6 курс / Судебная медицина / Воздушная_эмболия_в_судебно_медицинской_и_прозекторской_практике
.pdfкровью правый желудочек сердца. При отсутствий признаков гниения на трупе автор видит в этом причину смерти. В дальнейшем ряд выставленных на основании этого признака диагнозов смерти от воздушной эмболии был поставлен под сомнение. С подобной критикой выступает в свое время Ф.Н. Ильин (1914).
Как известно, диагностика воздушной эмболии стала возможной только с 1863 г. после пред- ложения П. Сунцовым оригинальной методики обнаружения воздуха в полостях сердца. В то вре- мя не было разделения воздушной эмболии на венозную и артериальную, но в работах этого пе- риода речь шла о венозной воздушной эмболии. В экспериментах на животных воздух вводился в
венозные сосуды, что и определяло смерть.
Несовершенством методов диагностики венозной воздушной эмболии на трупе объясняется стремление найти более постоянные и убедительные доказательства этого вида смерти. Особенно ценными представлялись такие признаки, которые, помимо своей наглядности, давали бы возмож- ность их сохранения и последующей демонстрации. Таким требованиям могло бы удовлетворить прежде всего гистологическое исследование, которое позволяет изготовлять длительно сохра- няющиеся препараты.
Значительный интерес представляет возможность рентгенографической диагностики веноз- ной воздушной эмболии. Рентгенограмма, так же, как и гистологический препарат, является на- глядным и длительно сохраняющимся вещественным доказательством.
Все чаще и чаще (на страницах специальной литературы) ставится вопрос о воздушной эм- болии большого круга кровообращения — артериальной воздушной эмболии как осложнении раз- личного рода оперативных вмешательств и манипуляций на легких и плевре. Это объясняется, с одной стороны, тем, что грудная хирургия за последнее время находит все более широкое распро- странение в практике врачебной работы, а с другой, тем, что начали вызывать сомнения те объяс- нения, которые давались внезапно наступающим тяжелым осложнениям и смерти. Можно с уве- ренностью сказать, что на сегодняшний день в значительном количестве случаев, истинной при- чиной этих осложнений и смертей является артериальная воздушная эмболия, которая остается нераспознанной как при жизни, так и после исследования трупа. Такое состояние вопроса о значе-
нии и возможностях диагностики артериальной воздушной эмболии объясняется в первую очередь несовершенством принятых для этого методов.
Как указывалось выше, воздушные эмболы могут локализоваться как в малом, так и в боль- шом кругу кровообращения. Распространение воздушных эмболов по кровеносной системе проис- ходит по току крови. При поступлении воздушных эмболов в сосуды жизненно важных органов наступают те или иные клинически наблюдаемые нарушения жизнедеятельности организма. По- падание воздушных эмболов в полость сердца, легочные сосуды, а также в артерии головного- мозга и в венечные артерии может обусловить быстрое наступление смерти. В связи с этим и ди- агностика воздушной эмболии на трупе сводится по существу к выявлению воздушных-эмболов в данных областях.
Приступая к исследованию трупа с подозрением на воздушную эмболию необходимо под- робно ознакомиться с обстоятельствами смерти и предшествовавшими ей клиническими проявле- ниями. Это даст возможность составить представление о входных для воздуха, о возможных путях распространения и локализации воздушных эмболов в организме.
Диагностика венозной воздушной эмболии
В ы я в л е н и е в о з д у х а в п о л о с т я х с е р д ц а . В 1863 г. П. Сунцов в своей докторской диссертации «О вхождении воздуха в вены» впервые предложил метод вскрытия под водой полостей сердца для выявления в них воздуха при воздушной эмболии. Автор писал: «Сде- ланное, сейчас по смерти, вскрытие показало, при разрезе сердца под водой, как эта делалось и в большей части предыдущих опытов (сердце вырезано было по перевязке всех сосудов), присутст- вие воздуха в правой половине сердца». Простота и наглядность этой пробы обеспечили ей все- общее признание. И в настоящее время общепризнанной пробой для диагностики, венозной воз- душной эмболии является выявление воздуха в полостях сердца путем .вскрытия их под водой. Правда, изменилась техника выполнения пробы, но принцип исследования остался прежним; По предложению М. Рихтера (1905), воздух обнаруживается в полостях сердца путем вскрытия орга- на под водой, налитой в околосердечную сорочку.
Однако вскрытие сердца под водой, налитой в перикард, не является наглядной и демонстра-
31
тивной пробой, и нередко при проведении ее могут возникать сомнения в оценке получаемых ре- зультатов. Вместе с тем, результаты этой пробы не могут быть сохранены для последующей де- монстрации. Вот почему возможность использования рентгенографии для диагностики воздушной эмболии привлекла к себе внимание многих исследователей.
Идея о возможности выявления воздуха в органах и тканях путем использования рентгено- вых лучей возникла наряду с первичным использованием их для целей медицины. Плотность воз- духа значительно ниже плотности органов и тканей организма, что обеспечивает четкое их разгра- ничение на экране и рентгенограмме. Практическое применение рентгенографии в клинике лечеб- ного пневмоторакса, для выявления состояния легочной ткани по степени ее воздушности, диаг- ностического пневмоперитонеума, пневмоэнцефалографии, прочно вошло в повседневную меди- цинскую практику. Все это заставляло думать, что воздух, проникающий при воздушной эмболии в полости сердца и сосудов, также должен выявляться рентгенографически. Мысль о такой воз- можности в дальнейшем целиком и полностью подтвердилась.
