2.4. Принципы классификации

сексуальных дисфункций в МКБ-10

Согласно МКБ-10, сексуальные дисфункции включа­ют различные варианты неспособности субъекта участво­вать в половой жизни в соответствии с его желанием, в том числе: отсутствие интереса; отсутствие удовлетворения; отсутствие физиологических реакций, необходимых для полноценного сексуального контакта (например, эрекции); невозможность контролировать или переживать оргазм. Сексуальные дисфункции могут быть перманентными (су­ществующими с начала половой жизни индивида) и приоб­ретенными (после периода нормальной половой жизни), генерализованными (когда проблемы возникают при всех без исключения половых контактах человека) и избира­тельными или селективными (в определенных условиях, при каких-то формах стимуляции, с конкретным сексуальным партнером). По механизмам развития они подразделяют на органические (связанные с заболеваниями внутренних ор­ганов, эндокринных желез, неврологическими нарушения­ми и патологией кровоснабжения гениталий), психогенные (обусловленные психологическими проблемами и невро­тическими симптомами) и смешанные (имеется сочетание органических и психогенных факторов) сексуальные дис­функции.

В настоящее время в цикле сексуальных реакций че­ловека обычно рассматривают четыре последовательных фазы. В отличие от модели У. Мастерса и В. Джонсон, до­полнительно выделена фаза желания. Это обусловлено тем, что сексуальное влечение функционально связано с возбуж­дением и оргазмом, но имеет свои нейрофизиологические особенности. В свою очередь, фазы возбуждения и плато, следующие друг за другом, объединены в одну общую - фазу возбуждения. Каждой из четырех фаз присущи свои половые дисфункции (H. I. Kaplan, B. J. Sadock, 1994).

74

1. Влечение (желание). Фаза отличается от остальных физиологических фаз и включает психологические аспек­ты (мотивацию, побуждения, личностные особенности и установки), тесно связанные с сексуальными желаниями человека. Она характеризуется сексуальными фантазия­ми и жаждой сексуальной деятельности. В половом вле­чении особая роль принадлежит энергетическому ком­поненту, связанному с глубинными структурами мозга и деятельностью эндокринных желез. Именно этот компо­нент обеспечивает пробуждение полового влечения и во многом определяет его наличие и степень выраженности в дальнейшем. Половые дисфункции, связанные с первой фазой: сниженное сексуальное влечение (гиполибидемия), отсутствие или потеря полового влечения, отсут­ствие сексуального удовольствия, отвращение к половым контактам (аверсия); повышенное половое влечение (ним­фомания, сатириазис).

2. Возбуждение. Фаза состоит из субъективного ощу­щения сексуального удовольствия и сопутствующих фи­зиологических изменений гениталий и всего организма. Сексуальные дисфункции, связанные со второй фазой: недо­статочность или отсутствие генитальной реакции (расстрой­ства сексуального возбуждения у женщин и эректильная дисфункция у мужчин); с некоторыми оговорками - диспареуния и вагинизм. Диспареуния (боль во время по­лового акта) может нарушать фазу возбуждения и мешать получать удовольствие от сексуального контакта. Вагинизм делает крайне болезненным или невозможным введение по­лового члена во влагалище, блокируя фазу возбуждения, которая возникает у женщин только при внекоитальной сексуальной активности.

3. Оргазм. Кульминация сексуального удовольствия. Сексуальные дисфункции, связанные с третьей фазой; оргазмическая дисфункция, проявляющаяся у мужчин затруд­ненной эякуляцией либо ее отсутствием (анэякуляторным синдромом), у женщин - аноргазмией; преждевременная эякуля-ция у мужчин, при которой нередко снижена остро­та оргастических переживаний; постэякуляторная боль.

