УДК 159.9

ББК88

Д66

Серия издается совместно

с Профессиональной Психотерапевтической Лигой

Научный редактор серии - проф. В.В. Макаров.

Менеджер серии - В. Потапова

Доморацкий В. А.

Медицинская сексология и психотерапия сексуаль-

Д66 ных расстройств. - М.: Академический Проект; Куль­-

тура, 2009. - 470 с. - (Психотерапевтические техно­логии).

ISBN 978-5-8291-1064-2 (Академический Проект)

ISBN 978-5-902767-44-2 (Культура)

В книге с современных позиций рассматриваются различные аспекты человеческой сексуальности; сексуальные дисгармонии; половые расстройства, вошедшие в пятую главу Международной классификации болезней 10-го пересмотра, а также принципы их диагностики и лечения. Приведены основные группы лекарствен­ных препаратов, используемые в сексологической практике. Пред­ставлена авторская модель интегративной психотерапии сексуаль­ных дисфункций у мужчин. Дано систематизированное описание целого ряда психотерапевтических методик для прицельной кор­рекции основных психологических механизмов мужских половых дисфункций. Изложены методы психотерапии, которые применя­ют в лечении наиболее распространенных сексуальных дисфунк­ций у женщин. Освещены вопросы коррекции нарушений межлич­ностных и сексуальных отношений в паре. В приложение вошли сексологические опросники и клинические иллюстрации (случаи из практики автора).

Книга предназначена в первую очередь для сексологов, психо­терапев-тов, психиатров, клинических психологов, но может быть интересна и другим специалистам.

УДК 159.9

ББК 88

© Доморацкий В.А., 2008

© Оригинал-макет, оформление.

ISBN 978-5-8291-1064-2 Академический Проект. 2009

ISBN 978-5-902767-44-2 © Культура, 2009

Введение

Половая жизнь принадлежит к наиболее значимым аспектам человеческого существования. Сексуальная функция у людей имеет две основные цели: прокреативную и рекреативную. Прокреативная цель заключается в про­должении человеческого рода, в способности к деторож­дению. Рекреативная сторона половой функции связана с чувственным наслаждением, глубокой удовлетворенно­стью совместным общением в процессе специфических сек­суальных взаимоотношений, основанных на чувстве любви и физическом влечении партнеров. Каждый психически здоровый человек мечтает о любви и счастье, продлении своего рода и нуждается в сексе. Сексуальную потребность как проявление стремления мужчины и женщины друг к другу можно считать витальной. Причем сексуальность - это не только физиологическое явление, связанное с удов­летворением полового инстинкта. Сексуальные отношения позволяют познать себя через общение с противополож­ным полом, что является выражением присущей человеку потребности в самоактуализации (Л.И. Козловская, 2001). Таким образом, половая жизнь неразрывно связана с наи­более важными аспектами человеческого бытия.

Неудовлетворенные сексуальные потребности - источник сильнейших фрустраций для многих людей. По мнению руководителя Федерального центра медицинской сексологии и сексопатологии, профессора Н.Д. Кибрика (1999), «снижение половой функции у зрелого мужчины, равно как и сексуальное фиаско у молодого человека только что вступившего в брак, воспринимается как крушение на­дежд на счастливую жизнь, как потенциальную угрозу рас­пада семьи или невозможность ее создания... Сексуальные расстройства и дисгармонии, сопровождаясь выраженной и часто пролонгированной аффективной реакцией, способ­ствуют формированию пессимистической оценки личност­ной перспективы. Это приводит к возникновению кризиса в

3

семейной и интимно-личностной сферах, а при условии неразрешенности ситуации и остроты реакции к формированию су­ицидального поведения». В современном обществе переход­ного периода социологи выделяют драму двух поколений: компетентных «отцов», ставших ненужными в новых рыноч­ных условиях, и малоопытных «детей», потерявших соци­альные ориентации в стихии финансовых потрясений. Для тех и других нарушение семейно-сексуальных отношений нередко является «последней каплей», разрушающей спо­собность противостоять хроническому стрессу (С.Т. Агарков, 2003). Поэтому эффективное устранение проблем, на­рушающих полноценное сексуальное функционирование человека, является важной и весьма благодарной задачей. Автор выражает надежду, что данная работа внесет опре­деленный вклад в ее решение.

4

Глава 1. Сексуальность человека

1.1. Половой диморфизм

Раздельнополость - глобальный феномен сексуально­сти человека. Половой диморфизм проявляется в широком спектре морфофизиологических и поведенческих различий между мужчиной и женщиной, но его сущность - в осо­бенностях процесса размножения. Половое размноже­ние обеспечивает наиболее прогрессивный в эволюционном ряду вид воспроизводства. Происходит быстрое возникно­вение новых генетических комбинаций, которые существен­но облегчают их носителям приспособление к меняющимся условиям среды, причем самцы и самки выполняют в этом процессе разные функции. Согласно теории В.А. Геодакяна (1983), процесс самовоспроизводства любой биологи­ческой системы включает в себя две противоположные тенденции: наследственность и изменчивость. Наследст­венность - консервативный фактор, который стремится сохранить у потомства все родительские признаки в неиз­менном виде. Изменчивость - качество, благодаря кото­рому у каждого следующего поколения для приспособле­ния к меняющейся жизни возникают новые признаки, т. е. происходит эволюционирование человека. Причем особи женского пола образуют своего рода «золотые кладовые» наследственности, обеспечивая неизменность потомства от поколения к поколению. Напротив, особи мужского пола - передовой отряд популяции, принимающий на себя столкновение с экстремальными ситуациями, новы­ми условиями существования, в результате чего возни­кают новые генетические тенденции. Таким образом, в процессе филогенеза, т. е. исторического развития чело­веческой популяции, мужской пол играет основную роль в ее изменении, а женский - в сохранении. Теория Геодакяна хорошо объясняет некоторые факты естественно-