Кодним из первых относится наблюдение наших соотечественников, врача С.А. Новицкого
ирентгенолога А.П. Минакова, которые, занимаясь в 1917 г. вопросом газовой гангрены, самой актуальной проблемой первой мировой войны, произвели рентгеноскопию грудной клетки боль- ному, страдающему, этой болезнью (отсутствие соответствующей аппаратуры не позволило им сделать рентгенографию). При этом были выявлены газовые пузыри в. области правой половины сердца и нижней полой вены. Произведенное после смерти больного вскрытие трупа подтвердило наличие газа в этих отделах сердечно-сосудистой системы. Необходимо отметить, что это соответ- ствовало существовавшему уже в то время взгляду, что причиной смерти при газовой гангрене яв- ляется газовая эмболия (Ф.Ф. Сысоев, 1917).
В дальнейшем появился ряд новых сообщений о возможности рентгенологического выявле- ния воздуха в полостях сердца и сосудов. В основном эти наблюдения были выполнены на живот- ных. Так, Г. Газельхорст (1924), изучая вопрос о причине смерти при венозной воздушной эмбо- лии, вводил воздух в бедренную вену крупным собакам, исходя из расчета, что смертельная доза воздуха для человека и крупной собаки должна быть, приблизительно одинакова. Используя после вдувания воздуха рентгенографическое исследование, он наблюдал еще при жизни животных ско- пление воздуха в правом сердце, легочной артерии и её разветвления; а также в больших венах вблизи сердца.
Экспериментальными исследованиями С. Фрей (1929) показал значение рентгенографии грудной клетки для выявления воздуха в полостях сердца при венозной воздушной эмболии.
Сообщение о возможности использования рентгенографии при диагностике венозной воз- душной эмболии было сделано А. А. Мовшовичем (1950), который получил положительный ре- зультат в экспериментах на кроликах. Рентгенография грудной клетки производилась до вскрытия трупа животного. На рентгенограмме при наличии воздуха в сердце устанавливалась своеобразная картина.
О применении в экспериментах рентгенографии для диагностики венозной воздушной эмбо- лии было сообщено в 1956 г. М.В. Лисаковичем, который использовал для своих наблюдений ко- шек и собак. Производя до вскрытия трупа рентгенографию грудной клетки, он выявлял при ве- нозной воздушной эмболии в полостях сердца и в сосудах воздух, который давал просветления на рентгенограмме. О подобной возможности сообщают также Г.М. Штауффер, Т.М. Дюрэнт и М.И.
Оппенхеймер (Stauffer, Durant, Oppenheimer, 1956).
Имеются также единичные наблюдения на трупах людей, когда, в случаях смерти от веноз- ной воздушной эмболии, воздух с помощью рентгенографии выявлялся в полостях правого серд- ца. Встречаются также указания на то, что рентгенография может быть использована для прижиз- ненной диагностики венозной воздушной эмболии. Ф. Баум (Baurn, 1927), изучая случаи пневмо- торакса и воздушной эмболии у людей, выявлял рентгенографией грудной клетки скопление воз- духа в полости правого сердца. Жернэ-Риэ, Бонт и Мэро (Par Gerner-Rieux, Bonte et Mereau, 1952) использовали рентгенографию для прижизненной диагностики воздушной эмболии с целью выбо- ра соответствующих лечебных мероприятий. Выявленное с помощью рентгенографии грудной клетки расположение воздуха в сердце и прилежащих к нему сосудах дало возможность приме- нить необходимые для спасения больного меры (больной был помещен головой вниз).
Рентгенографию для клинической диагностики венозной воздушной эмболии применял М.И. Николсон (Nicholson, 1956), который в случае венозной воздушной эмболии произвел рентгено-
32
графию грудной клетки и обнаружил в правом сердце воздух. Автор обращает внимание на значе-
ние данного метода диагностики для экстренного решения вопроса о способах лечения при этом грозном осложнении.
Применяя рентгенографию грудной клетки на трупах людей, погибших от воздушной эмбо- лии, Ц. Фробэзе (Froboese, 1947), И. Оберштег (Obersteg, 1949) выявляли воздух в полостях серд- ца. О подобной возможности сообщает И.Д. Тейлор (Taylor, 1952). В двух случаях смерти от ве- нозной воздушной эмболии он произвел рентгенографию грудной клетки, причем в полости серд- ца и прилежащих сосудов был выявлен воздух.
Проверяя в экспериментах на животных и на трупах людей возможность использования рентгенографии для выявления воздуха в полостях сердца при экспериментальной венозной воз- душной эмболии на собаках, мы убедились в том, что рентгенография невскрытой грудной клетки отчетливо выявляет воздух в полостях сердца (рис. 1, 2, 3, 4).
При рентгенографии невскрытой грудной клетки трупов людей при венозной воздушной эм- болии такой отчетливой картины распределения воздуха в полостях сердца не получилось.
С этой точки зрения представляет интерес разработанная нами на кафедре судебной медици- ны Самаркандского мединститута под руководством проф. Л.М. Эйдлина методика рентгеногра- фии изолированного сердца, которая может быть широко использована в практической работе.
Эта методика исследования заключается в следующем. После вскрытия трупов по правилам, рекомендованным для исследования при подозрении на воздушную эмболию, вскрывается около- сердечная сорочка и накладываются лигатуры на входящие и отходящие от сердца сосуды (пере- вязываются сосуды основания сердца, нижняя полая вена, и сосуды в области корней легких). За-
тем производится извлечение органокомплекса грудной и брюшной полостей в обычном порядке (мы извлекали их по методу Шора). По извлечении органокомплекса сердце вместе с легкими пу- тем перерезки пищевода, аорты и нижней половой вены отделялось от органов брюшной полости и подвергалось рентгенографии. При этом во всех случаях, когда в полостях сердца содержался воздух, он был отчетливо виден на рентгенограммах.
