6 курс / Судебная медицина / Воздушная_эмболия_в_судебно_медицинской_и_прозекторской_практике

Как и для диагностики венозной воздушной эмболии представляет интерес возможность вы- явления воздушных эмболов в сосудах мозга путем рентгенографии черепа. Это позволило бы до- кументировать и впоследствии демонстрировать результаты пробы. Однако имеющиеся литера- турные данные свидетельствуют о том, что это удается редко. М.В. Лисакович (1957) на трупах животных получил положительный результат только в одном случае из двадцати. О рентгеногра- фии невскрытой головы трупа человека сообщает В.Г. Чейз (1934), который наблюдал на рентге- нограммах воздух в сосудах Виллизиевого круга.

При анализе пяти рентгенограмм невскрытого черепа животных, погибших от артериальной воздушной эмболии, нам не удалось ни разу установить наличие воздуха в сосудах мозга.

В1952 г. В. Шубертом была предложена особая методика исследования при подозрении на артериальную воздушную эмболию. Она заключается в фиксации органов в растворе формалина под пониженным давлением, что, позволяет: в последующем, при осмотре поверхности срезов этих органов, выявить в них, в случаях артериальной воздушной эмболии, маленькие полости. Для такого исследования В. Шуберт сконструировал специальный аппарат, схема которого приводится на рис. 11.

Фиксация мозга производится в растворе формалина под пониженным давлением, с после- дующим осмотром полученных из фиксированного мозга срезов. С этой целью извлечённый из полости черепа головной мозг помещается в наполненный 12—15%-ным растворам формалина эксикатор (а). Для создания отрицательного давления последний соединяется посредством вуль- фовской склянки (б) с водоструйным насосом (с). Давление в эксикаторе отмечает соединенный с ним открытый ртутный манометр (д).

После фиксации органов под пониженным давлением В. Шуберт разрезал их послойно и ос- матривал поверхность разрезов. В случаях артериальной воздушной эмболии выявлялись на сре- зах мозга макроскопически видимые небольшие полости размерами с просяное зерно или неболь- шую горошину. Наличие этих полостей В. Шуберт связывает с нахождением в тканях воздуха, ко- торый при пониженном давлении расширяется, раздвигая ткани, что и приводит к образованию полостей. Это подтверждается по его мнению и гистологическим исследованием. При последнем устанавливается, как отмечает В. Шуберт, групповое расположение полостей, преимущественное расположение их по ходу сосудов и связь их с сосудами.

В1954 г. появилась новая работа В. Шуберта по этому вопросу. В ней, на основании новых экспериментов на животных, подтверждается факт образования при артериальной воздушной эм- болии полостей в веществе головного мозга, которые выявляются после фиксации его под пони- женным давлением, а также указывается, что в случаях смерти от других причин подобные полос- ти не возникают. Исследуя гистологически вещество мозга Соответственно участкам, где макро- скопически устанавливалось наличие полостей, В. Шуберт выявил только часть из них в просвете сосудов, большинство же находилось вблизи сосудов (артерий). Под микроскопом были также видны расширенные Вирхов-Робеновские пространства, что подтверждает прежние наблюдения В. Феликса и Г. Лешке (Felix und Loeschke, 1950) о вхождении при воздушной эмболии воздуха в Вирхов-Робиновские пространства и в глию, а также возможность выхождения воздуха в желу- дочковые и субдуральные пространства.

Метод выявления воздуха в органах трупа, предложенный В. Шубертом, и значимость его для диагностики артериальной воздушной эмболии не были в достаточной мере отмечены, и в специальной литературе не появилось работ, в которых бы этот метод проверялся или использо- вался. Только В. Феликс (1957) указывает на возможность применения методики исследования, предложенной В. Шубертом для диагностики артериальной воздушной эмболии.

Между тем, метод, предложенный В. Шубертом, представляет несомненный интерес, так как он позволяет выявить видимые глазом изменения, которые либо сами по себе, либо в виде фото-

графии могут быть длительно сохранены и являться в дальнейшем убедительным доказательством имевшей место воздушной эмболии большого круга кровообращения. Для проверки достоверно- сти этого метода и возможности использования его для диагностики артериальной воздушной эм- болии в условиях практической работы, нами были поставлены специальные экспериментальные исследования на животных и проведены наблюдения на трупах людей.

Эксперименты проведены на двадцати собаках. После отсепаровывания одной из общих сон- ных артерий в нее вводился воздух, что определяло смерть животного от воздушной эмболии со- судов головного мозга. После извлечения из полости черепа головной мозг помещался в вакуум-

41

ный эксикатор, наполненный 12%-ным раствором формалина. Вместе с головным мозгом в экси- катор помещались и другие органы, в частности, язык. Установка для фиксации органов в услови- ях вакуума была нами собрана по схеме, предложенной В. Шубертом, но мы собрали установку не

содним, как у В. Шуберта, а с двумя, а затем и с тремя вакуумными эксикаторами (рис. 12). Это допускало возможность одновременного исследования органов от нескольких трупов.

Спомощью водоструйного наноса давление в эксикаторе понижалось до 300—250 мм рт. ст. Фиксация органов в формалине под пониженным давлением продолжалось в течение 3—5 дней, при обычной комнатной температуре. После извлечения из эксикатора органы разрезались по- слойно и осматривались. При этом во всех экспериментах по артериальной воздушной эмболии на срезах мозга были отчетливо видны небольшие, размерами с просяное зерно и несколько больше, округлой или овальной формы полости, располагающиеся в сером и белом веществе. На одних срезах они были единичны, на других же их отмечалось до десятка и больше (рис. 13, 14).

