гниении трупа. Однако эти экспе- риментальные наблюдения не проверялись на трупах людей.

Таким образом, вопрос о возможности диагностики воздушной эмболии при развитии про- цессов гниения на трупе не представляется окончательно решенным. Ясно лишь то, что при разви- тии на трупе процессов гниения, признаки воздушной эмболии претерпевают существенные изме- нения. Необходимость ранних вскрытий трупов при воздушной эмболии признается всеми авто- рами. Что же касается конкретных сроков их проведения, то И.В. Давыдовский (1952) указывает на первые сутки после смерти, а Л. Янкович (1926), исследования которого проворились в услови- ях г. Будапешта, определяет это время в двое суток.

При работе в условиях жаркого климата Средней Азии, когда гнилостные процессы разви- ваются в трупе особенно быстро, вопрос о возможностях отличия воздушной эмболии от гниения приобретает особенный интерес. Исходя из этого, нами были проведены наблюдения, в которых ставилась задача проследить за изменениями, возникающими в трупах при гниении, а также за из- менениями в выраженности признаков, характерных для воздушной эмболии, при развитии в тру- пе гнилостных процессов. Эти наблюдения были проведены в экспериментах на животных и на трупах людей.

В качестве экспериментальных животных использовались собаки. При этом проведены три серии наблюдений. В первой серии опытов (контрольной) смерть животных вызывалась не воз- душной эмболией, а вдыханием эфира или хлороформа. Во второй животным вводился воздух в яремную или бедренную вену, что обусловило смерть от венозной воздушной эмболии. В третьей серии опытов воздух вводился в общую сонную артерию, и смерть наступала от воздушной эмбо- лии головного мозга. Затем производилась ренгенография невскрытых трупов животных, а после вскрытия рентгенография изолированного сердца. Первичная рентгенография собак делалась не позже чем через 1—2,5 часа после смерти. Затем трупы оставались на улице или в помещении при температуре в среднем от 14—16 до 25—30° и находились в таких условиях от 4-х до 21-го дня. Периодически, по мере нарастания гнилостных изменений трупов, повторялась их рентгеногра- фия. При этом на рентгенограммах отмечались изменения, возникающие при повторных рентгено- графиях в области сердца.

На рентгенограммах грудной клетки, погибших от эфира и хлороформа собак первой кон- трольной серии опытов, эти изменения выражались в первую очередь в том, что в полостях сердца появлялись просветления, что свидетельствовало о скоплении в них гнилостных газов (рис. 21, 22, 23, 24). По мере развития процессов гниения эти просветления увеличивались в объеме.

Когда признаки гниения становились хорошо выраженными, производилось вскрытие тру- пов животных. При вскрытии соблюдались правила, рекомендованные для исследования трупов при подозрении на воздушную эмболию. При осмотре органов грудной и брюшной полостей на месте во всех случаях отмечалось вздутие желудка, кишок и дряблость внутренних органов. Наря- ду с этим, бросалось в глаза увеличение правой половины сердца. Особенно значительным было увеличение правого предсердия.

После осмотра внутренних органов на месте накладывались лигатуры на входящие и отхо- дящие от сердца сосуды. Затем, до извлечения внутренних органов, производились разрезы пече- ни, почек и селезенки с тем, чтобы проследить за характером стекающей с поверхности разреза крови. Пенистой крови такого вида, как это наблюдалось при экспериментальной венозной воз- душной эмболии, содержащей большое количество пузырьков газа, здесь не отмечалось. Количество' крови, стекающей с поверхности разреза печени, почек и селезенки, обычно было не- большим. В крови обнаруживались единичные пузырьки газа, средней величины, которые выде- лялись в большом количестве с поверхности разреза печени и в меньшем — с поверхности почек и селезенки. Пузырьки газа не были так равномерно и диффузно смешаны с кровью, как это отмеча- лось в экспериментах по венозной воздушной эмболии. Внутренние органы после извлечения по- мещались в сосуд с водой и между двумя наложенными на нижнюю полую вену лигатурами (одна

56

лигатура возле сердца, другая возле печени) производилось вскрытие вены под водой. При этом во всех случаях отмечалось выделение пенистой, содержащей пузырьки газа крови.