Рентгенография изолированного сердца, может быть произведена как в самом секционном зале, так и за его пределами. Это дает возможность пользоваться находящимися в больницах рент- генкабинетами. При этом можно использовать как стационарные, так и переносные рентгенаппа- раты. После рентгенографии изолированного таким образом сердца, его можно поместить в сосуд с водой и вскрыть под водой, т.е. может быть выполнена общепринятая проба на воздушную эм- болию, проба П. Сунцова.
В свете изложенного становятся более понятными преимущества, которые дает методика ис- следования изолированного сердца. В этом можно было наглядно убедиться на приведенных выше наблюдениях из практики. Так в случаях смерти от воздушной эбмолии роженицы и родильницы, ввиду отсутствия рентгенаппарата в секционном зале, рентгенография изолированного сердца трупа была произведена за пределами секционного отделения, в рентгенкабинете. При этом пред- ставилось возможным объективно документировать факт наличия воздуха в полостях сердца. В другом наблюдении, касающемся смерти женщины от воздушной эмболии при проведении искус- ственного пневмоторакса, благодаря применению методики рентгенографии изолированного сердца, представилось возможным не только произвести рентгенографию сердца за пределами секционного зала, но и вообще выявить, рентгенографически воздух в полстях сердца, ибо, как из- вестно, при рентгенографии грудной клетки невскрытого трупа не представляется возможным по- лучить отчетливого изображения распределения воздуха в полостях сердца. При рентгенографии изолированного сердца в правой его половине и в легочной артерии было обнаружено значитель- ное количество воздуха (рис. 5, 6).
Простота метода рентгенографии изолированного сердца, наибольшая наглядность рентгено- графических картин, полученных при применении этого метода в экспериментах на животных, дали нам основание широко применять его в практике работы. Во всех случаях, когда в полостях сердца скапливался воздух, рентгенография изолированного сердца давала отчетливое представ- ление о распределении воздуха в них. Количество воздуха было различным. Иногда воздух выяв- лялся: на рентгенограмме только в виде небольших различной формы просветлений, а иногда он
содержался в полостях сердца в значительном количестве и рентгенографическая картина сердца напоминала таковую при экспериментальной венозной воздушной эмболии (рис. 7, 8).
Признаки венозной воздушной эмболии на трупе
33
Для выявления венозной воздушной эмболии на трупе -описан ряд признаков, имеющих из- вестное диагностическое значение.
При осмотре внутренних органов на месте необходимо в первую очередь осмотреть сердце. По утверждению большинства авторов в случаях венозной воздушной эмболии наблюдается рас- ширение его правой половины, которая иногда представляется баллонообразно вздутой. Через стенку правого ушка удается наблюдать просвечивание пенистой, содержащей пузырьки воздуха, крови. Пузырьки воздуха иногда видны также через стенки нижней полой вены и легочных вен у корней легких. Это бывает при попадании значительных объемов воздуха.
Небольшие же скопления воздуха в полостях сердца обычно не сопровождаются заметным увеличением сердца. Так как на трупах людей можно часто наблюдать расширение сердца с боль- шим его кровенаполнением, судить о наличии воздуха в полостях по размерам сердца не пред- ставляется возможным. Более доказательным для диагностики воздушной эмболии является всплывание содержащего воздух сердца на поверхность воды. Это отмечается многими авторами при наливании воды в околосердечную сумку. Но особенно хорошо бросается в глаза всплывание при погружении в воду изолированного сердца, т.е. сердца, которое после предварительной пере-
вязки входящих и отходящих от него сосудов вместе с легкими извлекается из грудной полости или отсекается от органокомплекса.
При общем осмотре внутренних органов трупов людей, умерших от венозной воздушной эм- болии, а также экспериментальных животных, погибших от венозной воздушной эмболии, отме- чается застойное полнокровие внутренних органов.
А.Д. Адрианов (1955) рекомендует вскрывать под водой, налитой в полость брюшины, ниж- нюю полую вену. При этом автор отмечает, что при венозной воздушной эмболии из вскрытой нижней полой вены выделяется пенистая кровь. Наши эксперименты и наблюдения на трупах лю- дей это подтвердили. Содержимое нижней полой вены в большей части случаев соответствует со- держимому правой половины сердца. В то же время в нижней полой вене может отсутствовать пе- нистая кровь при наличии воздуха в правой половине сердца. Это дает основание придавать
вскрытию нижней полой вены лишь вспомогательное значение в диагностике венозной воздушной эмболии.
Ряд авторов предлагает производить на месте, до извлечения органокомплекса, разрезы пе- чени, почек и селезенки, указывая, что при венозной воздушной эмболии с поверхности разрезов этих органов стекает мелкопенистая кровь. В экспериментах по венозной воздушной эмболии и в случае смерти женщины от криминального аборта П.В. Григорьева (1955) отмечала стекание с по- верхности разреза печени крови, содержащей большое количество пузырьков воздуха. Скопление такой крови на поверхности разреза печени было ею названо признаком «пенистой шапки». В проведенных нами экспериментах на животных при венозной воздушной эмболии признак стека- ния пенистой крови с поверхности разрезов печени, почек и селезенки оказался постоянным, так как наблюдался во всех случаях. С поверхности разрезов печени постоянно стекало мелкопени- стой крови больше, чем с поверхности разрезов почек и селезенки. Интересно отметить, что если оставить печень на некоторое время в разрезанном виде, то стекающая с поверхности ее мелкопе- нистая кровь принимает характер беловатой пенистой массы. При проверке данного признака на трупах людей оказалось, что стекание пенистой крови с поверхности разреза указанных органов наблюдается не только в случаях венозной воздушной эмболии, но и в случаях смерти от различ- ных других причин. Правда, количество пузырьков воздуха, смешанных с кровью, не было столь значительным, как при экспериментальной венозной воздушной эмболии, а иногда их было совсем мало. Стекание крови, содержащей пузырьки воздуха не в случаях воздушной эмболии наблюда- лось также чаще на поверхности разреза печени, чем других органов, селезенки, почек.