При осмотре поверхности срезов мозга под стереомикроскопом в боковом освещении при небольшом увеличении полости представляются особенно отчетливо выраженными. Окраска по- верхности среза слабым раствором метиленовой сини делает четко выраженными контуры полос- тей. После окраски метиленовой синью на срезах мозга выявляются прилежащие к полостям сосу- ды. В ряде случаев они обнаруживаются в самой полости.

Связь полостей с сосудами особенно отчетливо удаляется при гистологическом исследова- нии срезов мозга. При этом можно видеть, как к сосуду прилежит значительной величины по- лость, что может свидетельствовать о выхождении воздуха из сосуда. В других случаях, когда по- лости в препарате непосредственно с сосудами не сообщаются, отмечается очень близкое распо- ложение их от сосудов.

Применение этой методики исследования позволяет при артериальной воздушной эмболии установить небольшие полости не только в веществе головного мозга, но и в других органах. Осо- бенно отчетливо они могут выявляться на поперечных- разрезах языка, на что обратил внимание В. Шуберт (рис. 15).

В контрольных экспериментах, где смерть животных не была обусловлена артериальной воздушной эмболией, после фиксации органов в формалине в условиях пониженного давления по- добного рода полости на поверхности разрезов органов не возникали.

В последнее время А.Ф. Коваленко (1962) провел наблюдения в экспериментах на животных

сцелью выяснения специфичности признака Шуберта при артериальной воздушной эмболии. Ма- териалом исследования дослужили мозг и языки собак и кроликов, погибших от различных при- чин насильственной и ненасильственной смерти (эфирный и ацетоновый наркоз, ранение сердца, введение в полость сердца эфира, венозная воздушная эмболия и различные заболевания кроли- ков). Исследовался мозг и язык тринадцати собак и двадцати кроликов. Результаты сравнивались с фактически имевшей место артериальной воздушной эмболией, которая вызывалась у трех собак введением воздуха в общую сонную артерию. На основании своих наблюдений А.Ф. Коваленко пришел к выводу, что признак Шуберта является достаточно специфичным при эксперименталь- ной воздушной эмболии.

Таким образом, результаты экспериментов на животных позволяют говорить о специфично- сти признака В. Шуберта для артериальной воздушной эмболии. Во всех экспериментах, где смерть определялась артериальной воздушной эмболией, можно было видеть на срезах мозга и языка, после фиксации их в растворе формалина под пониженным давлением, полости небольшой величины.

Результаты экспериментальных, исследований требовали проверки на практическом мате- риале, что было сделано нами при исследовании 75 трупов людей, умерших от различных причин (скоропостижная смерть от заболеваний сердечно-сосудистой системы и легких, смерть в состоя- нии эпилептического статуса, травмы тела различной локализации, ожоги, электротравмы, меха- ническая асфиксия через повешение, утопление, закрытие дыхательных путей рвотными массами, отравления, воздушная эмболия).

Исследование головного мозга трупов людей проводилось по аналогичной с экспериментами на животных методике. После извлечения из полости черепа головной мозг помещался на 3—5 дней в вакуумный эксикатор с 15%-ным раствором формалина, где создавалось и поддерживалось пониженное давление. Затем он послойно разрезался мозговым ножом8 тщательно осматривалась поверхность срезов.

42

При этой методике исследования у 17 трупов из 75 были обнаружены на срезах мозга не- большие полости, совершенно аналогичные тем, которые наблюдались при артериальной воздуш- ной эмболии в экспериментах на животных. Эти 17 случаев смерти включают 9 травм тела с по- вреждением головы, 3 от повешения, 2 случая утопления, 1 случай смерти в состоянии эпилепти- ческого статуса, 1 случай скоропостижной, смерти при туберкулезе легких, 1 случай воздушной эмболии.

При травмах головы имелись переломы костей свода черепа, а иногда и повреждение веще- ства головного мозга. Располагались полости в сером и белом веществе головного мозга, имели округлую или овальную форму, с ровными краями и гладкими стенками. Количество выявляемых полостей на срезах мозга в этих 17 случаях было различным. Так, из 9 случаев смерти от травмы тела в 2-х было множественное количество полостей, в одном — умеренное, и в 6 единичные по- лости. В 6 случаях смерти от повешения, утопления и смерти в состоянии эпилептического статуса на срезах мозга обнаруживались единичные полости. А в двух случаях, где смерть наступила от воздушной эмболии при проведении искусственного пневмоторакса и скоропостижно при нали- чии заболевания туберкулеза легких, на срезах мозга, после его фиксации в формалине под пони- женным давлением, выявлялось большое количество полостей.

Кроме этих 17 трупов, у остальных 58 на разрезах мозга, после его фиксации под понижен- ным давлением, не выявлялось небольших полостей характеризующих артериальную воздушную эмболию, В этих 58 случаях имеются также случаи смерти от травм тела, повешения, утопления. В 2-х случаях смерть наступила от венозной воздушной эмболии во время родов и в послеродовом периоде. Но и в этих случаях, так же, как и при других причинах смерти (скоропостижной смерти от заболеваний сердечно-сосудистой системы, пневмоний, отравлений, ожогов тела, асфиксии рвотными массами и др.) на срезах мозга полости не выявлялись. При фиксации языков из трупов людей в условиях пониженного давления, на поперечных разрезах органа не выявлялось отчетли- во выраженных полостей, как это имело место в экспериментах на животных.

Возникает вопрос, как трактовать результаты наших наблюдений из практики. Должен ли наблюдавшийся в 17 случаях из 75 признак артериальной воздушной эмболии сосудов головного мозга расцениваться как доказательство того, что у этих 17 чел. действительно имела место арте- риальная воздушная эмболия, или же эти 17 случаев позволяют поставить под сомнение значи- мость самого признака. Если учесть литературные данные о механизме возникновения артериаль- ной воздушной эмболии и о случаях, когда она фактически имела место, то приходится признать, что результаты наших наблюдений ни в малейшей мере не умаляют значение описываемого при- знака артериальной воздушной эмболии. Результаты наших наблюдений соответствуют имею- щимся в литературе многочисленным высказыванием, что артериальная воздушная эмболия встречается значительно чаще, чем это устанавливалось до сего времени на вскрытиях. Однако это до сих пор не удавалось доказать, так как в нашем распоряжении не было способов, которые по- зволяли бы при исследовании трупа с достоверностью устанавливать воздушную эмболию боль- шого круга кровообращения.