4. Разрешение. Происходит общее расслабление, со­провождающееся чувством удовлетворения. Половые дис­функции, связанные с этой фазой, достаточно редки: пост-

75

коитальная дисфория (после успешного во всех других аспектах коитуса у некоторых лиц снижается настроение, возникают напряжение, тревога, раздражительность, по­рой агрессия, им хочется побыстрее освободиться от парт­нера); посткоитальная головная боль (пульсирующая боль в затылочной или лобной области, которая возникает сразу же после коитуса и может продолжаться несколько часов).

Психогенные половые дисфункции

(сексуальные неврозы)

К психогенным сексуальным дисфункциям относят функционально-психогенные половые расстройства, воз­никшие при непосредственном участии психологических механизмов и проявляющиеся в качественных или коли­чественных нарушениях сексуальных функций мужчин и женщин, не связанных с органической патологией.

Психогенные половые дисфункции отличают:

1) ведущая роль в их развитии психотравмирующих воздействий и других негативных психологических фак­торов; 2) отсутствие очевидной связи с органическими на­рушениями или болезнями; 3) обратимый характер тех или иных расстройств половой функции.

Психогенные сексуальные дисфункции являются ре­зультатом системного взаимодействия целого ряда небла­гоприятных факторов, способных привести к тем или иным нарушениям сексуальных реакций или снижению либидо у мужчин и женщин. К ним относят различные ситуационные факторы, травмирующие переживания, партнерские про­блемы и личностные особенности субъекта.

Ситуационные факторы: отсутствие условий для полного уединения, возможность быть застигнутыми врас­плох приходом других лиц (при проживании супругов с родителями, а затем со своими детьми, при попытках со­вершить коитус в купе поезда, салоне автомобиля, «на лоне природы» и т. п.); страх перед нежелательной беременно­стью; боязнь заразиться венерическим заболеванием; угро­за огласки половой связи при внебрачных контактах; слабо выраженное в данный момент желание близости в связи с физической усталостью, психическим переутомлением или предшествующим стрессом; алкогольное опьянение и др.

76

Травмирующие переживания; болезненные воспоми­нания о предшествующих сексуальных неудачах, включая недовольство партнера половой близостью; тревожные опасения собственной сексуальной неполноценности и страх быть отвергнутым, если не удастся «ублажить» парт­нера должным образом; страх утраты эрекции или пре­ждевременной эякуляции у мужчин либо беспокойство в связи с возможностью «остаться без оргазма» у женщин.

Партнерские проблемы: нарушения межличностных отношений, частые конфликты, нарастающие негативные эмоции, взаимное недоверие либо охлаждение партнеров; неадекватное поведение сексуального партнера, который ведет себя агрессивно, насмешливо либо демонстрирует свою холодность и нежелание близости; различия в сек­суальных предпочтениях и дисгармоничное сексуальное взаимодействие партнеров.

Личностные особенности: тревожно-мнительные черты характера; сниженная самооценка, склонность к со­знательному самоконтролю во время полового акта; недо­стижимая в реальности установка на максимальное удов­летворение от каждого сексуального контакта; ошибочные убеждения в отношении половой жизни (в связи с непра­вильным воспитанием или собственным негативным опы­том интимных контактов); неосознанные враждебность к противоположному полу и чувство вины в связи с сексу­альным удовольствием, а также глубинный страх близости и любовных отношений.

Как правило, в развитии функционально-психогенных нарушений сферы у лиц обоего пола играют роль сразу несколько из вышеуказанных причин. Так, например, наи­более частой формой невротических расстройств, приво­дящей к сексуальным дисфункциям, в первую очередь нару­шениям эрекции, является синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи. Данный невротический синдром формируется у мужчины после одной или нескольких си­туационно обусловленных неудачных попыток совершить половой акт. Этому часто способствуют мнительность, не­решительность, склонность к всевозможным опасениям, а также другие личностные особенности, предрасполагаю­щие к возникновению тревожных сомнений в своих силах и опасений вновь потерпеть фиаско. Имеют значение и