Таким образом, стекание пенистой крови с поверхности разреза печени, почек и селезенки может наблюдаться не только при венозной воздушной эмболии, но и при других причинах смер- ти. Это показывает, что данный признак нельзя считать специфическим для венозной воздушной эмболии; он имеет только вспомогательное значение.
Наличие воздуха в полостях сердца считается одним из основных признаков воздушной эм- болии. Обнаружение воздуха в правой половине сердца при подозрении на венозную воздушную эмболию делает обычно этот диагноз достоверным.. На этом основном признаке венозной воз- душной эмболии основана общепринятая проба диагностики ее на трупе. Однако ряд авторов ука- зывает, что возможна смерть от венозной воздушной эмболии и без того, чтобы в полостях сердца
34
был обнаружен воздух. Так, Ф.А. Юмагузина (1938) в опытах на кроликах показала, что при одно- моментном введении значительного количества воздуха в ушную вену воздух скапливается в пра- вой половине сердца. Если же введение воздуха производить небольшими порциями с интервала- ми, то в правой половине сердца воздуха может не оказаться. Ф.А. Юмагузина объясняет это тем, что сердце может протолкнуть попавший в него воздух. Может оказаться, что в: полостях сердца выявляется один—два пузырька воздуха, и тогда диагноз воздушной эмболии может быть постав- лен под сомнение. На такую возможность указывает З.И. Моргенштерн (1937). Указанные авторы не принимают во внимание то обстоятельство, что воздух из правой половины сердца может пе- рейти в большой круг кровообращения. Имея это в виду, при диагностике воздушной эмболии на трупе нельзя ограничиваться проведением только пробы на наличие воздуха в. полостях сердца. Необходимо проверить другие признаки венозной воздушной эмболии, а также признаки артери- альной воздушной эмболии.
Серьезное значение для постановки диагноза венозной воздушной эмболии придается рядом авторов наличию в полостях сердца кровяных сгустков, содержащих пузырьки воздуха. М.В. Ли- сакович (1958) указывает, что если погрузить такой, содержащий пузырьки воздуха, кровяной сгу- сток в сосуд с водой, то он всплывает на поверхность.
Имеются указания (Десятов, 1956, Лисакович, 1958), что при экспериментальной венозной воздушной эмболии отмечаются субэндокардиальные кровоизлияния и что они могут расцени- ваться как признак венозной воздушной эмболии. Однако в наших экспериментах и в наблюдени- ях на трупах людей значимость этого признака не подтвердилась. Ни в одном эксперименте не были обнаружены сколько-нибудь заметные кровоизлияния под эндокардом. Не наблюдались они и при артериальной воздушной эмболии. У одной женщины (наблюдение приведено выше), умершей от воздушной эмболии в послеродовом периоде, мы видели кровоизлияние под эндокард. Но отнести его за счет воздушной эмболии вряд ли можно, так как до этого у женщины была большая кровопотеря, что обычно и приводит к возникновению таких кровоизлияний.
Таким образом, есть полное основание считать, что кровоизлияния под эндокардом не явля- ются диагностическим признаком венозной воздушной эмболии. Во-первых, они могут вообще отсутствовать, как это было в наших экспериментах на животных, а во-вторых, они могут наблю- даться в связи с другими причинами, в частности, при кровопотерях, которые нередко сочетаются с воздушной эмболией.
Возможна ли гистологическая диагностика воздушной эмболии легких
В 1913 г. Ф.Н. Ильин, изучая в экспериментах механизм и возможности диагностики воз- душной эмболии, подверг гистологическому изучению легкие погибших животных. Ему удалось обнаружить при этом своеобразную особенность в сосудах легких, а именно: наличие в них «пра- вильной формы круглых пустот различной величины (от красного кровяного шарика до величины раз в пять большей), расположенных большей частью пристеночно... или одиночных, или сидящих группами». Этот признак не привлек к себе особенного :внимания исследователей и длительное время не рассматривался как доказательство венозной воздушной эмболии. И только больше чем через 20 лет З.И. Моргенштерн (1937) снова возвратился к вопросу о возможности гистологиче- ской диагностики воздушной эмболии.
Наблюдения над людьми, умершими от утопления, у которых в полости рта и в дыхательных путях выявляется стойкая мелкопузырчатая пена, привели З.И. Моргенштерна к мысли, что этой вспененной воздухом белковой массе аналогична плазма крови, вспененная воздушными эмбола- ми, и как довольно стойкое образование она, очевидно, может быть установлена при гистологиче- ском исследовании в сосудах легких. Проверив эту возможность экспериментально, З.И. Морген- штерн, не упоминая Ф.Н. Ильина, сообщает, что в шести опытах на кроликах и в одном опыте на собаке, которые убивались введением воздуха через ушную и бедренную вены, при гистологиче- ском исследовании легких были обнаружены в (сосудах небольшие вакуоли, создающие впечатле- ние пенистой массы. Они чаще выявлялись в мелких сосудах, реже в сосудах среднего калибра и еще реже в крупных сосудах. Эти небольшие вакуоли являлись, по его мнению, пузырьками воз- духа, которые обычно располагались у стенки сосуда среди бесструктурной белковой массы, четко отделяющейся от эритроцитов.
На основании своих экспериментов З.И. Моргенштерн пришел к выводу, что наличие «вспе-
35
ненной крови» в сосудах легких является специфическим признаком для воздушной эмболии и не встречается при других причинах смерти. Этот гистологический признак он считал особенно цен- ным потому, что «пенистую кровь» удается обнаружить в сосудах легких и при «поздней смерти» от воздушной эмболии, когда в, сердце уже не остается пузырьков воздуха. Так, типичная «пени- стая кровь» была им обнаружена в сосудах легких кролика, убитого через 30 мин. после введения воздуха в ушную вену, когда кролик совсем поправился после тяжелых асфиктических рас- стройств. Придавая большое значение признаку «пенистой крови», З.И. Моргенштерн утверждал, что если этот признак будет обнаружен у человека, то «диагностика воздушной эмболии легких станет на прочную базу и естественна перейдет из области микроскопии на более надежные гис- тологические рельсы».