Затем сердце с легкими отделялись от органов брюшной полости, и производилась рентгено- графия изолированного сердца. При этом на рентгенограммах изолированного сердца, просветле- ния в полостях сердца, устанавливаемые при-рентгенографии невскрытого трупа, представлялись особенно отчетливо выраженными. Рентгенограммы изолированного сердца позволили получить ясное представление о распределении гнилостных газов в полостях сердца. На них можно было видеть, что просветления, соответствующие местоположению гнилостных газов, имеются в полос- тях сердца с обеих сторон.

Необходимо отметить, что полученные при смерти от эфира и хлороформа рентгенографиче- ские картины распределения гнилостных газов в полостях сердца не отличаются чем-либо от рент- генографических картин сердец животных, погибших от венозной воздушной эмболии, загнивших после изъятия из трупа. Рентгенографическая же картина изолированного сердца не загнившей собаки, погибшей от венозной воздушной эмболии, отличается тем, что при венозной воздушной эмболии воздух устанавливается только в одной, правой половине сердца.

После рентгенографии изолированное сердце собак, погибших от эфира или хлороформа, вместе с легкими помещалось в сосуд с водой. При этом оно во всех случаях всплывало на по- верхность. При вскрытии его под водой во всех экспериментах из правой половины сердца выде- лялось большое количество пузырей газа, преимущественно крупных и средних по величине. В левой половине сердца также устанавливалось наличие гнилостных газов, но количество выходя- щих на поверхность воды пузырей было значительно меньшим, чем в правой половине сердца. По размерам они были преимущественно средней и малой величины.

После вскрытия полостей сердца обращалось внимание на наличие и характер имеющихся в них кровяных сгустков. В 8 экспериментах из 11 в полости правого сердца были обнаружены рых- лые темно-красные кровяные сгустки. Они не содержали заметных пузырьков газа и при погруже- нии в сосуд с водой тонули.

Во всех случаях осматривался также эндокард на наличие субэндокардиальных кровоизлия- ний. Они не были установлены ни в одном эксперименте.

Исследование головного мозга проводилось путем осмотра его на месте после вскрытия по- лости черепа, а также после извлечения его из полости черепа. После снятия твердой мозговой

оболочки при макроскопическом осмотре головного мозга пузырьки воздуха обнаруживались в большей части случаев в сосудах мягкой мозговой оболочки, которые находились в состоянии значительного кровенаполнения. Вещество мозга представлялось дряблым, но в значительно меньшей степени, чем органы грудной и брюшной полости. После извлечения головного мозга вскрывались желудочки и исследовались сосудистые сплетения. При этом только в 3-х экспери- ментах из 11 в них были выявлены единичные пузырьки газа.

В 5 экспериментах первой серии головной мозг исследовался по методу В. Шуберта. При этом в веществе мозга выявлялись небольшие полости, которые несколько отличались от таковых при артериальной воздушной эмболии. Различие заключалось в том, что при смерти от эфира или хлороформа полости не имели такой правильной округлой или овальной формы, как при артери- альной воздушной эмболии. Края разреза их и стенки обычно не были гладкими, а в прилежащем к ним веществе мозга имелись небольшие трещины.

Во второй серии опытов животные были забиты введением воздуха в бедренную или ярем- ную вену. Условия последующего хранения трупов животных и методика их исследования были такие же, как в экспериментах контрольной серии. Невскрытые трупы животных вскоре после смерти также подвергались рентгенографии, которая по мере нарастания процесса гниения, повто- рялась. При этом можно было отметить, что рентгенографические картины грудной клетки невс- крытых трупов вскоре после смерти животных (пока не развились явления гниения) соответство- вали картинам, обычно наблюдаемым при венозной воздушной эмболии. На рентгенограммах вы- являлись просветления соответственно правой половине сердца, что свидетельствовало о наличии в ней воздуха. По мере нарастания гнилостных изменений трупов эти просветления в полостях сердца увеличивались в размерах.

С появлением хорошо выраженных признаков гниения производилось вскрытие трупов. При осмотре органов грудной и брюшной полостей отмечалось, как и в первой серии опытов, вздутие желудка и кишок и значительное увеличение правой половины сердца, особенно правого предсер-

57

дия. С поверхности разрезов печени, почек и селезенки стекали вместе с кровью в незначительном количестве пузырьки газа средней величины. Выделения мелкопенистой крови, как это наблюда- лось в экспериментах по венозной воздушной эмболии при отсутствии гниения, здесь не отмеча- лось. Кровь и пузырьки газа были сходны с таковыми у погибших от наркоза собак, когда процес- сы гниения представлялись хорошо выраженными. Так же, как и при смерти животных от эфира или хлороформа, при вскрытии нижней полой вены под водой отмечалось выделение содержащей пузырьки газа крови.