В случаях травмы головы с переломами костей черепа могут возникать явления шока с рез- ким падением кровяного давления, причем воздух получает возможность проникнуть в повреж- денные сосуды мозга. Обнаружение единичных полостей в веществе мозга при утоплении, пове- шении и смерти в состоянии эпилептического статуса находит объяснение в существующих теоре- тических положениях и наблюдениях о возможности проникновения воздуха в артериальную сис- тему, и в частности, в сосуды мозга, при повышении внутрилегочного давления, о чем более под- робно говорилось выше. Что касается нахождения полостей в веществе мозга в случаях, когда клинические проявления позволяют говорить о воздушной эмболии, то это не требует особых по- яснений. Попадание воздушных эмболов в сосуды головного мозга при проколе грудной клетки естественно связано с тем, что при этом может развиться и обычно развивается воздушная эмбо- лия большого круга кровообращения. Наконец, в случае внезапной смерти женщины, страдавшей кавернозным туберкулезом легких, попадание воздуха в сосуды большого круга кровообращения из легочных сосудов является вполне понятным, если учесть возможность повышения внутриле- гочного давления и связанного с этим поступления воздуха в зоне каверны в поврежденные сосу- ды при экспираторной одышке или кашле.

Таким образом, установленное в экспериментах на животных постоянство признака В. Шу- берта при артериальной воздушной эмболии подтверждается наблюдениями на трупах людей. На

43

достаточно большом секционном материале можно было видеть, что на срезах вещества мозга, фиксированного в формалине при пониженном давлении, обнаруживаются небольшие полости только в таких случаях, когда воздушная эмболия участвует в механизме смерти. Так, характерная картина поверхности среза головного мозга выявлялась у умерших во время наложения пневмото- ракса, когда наступление смерти определялось воздушной эмболией; после смерти от тяжелых травм головы с переломами костей черепа и внезапной смерти при кавернозном туберкулезе лег- ких, когда артериальная воздушная эмболия могла явиться причиной смерти. Единичные полости

ввеществе головного мозга обнаруживались иногда при смерти от утопления, повешения и смерти

всостоянии эпилептического статуса. Во всех этих случаях, так же, как и при экспериментальной

воздушной эмболии большого круга кровообращения могли возникнуть условия для попадания воздуха в сосуды головного мозга. Гистологическое исследование подтвердило связь имеющихся

ввеществе мозга маленьких полостей с сосудами, что позволяет рассматривать образование этих полостей как последствия воздушных эмболов, проникших в сосуды головного мозга.

Механизм образования этих полостей можно себе представить следующим образом. Пони- женное давление в эксикаторе влечет за собой увеличение объема воздушных пузырей, попавших

всосуды головного мозга, ибо оба фактора, давление и объем, находятся в соотношении, выра- женном в известном законе Бойля-Мариотта PV = C, т.е. произведение давления (Р) на объем (V) есть величина постоянная. Расширенные под влиянием пониженного давления воздушные пу- зырьки раздвигают вещество мозга и образуют в нем полости, которые фиксируются раствором формалина, после чего уже не спадаются и становятся макроскопически видимыми.

Практическая ценность данного признака определяется прежде всего тем, что он является непосредственным доказательством поступления воздуха в сосуды головного мозга. Основной же трудностью диагностики на трупе артериальной воздушной эмболии, по мнению большинства ав- торов, являлась невозможность прямого выявления попавшего в сосуды мозга воздуха. Метод В. Шуберта восполняет этот пробел и в этом его ценность. Использование этого признака для диаг- ностики артериальной воздушной эмболии как причины смерти должно проводится с учетом дру- гих особенностей возникновения расстройств, картины умирания и результатов исследования тру- па. Следует помнить, что один факт нахождения воздуха в сердечно-сосудистой системе еще не является доказательством того, что наступление смерти определялось воздушной эмболией. Это убедительно было доказано на трупах людей, вскрытых без специальных предосторожностей. Вместе с тем мы получаем здесь подтверждение ряда теоретических предположений о возможно- сти развития артериальной воздушной эмболии при ряде патологических состояний, когда возни- кает повышение внутрилегочного давления. Это может быть, в частности, при утоплении, повы- шении или смерти в состоянии эпилептического статуса.

Исследование сосудистых сплетений мозга

Среди признаков, описываемых при артериальной воздушной эмболии, заслуживает внима- ния нахождение пузырьков воздуха в сосудистых сплетениях мозга. Эта особенность отмечена ря- дом авторов. Еще в 1897 г. Р. Геллер, В. Магер и Г. Шреттер на основании специально поставлен- ных экспериментов отметили, что, При введении животному воздуха в нисходящую аорту (в ко- личестве до 250 куб. см, при весе собаки в 6—8 кг) воздух обнаруживается в мелких сосудах мно- гих органов грудной и брюшной полостей, в брыжейке, а также в сосудистых сплетениях головно- го мозга и в оболочках спинного мозга.

Однако этот признак не привлек к себе внимание, и в литературе того времени отсутствуют указания об использовании его для диагностики артериальной воздушной эмболии. В 1929 г. О. Шмидт вновь возвращается к этому вопросу. Он предложил для диагностики артериальной воз- душной эмболии проводить микроскопическое исследование сосудистых «плетений головного мозга. Для этого сосудистые сплетения, после вскрытия полостей боковых желудочков мозга, из- влекались с помощью ножниц и пинцета, помещались на предметное стекло и изучались под мик- роскопом. Таким образом, О. Шмидт устанавливал при артериальной воздушной эмболии воздух в сосудистых сплетениях мозга, что расценивалось им как специфический признак для данного вида смерти.