Сцелью проверки результатов экспериментальных исследований З.И. Моргенштерн провел
в1938 г. наблюдения над: трупами людей. Он подверг микроскопическому изучению легкие лю- дей, скончавшихся от различных причин. Кусочки легких обрабатывались таким же образом, как и легкие экспериментальных животных, т.е. фиксировались в формалине, спиртах восходящей' кре- пости и заливались в целлоидин. Срезы окрашивались гематоксилин-эозином. При гистологиче- ском исследовании легких у 25 трупов З.И. Моргенштерн ни разу не находил в сосудах их тех пе- нистых структур,. которые он видел и описал при экспериментальной воздушной эмболии. Им были исследованы легкие из трупов людей, умерших от пневмонии, туберкулеза, эндокардитов, сепсиса, гнойного перитонита и рака желудка. В одном только случае, при: смерти от газовой ган- грены после аборта, были обнаружены в крупных и мелких сосудах легких единичные пузырьки воздуха; но картины «вспененной крови» не было. Так как вскрытие в данном случае было произ- ведено через 16 час. после смерти, то З.И. Моргенштерн высказал предположение, что отсутствие пенистых структур при газовой гангрене, в случае столь позднего исследования трупа, не является еще доказательством того, что их вовсе не было. Пенистые структуры могли сразу быть, но в дальнейшем исчезнуть в результате трупного разложения. Для разрешения вопроса о длительно- сти сохранения в сосудах легких при1 воздушной эмболии «пенистых структур» З.И. Морген- штерн провел ряд опытов--на животных. У кошки и собаки была вызвана воздушная эмболия вве- дением воздуха в бедренную вену. Затем легкие исследовались через различные промежутки вре- мени после-смерти, вплоть до пяти суток. При этом оказалось, что тотчас: после вскрытия типич- ные пенистые структуры в сосудах легких устанавливаются. Через сутки пенистые структуры; видны, но пузырьки воздуха окружены только тоненьким ободком плазмы. Через двое суток пу- зырьки воздуха устанавливаются между эритроцитами, но плазмы крови уже не видно. Через трое и пять суток никаких вакуолей в плазме обнаружить не удается. На основании этих данных З.И. Моргенштерн пришел к выводу, что «пенистые структуры» плазмы крови, выявляющиеся в сосу- дах легких при воздушной эмболии, могут быть прослежены гистологически только в течение первых суток, но в зависимости от быстроты развития процессов гниения они могут в одних слу- чаях держаться дольше, а в других исчезать раньше.
В.А. Зарубицкий (1939), при исследовании трупов женщин, погибших от воздушной эмболии
врезультате криминального аборта, обнаружил при гистологическом изучении легких в сосудах их картины, описанные З.И. Моргенштерном, и присоединился к его выводам.
В 1939 г. Л.М. Эйдлин, подтвердив в экспериментах на собаках возможность наблюдения под микроскопом в сосудах легких пенистой крови, обращает внимание на то, что данный признак неспецифичен и может наблюдаться не только при воздушной эмболии, но и при других причинах смерти. В частности, при утоплении этот признак оказался гораздо лучше выраженным, чем при воздушной эмболии. Л.М. Эйдлиным было высказано совершенно иное мнение по вопросу о ме- ханизме попадания пузырьков воздуха в сосуды, а именно, «пузырьки воздуха, или, вернее, пени-
стое содержимое альвеол и мелких бронхов может при некоторых условиях поступать в легочные сосуды», ибо «давно известно, что при утоплении жидкость, заполняющая легкие, может посту- пать в легочные сосуды, а оттуда в полости сердца. Совершенно естественно, что при этом в сосу- ды должна проникать и пена, образующаяся в дыхательных путях, т.е. захваченные жидкостью пузырьки воздуха». Предположив далее, что пузырьки воздуха могут попадать в сосуды из дыха- тельных путей не только при утоплении, но и в других случаях смерти, Л.М. Эйдлин проверил эту возможность на трупах людей и нашел, что пенистая кровь в сосудах легких встречается не только при воздушной эмболии, но и во многих других случаях смерти,
В дальнейшем вопрос о гистологической диагностике воздушной эмболии и ее значимости в
36
экспертной практике не сходит со страниц специальной печати. В.М. Атлер (1940) и В.Н. Розанов (1940) высказываются отрицательно о возможности гистологической диагностики воздушной эм- болии. Н.М. Дементьева (1949) на основании экспериментальных исследований на животных так- же пришла к выводу, что «вакуоли, обнаруживаемые при микроскопическом исследовании в со- держимом артериальных и венозных сосудов легких, которые З.И. Моргенштерн считает призна- ком смерти от воздушной эмболии, не являются признаком смерти от воздушной эмболии, по- скольку они встречаются и при Другого рода смертях». Этот вывод подтверждается наблюдения- ми И.П. Давитая (1952), который в экспериментах на животных устанавливал мельчайшие пу- зырьки воздуха в сосудах легких не только при воздушной эмболии, но и при других смертях, не связанных с поступлением воздуха в кровеносные сосуды. Он считает наличие мельчайших пу- зырьков, в сосудах легких условным признаком воздушной эмболии.