После извлечения органокомплекса грудной и брюшной полостей, производилась рентгено- графия изолированного сердца. При этом на рентгенограммах более отчетливо выявлялись отме- ченные при рентгенографии невскрытых трупов просветления в полостях сердца. Они соответст- вовали в основном правой половине сердца, и в значительно меньшей степени были выражены в левой половине его. Можно было видеть, что рентгенографическая картина загнившего сердца при смерти от воздушной эмболии не отличается от картины загнившего сердца животных, погибших от наркоза, а также от картины изолированного сердца, извлеченного из трупа животного, погиб- шего от венозной воздушной эмболии и загнившего вне трупа. Это свидетельствует о том, что рентгенографическая картина изолированного сердца при экспериментальной венозности воздуш- ной эмболии в процессе гниения в основном сохраняет свои особенности.

При погружении изолированного сердца в сосуд с водой, оно во всех опытах второй серии всплывало на поверхность. При вскрытии его под водой, из правой половины выделялось большое количество пузырей, в основном, крупной и средней величины; из левой половины сердца также выделялись во всех экспериментах пузыри газа, но количество их было значительно меньшим. Во всех экспериментах были обнаружены в полости правого сердца рыхлые темно-красные кровяные сгустки. Они, как правило, содержали небольшие пузырьки газа, но при погружении в воду опус- кались на дно сосуда. При осмотре эндокарда кровоизлияний под ним ни в одном из эксперимен- тов этой серии не было обнаружено.

Всосудах мягкой мозговой оболочки, как правило, отмечались пузырьки газа. При исследо- вании сосудистых сплетений пузырьки газа в них ни разу не были обнаружены. При исследовании по методу В. Шуберта, головного мозга, в веществе его выявлялись полости, сходные с таковыми

впервой серии опытов.

Втретьей серии опытов животные забивались введением воздуха в одну из общих сонных артерий. Так же, как и в предыдущих опытах, вскоре после смерти животных, а также в процессе загнивания их трупов производилась рентгенография невскрытой грудной клетки. Эти наблюде- ния еще раз показали, что по мере гниения трупов, в полостях сердца скапливаются гнилостные газы. Особенно наглядным представляется распределение их в полостях сердца при рентгеногра- фии изолированного сердца. При вскрытии устанавливалось почти то же, что и при смерти живот- ных от наркоза и венозной воздушной эмболии: такая же дряблость внутренних органов, вздутие кишок и желудка, стекание с кровью небольшого количества пузырьков газа с поверхности разре- за печени, почек и селезенки и выделение пенистой крови при вскрытии нижней полой вены под водой. Также была значительно увеличена правая половина сердца. В 2-х случаях в полостях его содержались кровяные сгустки, которые не содержали пузырьков газа и тонули в воде. Кровоиз- лияний под эндокардом не отмечалось ни в одном из этих экспериментов.

При исследовании головного мозга можно было отметить, что гнилостные изменения его были лучше выражены, чем в предыдущих двух сериях опытов, когда смерть животных не опре- делялась внедрением воздуха в сосуды мозга. Сосуды мягкой мозговой оболочки были незначи- тельно кровенаполнены и во всех случаях содержали пузырьки газа. Вещество мозга представля- лось дряблым. В сосудистых сплетениях его во всех экспериментах этой серии отмечалось нали- чие пузырьков воздуха, количество их было небольшим. При исследовании головного мозга по методу В. Шуберта в веществе мозга выявлялось большое количество полостей. Одни из них име- ли овальную или округлую форму, гладкие стенки и напоминали таковые при воздушной эмболии большого круга кровообращения без признаков гниения, другие же были аналогичны тем, которые наблюдались в предыдущих двух сериях опытов.