Г. Лешке (Loeschke, 1950) в своих наблюдениях по артериальной воздушной эмболии, при гистологическом исследовании мозга отмечает наличие воздушных пузырьков в сосудистых спле- тениях, а также выхождение воздуха из последних в желудочки мозга. В. Шуберт (1952 в) наблю-

44

дал в опыте на кролике, которому вводился воздух в ушную вену, воздушные пузырьки в сосуди- стых сплетениях мозга при микроскопическом исследовании их. М.В. Лисакович (1958) в экспе- риментах на животных подтвердил данные О. Шмидта (1929) о возможности выявления воздуха в сосудистых сплетениях при микроскопическом их исследовании в случаях смерти от артериаль- ной воздушной эмболии. М.В. Лисакович указывает, что если такое, содержащее воздух, сосуди- стое сплетение погрузить в воду, то оно целиком или частично всплывает. Последнее расценива- ется автором как дополнительный критерий при решении вопроса о наличии или отсутствии воз- духа в сосудистых сплетениях, а тем самым и о наличии или отсутствии артериальной воздушной эмболии. А.Д. Адрианов (1957) наблюдал воздушные эмболы в сосудистых сплетениях головного мозга трупов людей при воздушной эмболии и положительно оценивает этот признак.

Проведенные нами эксперименты на животных и наблюдения на трупах людей показали, что

признак нахождения воздуха в сосудистых сплетениях является специфическим для артериальной воздушной эмболии. Так во всех двадцати проведенных экспериментах на собаках, где смерть обусловливалась артериальной воздушной эмболией, в сосудистых сплетениях мозга выявились воздушные эмболии. В то же время они не выявлялись в сосудистых сплетениях у собак, погиб- ших от других причин.

Для определения практической значимости наличия воздуха в сосудистых сплетениях мозга и возможности использования этого признака в практике работы, были проведены наблюдения на трупах людей. Сосудистые сплетения были изучены у 40 чел., умерших от различных причин, при отсутствии признаков гниения на трупах. При этом из 40 трупов только у 4-х были обнаружены пузырьки газа в сосудистых сплетениях. В одном из этих 4 случаев смерть наступила во время на- ложения искусственного пневмоторакса, причем развилась воздушная эмболия большого круга кровообращения. В 3-х остальных причиной смерти были травмы головы с переломами костей че- репа и повреждением вещества головного мозга, при которых, как выше уже отмечалось, могут возникнуть условия, определяющие возможность вхождения воздуха в сосуды мозга.

Таким образом, исследования сосудистых сплетений на трупах людей подтвердили диагно- стическую ценность наличия воздуха в сосудистых сплетениях мозга как признака воздушной эм- болии большого круга кровообращения. Воздушные эмболы в сосудах сплетений мозга были вы- явлены только тогда, когда имелись условия для попадания воздуха в сосуды головного мозга. Следовательно, наличие их в сосудистых сплетениях может служить одним из признаков воздуш- ной эмболии сосудов головного мозга.

В отличие от примененной О. Шмидтом и в последующем другими авторами методики ис-

следования сосудистых сплетений мы считаем более целесообразным исследовать их следующим образом.

После извлечения из полости черепа мозг помещается основанием книзу, осторожно раздви- гаются большие полушария до обнажения мозолистого тела, после чего, как обычно, вскрываются полости желудочков. При этом сосудистые сплетения становятся хорошо доступными для наблю- дения. Еще до извлечения их из полостей желудочков они осматриваются под микроскопом. С этой целью головной мозг с раскрытыми желудочками помещается под микроскопом и сосуди- стые сплетения исследуются в падающем свете при малых увеличениях микроскопа. Наиболее удобным для этого является стереомикроскоп «МБС-1» или «МБС-2» (рис. 16).

При рассматривании сосудистых сплетений под стереомикроскопом уже при малом увели- чении (объектив 0,6—1, окуляр 17*) отчетливо выявляется содержимое сосудистых сплетений. Хорошо различимы пузырьки воздуха при непосредственном осмотре их на месте под микроско- пом (осмотром невооруженным глазом сосудистых сплетений на месте выявить в них пузырьки воздуха не представляется возможным).

На сосудистые сплетения накладываются у основания лигатуры из тонкой нити и затем за пределами этих лигатур производится их перерезка. Затем сосудистые сплетения с помощью пин- цета и ножниц осторожно выделяются из полостей желудочков.

Необходимо подчеркнуть, что на трупах людей изъятие сосудистых сплетений из полостей желудочков должно проводиться только после предварительной перевязки их у основания. Без этого, благодаря широкому просвету сосудов сплетения у человека, значительно большему, чем у животных, не исключена возможность попадания воздуха в сосуды сплетений при их поврежде- нии во время изъятия. Наложение же на них лигатур предотвращает такую возможность. В этом нас убедил ряд наблюдений, когда при извлечении сосудистых сплетений без их предварительной

45

перевязки, отмечалось попадание в них воздушных пузырьков.

После извлечения сосудистые сплетения помещаются на предметные стекла и рассматрива- ются на свет. При этом находящиеся в сосудах сплетения воздушные пузырьки хорошо различимы невооруженным глазом. Однако особенно хорошо и отчетливо эти пузырьки воздуха видны при исследовании сосудистых сплетений под микроскопом. Для изучения сосудистых сплетений, по- мещенных на предметные стекла, используется биологический микроскоп при обычном нижнем освещении препарата.