Ю.В. Гулькевич (1952) на основании экспериментальных данных считает, что признак Мор- генштерна имеет известное значение. При обычном изъятии кусочков легких, он находил пени- стую кровь в сосудах как при смерти от воздушной эмболии, так и при смерти без таковой. Ю.В. Гулькевич считает, что возможно присасывание воздуха в сосуды легкого при вырезывании из по- следнего кусочков для гистологического исследования. Перевязывая предварительно корневые зоны легкого, до отделения от него отдельных долей он наблюдал в экспериментах на собаках «пенистые структуры» в сосудах легких только при воздушной эмболии.
И.В. Давыдовский (1952), оценивая признак Моргенштерна, указывает, что «на уплотненных объектах определение газовых пузырьков затруднительно, пенистые структуры крови могут быть просто ретракционными фигурами вследствие сморщивания плазмы при фиксации».
Ю.В. Капитонов (1955) провел 16 опытов на животных (искусственная воздушная эмболия и смерть от иных причин) и изучил четыре трупа людей, погибших вследствие различных причин. На этом материале он показал, что «вспененная кровь» наблюдается под микроскопом в сосудах легких как в случаях воздушной эмболии, так и в случаях смерти от ряда других причин: механи- ческой асфиксии, травмы, гипертонической болезни. С.М. Сидоров (1954), опубликовал результа- ты микроскопического исследования легких у 54-х лиц, умерших от различных причин (утопле- ния, пневмонии, задушения, шока, травматических повреждений, сепсиса, воздушной эмболии). Полученные автором данные привели его к выводу, что «вспененная кровь» является ценным при- знаком при воздушной эмболии и не встречается при других причинах смерти.
А.Д. Адрианов (1955) придает в диагностике воздушной эмболии основное значение резуль- татам вскрытия трупов. Обнаружение же в гистологическом препарате легкого «вспененной кро- ви» может, по его мнению, иметь относительное или вспомогательное значение. М.В. Лисакович (1958) на основе экспериментальных исследований присоединился- к выводам тех авторов, кото- рые говорят о невозможности гистологической диагностики венозной воздушной эмболии.
Необходимо отметить, что данные З.И. Моргенштерна вошли в общепринятое руководство «Основы общей патологической анатомии» А.И. Абрикосова (1937). О них имеется указание и в учебнике по патологической анатомии А.И. Абрикосова и А.И. Струкова (1953), в котором по во- просу о воздушной эмболии можно прочитать, что «воздух может проникать в легкие, где его можно обнаружить под микроскопом в виде пузырьков внутри сосудов (кровь в сосудах пени- стая)». В руководстве М.Г. Сердюкова «Судебная гинекология и судебное акушерство» (1957)
также отмечается возможность диагностики воздушной эмболии путем обнаружения в сосудах легких вакуолей. Дискуссионность же данного вопроса и наблюдения многих авторов, убедитель- но опровергающих диагностическую ценность этого признака, в перечисленных учебниках и ру- ководствах даже не упоминается.
Дискуссия по вопросу о возможности гистологической диагностики венозной воздушной эм- болии на основании признака «вспененной крови» в .сосудах легких ведется, в основном, на стра- ницах нашей отечественной литературы., В доступной нам зарубежной литературе мы не нашли работ, посвященных специально этому вопросу. В приводимых в ней наблюдениях по гистологи-
ческому исследованию легких при воздушной эмболии не упоминается в числе признаков этого вида смерти наличие воздушных вакуолей в просвете сосудов легких. Однако это явление отмеча- ется рядом авторов (Walcher, 1935); Рессле. 1947; Шуберт, 1952).
Суммируя приведенные выше литературные данные, можно сказать, что до последнего вре- мени нет единого мнения по вопросу о возможности гистологической диагностики венозной воз- душной эмболии. В то время как по мнению некоторых исследователей (Ильин, 1913; Морген-
37
штерн, 1937, 1938; Зарубицкий, 1939; Сидоров, 1954; Абрикосов и Струков, 1953) гистологическая диагностика венозной воздушной эмболии возможна, и наличие пузырьков воздуха в сосудах лег- ких является специфическим признаком этой смерти, другие авторы высказываются по этим во- просам иначе. Ю.В. Гулькевич (1952) и А.Д. Адрианов (1955) придают обнаружению «вспененной крови» в сосудах легких только относительное значение. И.В. Давыдовский (1952) и Ю.В. Гульке- вич (1952) высказывают мысль о возможности посмертного попадания воздуха в сосуды легких и предупреждают, что своеобразие гистологической картины может являться артефактом. Наконец, ряД авторов (Эйдлин, 1939, Дементьева, 1949; Давитая, 1952; Капитонов, 1954) считает признак «вспененной крови» в сосудах легких неспецифическим для воздушной эмболии.
Для проверки выраженности признака «вспененной крови» на секционном материале нами были изучены гистологические препараты легких трупов людей, скончавшихся от различных при- чин.
Гистологические препараты были приготовлены следующим образом: вырезанные из легких кусочки фиксировались в формалине, спиртах и заливались в целлоидин; срезы окрашивались ге- матоксилин-эозином. Всего было произведено микроскопическое изучение гистологических пре- паратов легких 422 трупов людей, умерших от самых разнообразных причин насильственной и ненасильственной смерти (травмы тела, асфиксии, отравления, электротравмы, воздушная эмбо- лия, скоропостижная смерть от заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, же- лудочно-кишечного тракта). Вскрытие трупов, за исключением случаев воздушной эмболии, про- изводилось в обычном порядке. При подозрении на воздушную эмболию исследование трупов производилось согласно рекомендованным для подобных случаев правилами.
При изучении под микроскопом гистологических препаратов легких обращалось особое внимание на сосуды и их содержимое. При этом во многих случаях, уже при малом увеличении микроскопа, можно было увидеть в сосудах легких небольшой величины вакуоли. Они имели ок-
руглую или овальную форму и располагались одиночно или группами среди белковой массы плазмы и эритроцитов, преимущественно пристеночно (рис. 9, 10).