Таким образом, в наших экспериментах удалось установить, что по мере загнивания трупов,

втой или иной степени меняются выраженность и характер признаков воздушной эмболии. Осо- бенно важно, что у животных, погибших от воздушной эмболии, в результате развития гнилост- ных процессов на трупе появляются признаки, типичные для воздушной эмболии. В первую оче-

58

редь большое количество гнилостных газов образуются в правой половине сердца, а в дальнейшем начинают скапливаться и в левой половине. Эти наблюдения совпадают с указаниями Ф. Дурен- фурта (1924) об образовании гнилостных газов в обеих половинах сердца и о значительном прева- лировании количества их в правой половине по сравнению с левой. М.В. Лисакович (1957) в своих экспериментах на животных не отмечает скопления гнилостных газов в левой половине сердца.

В случаях венозной воздушной эмболии, когда сразу же после смерти выявляется в полости правого сердца воздух, возникающие в результате гниения изменения выражаются в увеличении первичного количества воздуха за счет присоединения гнилостных газов, а также в появлении по- следних в левой половине сердца. Отличить воздушные эмболы от гнилостных газов ни по рент- генографической картине сердца, ни по характеру выделяющихся при вскрытии его под водой пу- зырей, не представляется возможным.

Скопление в процессе гниения трупа Гнилостных газов в сердечно-сосудистой системе дела- ет также положительным результат вскрытия нижней полой вены под водой. Как в случаях воз- душной эмболии, так и при смерти животных от наркоза по мере развития гнилостных изменений трупа в нижней полой вене ее при вскрытии под водой обнаруживалась пенистая кровь.

Стекание мелкопенистой крови с поверхности разреза печени, почек и селезенки в загни- вающих трупах животных наблюдается во всех случаях и без воздушной эмболии. Этот феномен отличается от венозной воздушной эмболии значительно меньшим числом пузырьков газа в крови.

Довольно стойко сохраняются в процессе гниения трупа пузырьки воздуха в кровяных сгу- стках, содержащихся в полостях сердца, что типично для венозной воздушной эмболии. При за- гнивании же трупов животных, погибших не от венозной воздушной эмболии, а от других причин, могут появляться только единичные пузырьки газа, но сгустки не всплывают на поверхность воды.

Исследования сосудистых сплетений на наличие в них пузырьков воздуха, а также вещества головного мозга по методу В. Шуберта устанавливает признаки, типичные для артериальной воз- душной эмболии. По мере развития гнилостных процессов они могут появляться и в таких трупах, где артериальной воздушной эмболии не было. Это можно было наблюдать при смерти от наркоза, когда в сосудистых сплетениях отмечались пузырьки газа и небольшие полости выявлялись в ве- ществе головного мозга при исследовании его по методу В. Шуберта.

Помимо рентгенографических наблюдений в экспериментах на животных, такие же наблю- дения были проведены на трупах людей. Всего было исследовано 22 трупа люден, погибших от различных причин насильственной и ненасильственной смертью (травмы, ожоги тела, утопление, отравление, криминальный аборт, скоропостижная смерть). Воздушная эмболия не наблюдалась, но признаки гниения были во всех трупах.

Вскрытие трупов и рентгенография изолированного сердца производились в различные сро- ки после наступления смерти, что показано на табл. 2, где также отмечается наличие или отсутст- вие гнилостных газов в полостях сердца (табл. 2).

Т а б л и ц а 2

Методика исследования трупов людей была такой же, как при исследовании на воздушную эмболию. Из 22-х трупов только в трех случаях была произведена до вскрытия рентгенография грудной клетки. Рентгенография же изолированного сердца была произведена во всех 22-х наблю- дениях. Из всех этих наблюдений только в трех случаях, несмотря на наличие признаков гниения, не было обнаружено в полостях сердца гнилостных газов. В одном из них смерть наступила от проникающего в брюшную полость ранения дробью, вскрытие было произведено на второй день после смерти при наличии нерезко выраженных признаков гниения. В двух других смерть насту- пила скоропостижно от кровоизлияния под оболочки мозга и заболевания сердца; вскрытие произ-

водилось на третий и четвертый день после смерти при наличии более выраженных признаков гниения. В остальных 19 случаях при рентгенографии изолированного сердца выявлялись в полос- тях сердца газовые пузыри. На рентгенограммах изолированных сердец наблюдалась своеобразная картина распределения гнилостных газов. Просветления были видны соответственно полостям

59

сердца, а также выступала своеобразная сетчатая структура (рис. 25, 26), Интересно отметить, что подобная рентгенографическая картина сердца не наблюдалась ни в

экспериментах на животных, ни на трупах людей, как при воздушной эмболии, так и при других причинах смерти. Газовые пузыри во всех случаях содержались в полостях сердца с обеих сторон, на справа их, как правило, было значительно больше чем слева.