Воздушные эмболы в сосудах глазного дна и в передней камере глаз под роговицей

Значительный интерес представляет предлагаемое для диагностики артериальной воздушной эмболии определение наличия пузырьков воздуха в сосудах глазного дна. Еще в 1913 г. Штаргардт (Siargardt) сообщил об исследовании глазного дна у больного, перенесшего воздушную эмболию. При этом было отмечено (Изменение просвета сосудов глазного дна и помутнение сосочка, что клинически выразилось в преходящей слепоте больного, который придя в себя, не сразу узнал ок- ружающих, автор отнес эти изменения за счет воздушной эмболии.

Вработе Е. Вевера (1914) приводятся данные о проведенном им, совместно с Штаргардтом, исследовании глазного дна у животных, погибших от артериальной воздушной эмболии при вве- дении воздуха в сонную артерию. При последующем исследовании глазного дна с помощью глаз- ного зеркала, авторы наблюдали у обезьян во время опыта движение воздушных пузырьков в со- судах сетчатки глаза. Я.В. Молдавский и О. Рихерт приводят (1926) описание виденной Штар- гардтом при этом картины в области дна глаза: «...почти непосредственно после введения воздуха

всонную артерию можно видеть бесчисленное количество воздушных шариков и короткие воз- душные столбики, проходящими сквозь артерии сетчатки. Воздух в сосудах обнаруживает резко выраженный светлый серебряный блеск. Спустя 1—2 сек. артерии сетчатой оболочки сплошь за- полнены воздухом; сосок (papilla) бледнеет. Очень скоро следует явление, представляющее собой интерес. По всему дну и, в первую очередь, в области macula и ее окружности обнаруживаются бесчисленные нежные блестящие полоски. Эти полоски пересекаются во всевозможных направле- ниях. Почти все они связаны друг с другом. Они образуют чрезвычайно нежную сеть, покрываю- щую все дно и отличающуюся своей тонкостью и изяществом. Свободной от этих блестящих ли- ний остается лишь середина области maculae, лишенная сосудов — foveola. В этой нежной сети на дне мы имеем дело с наполнением воздухом тончайших сосудов, т.е. капилляров сетчатой оболоч- ки. Спустя 2—3 мин. после инъекции, появляется резкое расширение вен и одновременно в их центре появляется светлый широкий рефлекс, который может трактоваться как признак наличия воздуха. Так как воздушного столба не обнаруживается, то я полагаю, что воздух в венах движется

ввиде мельчайших пузырьков в центре кровяного тока. Одновременно с расширением вен исчеза- ет нежная сеть в артериях основания глаза и, тем самым, воздух из сетчатой оболочки. Спустя 5 мин. после инъекции, артерии сетчатой оболочки и вены снова нормальны, равно как сосок вновь обнаруживает свою нормальную окраску».

Этими наблюдениями была доказана возможность прижизненной достоверной диагностики артериальной воздушной эмболии головного мозга при осмотре глазного дна.

Вдальнейшем появился ряд сообщений о возможности обнаружения при воздушной эмбо- лии пузырьков воздуха в сосудах глазного дна (Hirsch, 1920; Зиберт, 1920; Молдавский и Рихерт, 1926; Вевер и Коль, 1926; Wong, 1941; Fahr, 1947; Шенмакерс, 1950; Кон, Глински, Мартын и Фет- терхофф, 1951; Давыдовский, 1952; Schreiber und Schubert 1953; Шуберт, 1954). Некоторые из приведенных авторов (Гирш, 1920; Ревер и Коль, 1926; Вонг, 1941) наблюдали пузырьки воздуха в сосудах глазного дна как у живых людей, так и на трупах. И.В. Давыдовский (1952) также отмеча- ет, что воздушные пузырьки в сосудах дна глаза при артериальной воздушной эмболии можно на- блюдать как прижизненно, так и посмертно.

Указанные наблюдения заслуживают особенного внимания, так как большинство авторов, наблюдавших клинически воздушную эмболию большого круга кровообращения, отмечает раз- личной степени нарушения зрения, как один из основных симптомов этого грозного осложнения. Нарушение зрения в виде проходящей слепоты многие из них считают патогномоничным призна- ком воздушной эмболии большого круга кровообращения.

Обращаясь к системе васкуляризации глаза, можно видеть, что имеются все условия для по- падания в него воздушных эмболов. Снабжающая глаз кровью глазничная артерия является вет-

46

вью внутренней сонной артерии, составляя непосредственное ее продолжение, широкая же сосу- дистая сеть самого глаза допускает продвижение пузырьков воздуха в различные отделы глаза. Исследования по артериальной воздушной эмболии сосудов головного мозга показали, что при этом может иметь место нарушение целости сосудистой стенки и выхождение из сосуда воздуш- ного эмбола. Нужно полагать, что воздушные эмболы, попавшие в сосуды глаза, также могут из них выходить в те или иные среды глаза. Для проверки этой возможности нами производились на- блюдения над глазами животных, погибших от артериальной воздушной эмболии. Исследование глаз велось без применения каких-либо специальных приспособлений, а только путем тщательно- го их осмотра, при положении животных на спине. При этом в ряде наблюдений выявлялись в пе- редней камере глаз небольшие пузырьки воздуха (рис. 17), которые в одних случаях представля- лись единичными, а в других их было по нескольку. В одних экспериментах пузырьки воздуха от- мечались в обоих глазах, а в других только в одном, причем на стороне той сонной артерии, в ко- торую вводился воздух. Наличие пузырьков воздуха под роговицей в передней камере глаз можно было наблюдать уже вскоре после введения воздуха. Они свободно перемещались в передней ка- мере глаз при перемене положения головы животного. После смерти животного пузырьки воздуха были различимы вплоть до помутнения роговицы. В случаях смерти животных не от артериальной воздушной эмболии, а от других причин, подобных картин не наблюдалось. Они не возникали также в результате загнивания.