По нашим наблюдениям, признак «вспененной крови» встречается в сосудах легких при са- мых разнообразных причинах как насильственной, так и ненасильственной смерти. Эти данные соответствуют выводам, к которым пришли Л.М. Эйдлин (1939); Н.М. Дементьева (1949); И.П. Давитая (1952) и Ю.В. Капитонов (1954).
«Пенистые структуры» в наших наблюдениях выявлялись в сосудах легких у лиц различного пола и возраста. Во всех случаях вскрытие производилось не позже, чем на следующий день после наступления смерти, а в значительном количестве из них даже в день смерти. Признаки гниения на всех этих трупах отсутствовали. В случаях же, когда вскрытие производилось позже, чем на второй день, в сосудах легких обнаруживались только единичные или немногочисленные вакуоли. Это позволяет согласиться с мнением З.И. Моргенштерна, что «пенистые структуры» прослежи- ваются гистологически только в течение суток после смерти.
Что касается механизма попадания пузырьков воздуха в сосуды легких и образования «пени- стых структур», то наблюдаемые при них гистологические картины говорят в пользу соображений Л.М. Эйдлина (1939), высказанных им в отношении образования этих структур при утоплении. Действительно, во многих случаях, где в сосудах легких выявлялись пенистые структуры, сама легочная ткань представляется отечной, как бы пропитанной пенистой массой, содержащейся в альвеолах.
Однако «пенистая кровь» в сосудах легких была нами выявлена не только при утоплении, но и при других причинах смерти. Обнаружение признака «пенистой крови» в сосудах легких в слу- чаях скоропостижности смерти заболеваниях сердечно-сосудистой системы и легких, при различ- ного рода асфиксиях (в том числе утоплении), электротравме и других причинах смерти дает ос- нование считать, что в механизме проникновения пузырьков воздуха в сосуды легких играет роль состояние легочном ткани и ее сосудов, в частности, проницаемость стенок сосудов легких и внутрилегочное давление, которые при указанных причинах смерти могут повышаться.
Не может быть также полностью исключена возможность попадания пузырьков воздуха в сосуды в момент смерти при асфиксии и при изготовлении препаратов, на что указывает Ю.В. Гулькевич (1952) и о чем позволяет думать замечание И.В. Давыдовского относительно ретракци- онных фигур вследствие сморщивания плазмы при фиксации. Невозможность предотвращения этого в условиях практической работы не может также не снижать ценности признака «вспенен-
38
ной крови» в сосудах легких как доказательства воздушной эмболии.
Приведенные выше высказывания различных авторов, изучавших признак Моргенштерна, основаны на наблюдениях, сделанных при обычной методике вскрытия трупов, не предусматри-
вающей возможность присасывания воздуха в сосуды легких при вскрытии трупа и вырезывании кусочков для гистологического исследования. Лишь Ю.В. Гулькевич (1952) в эксперименте спе- циально предотвращал проникновение воздуха в сосуды легкого. Он считает, что признак Мор- генштерна имеет известное значение.
При взятии кусочков для гистологического исследования мы сочли необходимым воспользо- ваться примененной Ю.В. Гулькевичем перевязкой сосудов, легкого для изучения возможного присасывания воздуха в сосуды легкого. Наблюдения проводились на трупах людей, умерших от различных причин (ожоги тела, отравления, транспортные травмы, повреждения острым, тупым и огнестрельным оружием, воздушная эмболия, скоропостижная смерть от заболеваний сердечно- сосудистой системы).
Предотвращение попадания воздуха в сосуды легких при их изъятии для гистологического исследования производилось по правилам, рекомендованным для исследования на воздушную эм- болию. Вскрытие грудной полости предшествовало вскрытию полости черепа. Основной разрез покровов тела начинался на уровне рукоятки грудины, без разреза кожи на шее. После вскрытия грудной полости, при соблюдении указанных правил, накладывались лигатуры на легочные сосу- ды у корней легких. Затем вскрытие производилось в обычном порядке. После извлечения органо- комплекса грудной и брюшной полости перевязанное легкое, отделенное от органокомплекса, по- мещалось в сосуд с водой и под водой производилось вырезывание кусочков легких для гистоло- гического их исследования. Затем эти кусочки переносились для фиксации в 10%-й раствор фор- малина, спирты и заливались в целлоидин. Срезы окрашивались гематоксилин-эозином.
При изучении гистологических препаратов оказалось, что и при данной методике исследова- ния в сосудах легких выявляются вакуоли, которые местами повторяли картину «вспененной кро- ви». Это еще раз подтверждает тот факт, что признак наличия пузырьков воздуха в сосудах легких не является специфическим для воздушной эмболии и он не может служить основанием для по- смертной диагностики венозной воздушной эмболии.
Диагностика артериальной воздушной эмболии
В литературе, посвященной вопросам артериальной воздушной эмболии, не дается описания признаков, позволяющих распознать ее на трупе. Ряд авторов обращает внимание только на отсут- ствие анатомически видимых находок при смерти от воздушной эмболии большого круга крово- обращения (Вевер, 1914; Жмур, 1937; Триумфов, 1947; Гулькевич, 1952). В Большой Медицин- ской Энциклопедии (1936) указано, что «воздушная эмболия мозга диагностируется по совокуп- ности данных: кровоизлияния, размягчения при наличии соответствующих предпосылок и при от- сутствии других поводов (тромбов, энцефалит), так как самих пузырьков воздуха видеть в сосудах трупа не удается».
Надо полагать, что отсутствие при артериальной воздушной эмболии специфических макро- скопически различимых изменений в головном мозгу служит одной из причин тех затруднений, с которыми приходится сталкиваться при диагностике этого вида смерти. Макроскопически види- мые изменения в головном мозгу, описываемые рядом авторов, по их собственному заявлению,
неспецифичны для артериальной воздушной эмболии и могут встречаться при других причинах смерти. Сюда относятся, прежде всего, пузырьки воздуха в сосудах мягкой мозговой оболочки и кровоизлияния в веществе мозга.