Вчисло 22-х наблюдений включены и вскрытия трупов людей, умерших скоропостижно или скончавшихся от ожогов тела, когда, как правило, газов в полостях сердца нет. В то же время сре- ди этих 22-х наблюдений рассмотрены случаи смерти людей от травм тела с переломами костей черепа, когда, как мы видели, воздух может часто проникать в сердечнососудистую систему. Од-

нако после загнивания трупа рентгенографическая картина изолированного сердца ни в одном из этих случаев не выявляла существенных различий, которые с достоверностью указывали бы на внедрение воздуха в полости сердца еще прижизненно или же исключали бы подобного рода воз- можность.

Есть основание полагать, что своеобразие рентгенографической картины сердца загнивших трупов людей может найти объяснение в наблюдениях наших отечественных авторов С.А. Новиц- кого и А.П. Минакова (1917), которые одними из первых применили рентгенографическое иссле- дование для диагностики газовой эмболии. Выявляя характер перелома костей в случае газовой гангрены, они обнаружили в полостях сердца и тканях скопление газов. Это навело их на мысль о

возможности применения рентгенографии для выявления газовых полостей в тканях при газовой гангрене. С.А. Новицкий и А.П. Минаков установили, что по мере накопления газа в полостях, давление в них увеличивается и газ начинает распространяться по тканям, давая на рентгенограм- ме картину мраморности. Они отмечают «наличность на рентгенограмме темных жилок, напоми- нающих жилки мрамора очень густых, создающих впечатление сетки на более бледном фоне тка- ней». И.В. Давыдовский (1952), говоря о процессах газообразования в тканях и в сосудах и о воз- можности обнаружения их с помощью рентгеновых лучей, указывает, что получающиеся при этом

рентгенографические картины имеют перистый характер или представлены в виде виноградных гроздьев.

Наблюдавшиеся нами рентгенографические картины изолированного сердца загнивших тру- пов людей во многом напоминают описанную этими авторами картину и показывают, что гнило- стные газы распространяются в сердце по разъединенным тканевым прослойкам. В экспериментах на животных подобных картин не наблюдалось. Возможно, что это связано со значительно мень- шей массой сердца животных по сравнению с сердцем людей. Во всяком случае, это служит под- тверждением установившегося положения, что явления, наблюдаемые в экспериментах на живот- ных, не могут быть полностью перенесены на людей.

Время появления гнилостных газов в полостях сердца находится в прямой зависимости от степени развития гнилостного разложения трупа. При благоприятных для этого условиях, напри- мер в экспериментах на животных, трупы которых хранились при температуре до 30°С, образова- ние газов в полостях сердца можно наблюдать уже в первые сутки после смерти. Если же трупы собак оставались при температуре в 10—14°С, то скопление гнилостных газов в полостях сердца можно было наблюдать только на третьи — четвертые сутки после смерти и даже позже. Это до- казывает, что условия, от которых зависит быстрота и степень загнивания трупа, определяют вре- мя появления гнилостных газов в полостях сердца.

Вдвух трупах людей с выраженными признаками гниения при вскрытии на третий и даже на четвертый день после смерти гнилостные газы в полостях сердца отсутствовали. Это соответству- ет наблюдениям Л. Янковича (1926), который на большом трупном материале показал, что газо- вые пузыри могут иногда появляться в полостях сердца только на третий день после смерти, и объяснил это условиями, в которых находился труп.

Следует, таким образом, боле критически подойти к указанию, что диагностировать воздуш-

ную эмболию на трупе можно лишь при условии вскрытия трупа в течение первых суток после смерти. Это положение должно быть пересмотрено в том отношении, что необходимо в каждом конкретном случае учитывать условия хранения трупа. При отсутствии на нем проявлений гние- ния диагностика воздушной эмболии может иметь место и на протяжении двух суток.

Помимо выявления путем рентгенографии гнилостных газов в полостях сердца, нами при ис- следовании трупов людей, учитывалась также выраженность и других признаков воздушной эм- болии. Во всех случаях, когда в полостях сердца содержались гнилостные газы, отмечалось его

60