Рассматриваемый признак артериальной воздушной эмболии — наличие пузырьков воздуха в передней камере глаза представляет интерес в том отношении, что пузырьки воздуха обнаружи- ваются до вскрытия трупа и без специальных методов исследования. Так как этот признак наблю- дался только в случаях смерти от артериальной воздушной эмболии, то он может расцениваться как специфический для этого вида смерти. Практическая ценность нового признака сможет быть установлена только тогда, когда наличие его будет проверено на больных, у которых имела место артериальная воздушная эмболия, а также на трупах людей, у которых она явилась причиной4 смерти.

Гистологическая диагностика воздушной эмболии головного мозга

Трудности диагностики артериальной воздушной эмболии, в силу отсутствия в большинстве случаев каких-либо макроскопически различимых признаков, побудили обратиться к гистологиче- скому изучению головного (мозга.

В. Шпильмейр (Spielmeyer, 1913) произвел гистологическое исследование головного мозга тех собак и обезьян, которых использовал для экспериментального изучения артериальной воз- душной эмболии Е. Вевер (1913). Последний вызывал ее путем введения воздуха в сонную арте- рию. В. Шпильмейер наблюдал гистологические изменения в головном мозгу при отсутствии мак- роскопических изменений. Однако они были выражены только в тех случаях, когда промежуток времени от момента поступления воздуха в артерии до наступления смерти составлял не менее 15 час. Возникающие к этому времени изменения выражались очаговым некробиозом ганглиозных клеток и образованием вокруг них тонких сплетений. На 3—5-й день отмечалась глиальная реак- ция вокруг ганглиозных клеток в виде нейрофагии, скопления глиозных элементов на месте гибе- ли ганглиозных клеток. В третьей стадии, через 12 дней после инъекции воздуха, была выражена глиальная продуктивная реакция.

В. Шпильмейер отрицает возможность при воздушной эмболии разрывов сосудов в мозгу с образованием кровоизлияний и инфарктов. Изменения в мозгу, по его данным, всегда носили оча- говый характер, и никогда не обнаруживались очаги размягчения и кровоизлияния. Таким обра- зом, по наблюдениям В. Шпильмейера, гистологические изменения в мозгу при артериальной воз- душной эмболии нарастают по мере увеличения промежутка времени с момента поступления воз- духа в артериальные сосуды.

К. Вальхер (1925) и К. Нейбюргер (1925) в отдельных работах сообщают об одном и том же случае воздушной эмболии, где были произведены гистологические исследования мозга. Случай касается женщины 22-х лет, которая была обнаружена закрытой в своей квартире, около нее нахо- дились инструменты, употребляющиеся для аборта и родившийся ребенок. В коматозном состоя- нии с судорогами женщина умерла на третьи сутки. Имел место криминальный аборт. Оба автора считают, что развилась артериальная воздушная эмболия. Головной мозг был подвергнут гистоло- гическому исследованию в институте, руководимом В. Шпильмейером, и были выявлены такие же

47

изменения, которые он наблюдал при экспериментальной воздушной эмболии большого круга кровообращения. Шпильмейер отмечает различной степени изменения со стороны ганглиозных клеток, вплоть до их гибели и образования очагов распада.

Н. Мартин (1928) произвел гистологическое исследование головного мозга трупов людей, погибших в результате кессонной болезни. Он отмечает изменения со стороны ганглиозных кле- ток и резкое кровенаполнение мозговых сосудов, а также небольшие кровоизлияния из капилляров и вен, расширение лимфатических пространств и отек мозга.

Л.С. Ситковская (1940) с целью изучения гистологических изменений в мозгу при артери- альной воздушной эмболии произвела 9 экспериментов на животных (один на кролике, остальные на собаках), которым вводился в общую сонную артерию воздух в количестве от 5 до 10 куб. см. Животные погибали в различные сроки с момента инъекции воздуха: две собаки вскоре после операции, одна — через 3,5 час, а остальные были убиты в различные сроки, от 1,5 час. до 14 су- ток с момента поступления воздуха в артерии.

На основании своих исследований Л.С. Ситковская указывает следующее. Если смерть на- ступает быстро, не позже часа, то в просвете сосудов можно видеть типичные пенистые структу- ры, описанные З.И. Моргенштерном в легких при воздушной эмболии. Если же смерть так быстро не наступает, то уже со вторых суток обнаруживается патология артериол мозга в виде некробио- тических изменений отдельных клеток сосудистой стенки и очагового разволокнения эластиче- ских мембран. Помимо этого, в артериолах видна пролиферация эндотелиальных клеток и адвен- тиции, превращение сосудистой стенки в синтициальную массу с сужением просвета артериол, а также явления стаза с пролиферацией эндотелия и адвентиции в капиллярах. На 3—5-е сутки ка- пилляры благодаря размножению клеток эндотелия и адвентиции приобретают вид протоплазма- тических тяжей. В стенке артериол исчезают волокнистые структуры, и они часто имеют характер синтициальной трубки. В последующие дни размножение клеток капилляров и артериол стихает, и на 14-й день их стенки не выявляют каких-либо морфологических изменений.

Л.С. Ситковская указывает, что при артериальной воздушной эмболии в веществе мозга встречаются очаги размягчения, подвергающиеся в дальнейшем организации. В своих экспери- ментах она наблюдала и диффузное поражение мозга как со стороны нервных клеток, так и со стороны глиозных элементов. Ядра нервных клеток местами сморщены, в цитоплазме их появля- ются капельки жира и местами происходит исчезновение нисслевской субстанции. Клетки глии разбухают, появляются глиозные клетки с жировыми включениями. Л.С. Ситковская дает объяс- нение наблюдаемой ею динамике морфологических изменений в веществе мозга. Воздушная эм- болия, по ее мнению, вызывает спазм артериол, который сопровождается нарушением питания со- судистых стенок с последующими некробиотическими и пролиферативными явлениями со сторо- ны образующих их элементов. Одновременно с этим развиваются явления стаза с нарушением пи- тания вещества мозга, которые ведут к описанным выше изменениям.