Цинк (Zink, 1912), видевший пузырьки воздуха в сосудах мягкой мозговой оболочки у умер- шего от воздушной эмболии при наложении искусственного пневмоторакса указывает, что этот признак не имеет какого-либо диагностического значения. Он считает, что при снятии твердой
мозговой оболочки не может быть исключена возможность повреждения сосудов мягкой мозговой оболочки и попадания в них воздуха. По мнению Шмауса (1922), воздух во время исследования трупа может попасть в сосуды мягкой мозговой оболочки и через вскрытие шейные вены. Е. Цим- ке (Hiemke, 1927) считает пузырьки воздуха в сосудах мозговых оболочек артефактами и призыва- ет не придавать им какого-либо значения. Подобного же мнения придерживается и Г.С. Мартленд
(1945).
Н. Мартин (Martin, 1928) при макроскопическом изучении мозга умерших от кессонной бо- лезни выявил множественные воздушные пузырьки в артериях и венах, особенно в артериях осно-
39
вания мозга. На наличие воздуха в сосудах мягкой мозговой оболочки при Воздушной эмболии указывают В. Якоби и Г. Магнус (Jacobi und Magnus, 1926), Р. Рессле (1944):
В.Г. Чейс (Chase, 1934) наблюдал при артериальной воздушной эмболии в веществе мозга небольшие околососудистые кровоизлияния. На наличие при воздушной эмболии большого круга кровообращения множественных петехиаль-ных кровоизлияний в мозгу указывает Г.С. Мартленд (1945). Л. Хартер (Harter, 1947) также отмечает при экспериментальной артериальной воздушной эмболии макроскопически видимые кровоизлияния в веществе мозга.
Н.М. Дементьева (1949) в экспериментах на животных обнаруживала воздух в виде неболь- ших пузырьков в сосудах мягкой мозговой оболочки и основания мозга не только при артериаль- ной, но и при венозной воздушной эмболии и других причинах смерти. Однако при. артериальной воздушной эмболии воздух в сосудах мягкой мозговой оболочки обнаруживался во всех, а при других причинах смерти только в некоторых опытах. Н.М. Дементьева указывает на анемию мозга как на сопутствующий признак артериальной воздушной эмболии. И. Шенмакерс (Schoenmakers, 1950) также отмечает малокровие мозга при экспериментальной воздушной эмболии. Е.Л. Янов- ский (1952), наблюдавший при операции по поводу абсцесса легкого случай повторной воздушной эмболии мозга, обнаружил при этом в мозгу точечные кровоизлияния и повышенное кровенапол- нение сосудов.
Приведенные мнения показывают, что при артериальной воздушной эмболии осмотр голов- ного мозга не выявляет каких-либо постоянных признаков, специфических для этого вида смерти. В большинстве случаев не удается вообще отметить чего-либо своеобразного со стороны головно- го мозга. Иногда же обнаруживаются пузырьки воздуха в сосудах мягкой мозговой оболочки, не- большие кровоизлияния в вещество мозга и анемия или полнокровие мозговой ткани, которые, по мнению ряда авторов, не могут служить основанием для диагностики воздушной эмболии.
Внаших экспериментах у собак, погибших от артериальной воздушной эмболии, в сосудах мягкой мозговой оболочки содержались пузырьки воздуха. Количество их было значительным и они были хорошо видны сразу же по снятии крыши черепа. Однако подобные картины нередко наблюдались и при других причинах смерти, как в экспериментах на животных, так и в наблюде- ниях на трупах людей.
Всостоянии кровенаполнения сосудов мозга у животных, погибших от воздушной эмболии, удалось наблюдать определенную последовательность изменений. У всех пятнадцати собак, кото- рые погибли вскоре после введения воздуха, сосуды мозга содержали мало крови и в веществе го- ловного мозга не было никаких видимых изменений. У пяти собак, павших через 20 и более часов после введения воздуха, в веществе мозга оказались макроскопически видимые кровоизлияния и размягчения. Кровоизлияния размерами от 0,3х0,4 см до 0,8х1,0 были обнаружены в лобно- теменной и затылочной областях мозга; их окружал поясок размягченного мозгового вещества.
Так как известно, что кровоизлияния в веществе головного мозга и размягчения его могут встречаться и при других причинах смерти, то эти морфологические особенности не могут быть признаны в достаточной мере специфическими для артериальной воздушной эмболии. Описанные
кровоизлияния и размягчения в веществе головного мозга представляют собой следствие очаговых сосудистых расстройств, обусловленных воздушными эмболами, и могут указывать на то, что на- рушения кровотока длились значительное время. Есть основания полагать, что именно так можно расценивать и данные Е.Л. Яновского (1952), который при повторной воздушной эмболии наблю- дал кровоизлияния в головном мозгу.
Как показывают приведенные выше материалы, наиболее широко известные и многократно
описанные секционные макроскопические находки относятся либо к последствиям нарушения кровообращения в головном мозгу, либо представляют собой другие непостоянные и неспецифи- ческие явления. Отыскание Достоверных морфологических диагностических признаков артери- альной воздушной эмболии является, таким образом, задачей дальнейших исследований в этом направлении.
Выявление воздушных эмболов в сосудах вещества головного мозга
Основным моментом, затрудняющим диагностику артериальной воздушной эмболии на тру- пе, является отсутствие достоверных способов прямого выявления воздушных эмболов в сосудах вещества головного мозга. Все предложенные для этой цели методы исследования еще не вошли в практику работы в виду своей неспецифичности или несовершенства.
40