77

партнерские проблемы, которые сами по себе увеличива­ют как вероятность неудачи, так и ее негативные последст­вия. Нередко женщины в насмешливо-иронической форме выражают свое отрицательное отношение к сексуальным затруднениям партнера. Поэтому неудивительно, что каж­дая последующая близость начинает вызывать у мужчины сильное беспокойство, которое за счет выброса в кровь адреналина, обладающего сосудосуживающим эффек­том, препятствует возрастанию генитального кровотока до уровня, необходимого для возникновения устойчивой эрекции. Если же происходят новые срывы - они все боль­ше и больше фиксируют внимание мужчины на своей потен­ции, усиливая сознательный контроль за ходом интимных контактов и усугубляя ситуацию. Половые сношения утра­чивают присущую им чувственность и спонтанность, пре­вращаясь для мужчины в своеобразный экзамен на предмет сексуальной состоятельности. Это влечет за собой очеред­ные неудачи, которые только подтверждают обоснован­ность навязчивых страхов сексуального фиаско, замыкая «порочный круг» и приводя к возникновению психогенной эректильной дисфункции. Иногда возникает столь сильный страх перед половой близостью, что мужчина, без какой либо грубой органической патологии сексуальной сферы, может длительное время избегать любых интимных кон­тактов. Наличие синдрома тревожного ожидания неудачи, или коитофобии, предполагает их обязательную нейтра­лизацию психотерапевтическими методами, поскольку без этого трудно рассчитывать на устойчивое восстановление нормальных генитальных реакций мужчины.

Невротические механизмы тревожного ожидания сексуальной неудачи можно обнаружить и у женщин при аноргазмии, диспареунии, аверсии сексуальной, вагинизме. Здесь меняется характер неудачи (отсутствие оргазма, боли при сношении или др.), но практически всегда присутству­ет ожидание от близости негативных последствий, иногда настолько выраженных, что это вызывает страх и попытки любыми способами избежать полового акта. При аноргаз­мии, например, присутствует усиление сознательного кон­троля за коитусом, которое часто сочетается с попытками произвольно ускорить приближение оргастической раз­рядки. В одних случаях это может быть обусловлено тре-

78

вожными опасениями полностью потерять контроль над собой и выглядеть нелепо в момент оргазма; в других - подсознательно присутствует чувство вины и стыда за на­слаждение от секса; в-третьих - страх перед возможной беременностью и т. п. Вместе с тем одновременно существу­ет желание испытать оргазм, приложив к этому максимум усилий. Однако любые сознательные вмешательства лишь тормозят непроизвольный оргастический рефлекс, и раз за разом подтверждая наихудшие прогнозы женщины, при­водят к формированию тревожного ожидания очередного разочарования от интимной близости. В ряде случаев этому может способствовать сексуальный партнер. Многие муж­чины склонны рассматривать женский оргазм как личную победу и свидетельство своей сексуальной изощренности. Порой они начинают упрекать партнершу в отсутствии ор­газма, что заставляет ее беспокоиться перед началом коиту­са и толкает на неэффективные сознательные манипуляции, лишь отдаляющие наступление оргазма и усиливающие тре­вогу и навязчивые мысли по поводу его отсутствия.

Следует отметить, что самые различные половые рас­стройства могут иметь невротическую природу. К числу психогенных сексуальных дисфункций принадлежит значи­тельная часть случаев снижения полового влечения, анор­газмии, вагинизма, нарушений эрекции, преждевременной эякуляции, отвращения к коитусу и отсутствия удовлетво­рения от него, диспареунии. Их лечение, как правило, но­сит сочетанный (комплексный) характер, причем в системе коррекционных мероприятий ведущая роль принадлежит методам психотерапии. К рубрике F52 МКБ-10 относятся все сексуальные расстройства (дисфункции), не обуслов­ленные органическими нарушениями или болезнями, т. е. преимущественно психогенной этиологии.