Р. Рёссле (1944), отмечая трудности диагностики воздушной эмболии на трупе, провел гис- тологические исследования внутренних органов с целью выявления характерных микроскопиче- ских особенностей. Автор наблюдал случай смерти женщины от воздушной эмболии мозга при повреждении легочной вены во время операции по поводу абсцесса легкого. При макроскопиче- ском осмотре мозга были отмечены воздушные пузырьки в сосудах мягкой мозговой оболочки, и мелкие кровоизлияния под наполненными воздухом сосудами мозговой оболочки. При гистологи-

ческом исследовании мозга были выявлены изменения со стороны сосудов и тяжелые поражения нервной паренхимы. Уже при осмотре мозга отмечались небольшие кровоизлияния, преимущест- венно в коре. В центре их часто имелись микронекрозы с контурами капилляра, а в окружности — плазма с единичными лейкоцитами и эритроцитами. Сосуды, особенно мелкие, были резко гипе- ремированы. В стенках прекапилляров и мелких артерий отмечались изменения клеток эндотелия. Выявлялись изменения и в ганглиозных нервных клетках. В них представлялись нечеткими грани- цы между ядром и протоплазмой, отмечались изменения нисслевской субстанции и исчезновение вакуолей.

Затем Р. Рёссле сообщает о результатах гистологического исследования головного мозга при экспериментальной воздушной эмболии большого круга кровообращения. Собакам и кроликам вводился воздух в одну из сонных артерий. При введении кролику в правую сонную артерию 5 куб. см воздуха быстро наступила смерть. В этом случае, при отсутствии в мозгу макроскопиче- ских изменений, был выявлен ряд изменений в результате гистологического исследования. Мно-

48

гие сосуды представлялись пустыми. Р. Рёссле высказывает предположение, что это свидетельст- вует о спазме их. Важным является, по мнению автора, разрыхление сосудистых стенок, что бла- гоприятствует выхождению воздуха из сосудов. В эксперименте на собаке, которой было введено

влевую легочную вену 5 куб. см. воздуха и которая погибла после этого через час, были выявлены изменения в головном мозгу в виде скопления воздуха в Вирхов-Робеновских пространствах, а также пузыри в виде цепочки в сосудах мозговых оболочек и в капиллярах коры.

Наконец, Р. Рёссле сообщает о третьем эксперименте. Собаке, весом 6,5 кг, которая три не- дели тому назад перенесла воздушную эмболию мозга, было введено повторно в правую сонную артерию 10 куб. см. воздуха, после чего, через 24 час, наступила смерть. Макроскопически отме- чались в этом случае в мозгу небольшие кровоизлияния. При гистологическом же исследовании мозга выявились кровоизлияния, воздушные пузыри в некоторых сосудах, изменения сосудистых стенок в виде разбухания их с наличием пустот, неясные очертания эндотелия и местами — некро- зы капилляров. Вокруг сосудов отмечались пустые пространства, которые, по мнению Р. Рёссле, обусловлены наличием в этих местах воздуха. Кровоизлияния были окружены большими скопле- ниями лейкоцитов, что местами напоминало картину геморрагического энцефалита.

Л. Гартер (1947) провел ряд экспериментов по артериальной воздушной эмболии на морских свинках с последующим гистологическим исследованием головного мозга, при котором отмеча- лись изменения в виде резкого кровенаполнения капилляров, выхождение плазмы из сосудов и кровоизлияния.

Р. Рёссле (1948) провел ряд наблюдений на трупах людей, умерших от артериальной воз- душной эмболии в различные, после попадания воздуха, промежутки времени. Проведенные авто- ром макроскопические и гистологические исследования головного мозга показали, что степень их выраженности нарастает с увеличением промежутка времени, прошедшего от момента проникно- вения воздуха в сосудистую систему до момента смерти. Так, в случае быстрой смерти (в течение менее 0,5 мин.) мужчины от артериальной воздушной эмболии при плевральной пункции, макро- скопические и гистологические исследования мозга не выявили никаких особенностей. Диагноз артериальной воздушной эмболии был поставлен по наличию воздуха в левом сердце. В другом, описанном выше Р. Рёссле (1944) случае артериальной воздушной эмболии с изменениями в моз- гу, смерть наступила через 7 час. после развития воздушной эмболии. У мужчины, умершего от артериальной воздушной эмболии через 12 час. после пункции плевры при выпотном плеврите, макроскопически отмечались пузырьки воздуха в сосудах мягкой мозговой оболочки. При гисто- логическом исследовании некоторые области — мозжечок, ганглии мозгового ствола, продолгова- тый мозг и сосудистые сплетения не были изменены. Отмечались небольшие кровоизлияния в лобных областях. Сосуды были местами расширены заполнявшим их воздухом. Помимо сосудов, воздух находился в околососудистых пространствах и околоклеточных пространствах ганглиоз- ных клеток. Местами воздух, окружающий капилляры, сдавливал их настолько, что последние де- формировались. Вены значительно кровенаполнены. Попадались единичные измененные гангли- озные клетки с пикнозом ядер. Аналогичные изменения в мозгу с большей степенью выраженно- сти Р. Рёссле наблюдал у умершего при наложении искусственного пневмоторакса от артериаль- ной воздушной эмболии через 24 час. после смерти.

Г. Лешке (1950) обнаруженные им при артериальной воздушной эмболии у людей изменения

вголовном мозгу связывает с выхождением воздуха из сосудов. По его мнению, воздух может из сосудов продвигаться по трем направлениям: 1) в периваскулярное пространство; 2) по направле- нию к поверхности мозга; 3) к желудочкам мозга. Образующиеся при первом направлении изме- нения выражаются в скоплении воздуха вокруг сосудов и в Вирхов-Робеновских пространствах.

При движении воздуха по направлению к поверхности мозга он скапливается и образует полости под мягкой мозговой оболочкой. Воздух, направляющийся к желудочкам мозга, часто обнаружи- вается в виде пузырей под эпендимой желудочков. Наблюдаются разрывы эпендимы, причем воз- дух выходит в желудочки.

В. Феликс и Л. Лешке (1950) приводят описание случаев воздушной эмболии большого круга кровообращения на трупах людей. При гистологическом исследовании головного мозга в этих случаях, авторы обнаруживали изменения в виде выхождения плазм и воздуха из капилляров и маленьких артериол и размещения их периваскулярно, скопление воздуха в Вирхов-Робеновских пространствах. Патологией пострадавших нервных клеток авторы объясняют тяжелые клиниче- ские проявления артериальной воздушной эмболии. Известное диагностическое значение они

49

придают обнаруженным разрывам эпендимы желудочков, обусловливающим попадание воздуха в желудочки. Последнее может произойти также из сосудистых сплетений.

И. Шенмакерс (1950) провел экспериментальные исследования по артериальной воздушной эмболии на кроликах. В левую половину сердца животных вводился воздух, что определяло смерть от воздушной эмболии большого круга кровообращения. При этом автор производил гис- тологическое исследование головного мозга, сердца, легких, печени, почек и селезенки. Исследо- вание органов трупа производилось через различные промежутки времени после инъекции возду- ха. Морфологические изменения были выявлены у животных уже со 2—3-й мин. после инъекции воздуха. Эти изменения выражались в выхождении из сосудов крови и плазмы, фибриноидном на- бухании, некрозах и разрывах сосудистых стенок. Со стороны ганглиозных клеток отмечалась различная степень выраженности дистрофических процессов вплоть до некрозов, с реакцией ок- ружающей ткани. Эти изменения нарастали по мере увеличения срока от момента инъекции воз- духа до момента смерти.

В. Шуберт (1951, 1952) в опытах на животных с введением воздуха в сонную артерию и в наблюдениях; на трупах людей при воздушной эмболии производил гистологическое исследова- ние головного мозга. При этом он наблюдал повышенное кровенаполнение сосудов, разрыхление и отек их стенок с выхождением эритроцитов, а также расширение Вирхов-Робеновских про- странств с кровоизлияниями, воздушные ободки вокруг ганглиозных и глиальных клеток, разре- жение и порозность мозгового вещества.

Ю.В. Гулькевич (1952) при экспериментальной воздушной эмболии большого круга крово- обращения наблюдал у собаки, при смерти ее через 5 час. после инъекции воздуха, единичные ге- моррагии в коре и подкорковой зоне головного мозга. Большая часть мелких сосудов этой области была со спавшимся стенками, а периваскулярные пространства были расширены. Очень редко в

просвете сосудов и чаще в периваскулярных пространствах обнаруживались крупноячеистые структуры, как это описывалось Р. Рёссле. Ю.В. Гулькевич высказывает предположение о воз- можности возникновения этих структур в результате диффузии воздуха сквозь сосудистую стенку. Однако подобного же характера изменения, в виде крупноячеистых периваскулярных структур со спадением лежащего в центре сосуда, он наблюдал и при других причинах смерти, в частности, при смерти от острого малокровия.

Ю.В. Гулькевич все же считает, что установленные им изменения вокруг мелких сосудов го- ловного мозга в значительной степени отличаются от изменений, описанных Р. Рёссле. Во-первых, он не наблюдал столь обильного образования пустот и вакуолей, и, во-вторых, отсутствовало вспенивание, выделившейся из сосудов плазмы, которому Р. Рёссле придает большое значение.

В трех других экспериментах, когда собаки убивались в сроки от 60 до 80 час. после введе- ния воздуха, последний не выявлялся в сосудах мозга ни макро- ни микроскопически. У одной со- баки, убитой через 56 час после введения воздуха, в области макроскопически видимого кровоиз- лияния в мозгу, при гистологическом исследовании было обнаружено полное исчезновение мозго- вой ткани. В центре этого участка были видны кистозные полости, а по периферии отмечались скопления лейкоцитов, макрофагов и пролиферация элементов глии. В мелких сосудах головного мозга имелись значительные скопления сегментоядерных лейкоцитов и выступали крупные и мел- кие геморрагии, а также явления эмиграции лейкоцитов в мозговую ткань. У двух других собак были отмечены лишь мелкие единичные геморрагии в веществе мозга.

Ю.В. Гулькевич приходит к выводу, что «микроскопическая картина воздушной эмболии большого круга кровообращения нам еще мало известна и далеко не всегда микроскопическое ис- следование может с достоверностью подтвердить или отвергнуть возможность смертельной фор- мы воздушной эмболии».

Е.Л. Яновский (1952), в случае смерти больного от повторной воздушной эмболии при опе- рации по поводу абсцесса легкого, произвел гистологическое исследование головного мозга. При этом было установлено резкое кровенаполнение сосудов мягкой мозговой оболочки, значительное скопление лейкоцитов в некоторых капиллярах, местами с краевым расположением, множествен- ные свежие кольцевидные кровоизлияния, преимущественно в белом веществе мозга, а также уча- стки развивающегося ишемического некроза. Наряду с этим, отмечались и старые изменения, так- же сосудистого происхождения, в виде кровоизлияний с образованием гемосидерина и участками размягчений, а также гнездные белые размягчения с образованием ряда мелких полостей. Изредка встречались грануломатозные образования (как реакция на некроз) из глиальных и гистиоцитар-

50