5

го полового отбора, например, повышенную смертность среди мужских особей, на которых приходится максимум внешних воздействий, в силу чего они гораздо чаще ста­новятся жертвами неудачных «экспериментов» природы и самого человека. Г.С. Васильченко (1977), суммируя мно­гочисленные данные, отмечает, что первичное соотноше­ние полов на уровне зиготы (оплодотворенной яйцеклет­ки) составляет 1,2 - 1,7 (120 - 170 плодов мужского пола на 100 женского), а вторичное (при рождении) - 1,03 - 1,07. Мужской плод более уязвим уже в первом триместре бе­ременности. Третичное соотношение полов, напротив, меняется в сторону женщин, поскольку среди мужчин выше смертность от врожденных пороков и различных заболеваний.

Американский сексолог Д. Мани (1955) выделил ряд закономерностей половой дифференцировки, которые он представил в виде следующих принципов.

Принцип дифференцировки и развития означает, что развитие организма одновременно является процессом его дифференцировки, в ходе которого первоначально бипотенциальный зародыш становится особью мужско­го либо женского пола. Этот принцип направлен против представлений о линейной эволюции, согласно которым в ходе развития реализуется лишь один - единственный на­бор возможностей, заложенный в эмбрионе. Он также опровергает теории, согласно которым половая и сексу­альная идентичность индивида определяется преимущест­венно особенностями среды и воспитания.

Принцип стадиальной (последовательной) дифференцировки: процесс индивидуального развития имеет свои закономерные этапы, где каждая последующая дифференцировка основывается на предыдущей (генетический диморфизм половых хромосом предшествует дифференцировке гонад, которая в свою очередь определяет гормо­нальный пол зародыша, и т. д.).

Принцип критических периодов подчеркивает, что каждому этапу половой дифференцировки соответствует определенный период развития, когда организм наиболее чувствителен к специфическим воздействиям. Если кри­тический период по какой-либо причине пропущен, то по­следствия обычно необратимы.

6

Так, дифференцировка зародышевых гонад, которая управляется половыми хромосомами, происходит нор­мально только в тех случаях, когда генетический код, за­писанный в хромосомах, может полностью проявиться в отведенный для этого критический период (6-7 неделя вну­триутробного развития). Нарушения генетического кода могут уже на этом этапе изменить весь процесс половой дифференцировки.

Принцип Адама (дополнительности маскулинной дифференцировки) означает, что природа в первую очередь заботится о создании женской особи. Поэтому на всех критических стадиях развития, если организм не получает дополнительных сигналов или команд, дифференциров­ка автоматически идет по женскому типу. Чтобы на свет появился мужчина, на разных стадиях развития плода не­обходимо подавить исходное фемининное начало. Вначале это Н-У-антиген, который помогает превращению зароды­шевых половых желез в яички. Они в свою очередь начина­ют производить тестостерон, обеспечивающий преобразо­вание вольфовых протоков во внутренние половые органы мужчины. Кроме того, особый SRY-ген активирует яички зародыша на выработку антимюллерова гормона, который подавляет превращение мюллеровых протоков в женские половые органы. Поскольку для создания мужской особи природе требуются дополнительные усилия, она чаще де­лает при этом ошибки, т. е. мужской путь развития более уязвим в отношении изменений и воздействий окружающей среды. Известно, например, что отставание в умственном развитии, проблемы в обучении, некоторые формы патоло­гии речи и девиаций сексуального поведения встречаются у мужчин достоверно чаще, чем у женщин. Кроме того, это - еще одно из объяснений повышенной смертности мужчин и их восприимчивости к целому ряду заболеваний.

Половым диморфизмом объясняют более высокую адаптивность (пластичность) женских особей, их лучшую обучаемость, воспитуемость, конформность. Мужчин же отличают находчивость, сообразительность, изобретатель­ность. Поэтому задачи, которые ставятся впервые, но в их решении основные требования предъявляются к новизне, а не к безупречности выполнения, больше по плечу муж­чинам, тогда как со знакомыми задачами, требующими ми-

7

нимум новизны, но максимум совершенства, лучше справ­ляются женщины. Половые различия проявляются также в полодиморфическом (полоролевом) поведении. Хорошо известно, что мальчики, как правило, более подвижны, драчливы, менее ласковы, чаще участвуют в силовых сорев­нователь-ных играх, из игрушек предпочитают конструкто­ры, машинки, оружие и т. д. В то же время девочки более спокойны, любят играть в куклы, семью, охотнее помогают матери по хозяйству, ухаживают за младшими детьми и т. д. В последующем полоролевые различия сохраняются. Муж­чины выбирают профессиональную деятельность чаще свя­занную с техникой, абстрактными понятиями, карьерой, престижем, высокими заработками. Они более рацио-наль­ны в своих поступках, не склонны к сентиментальности. Женщины гораздо чаще нуждаются в удовлетворении эмо­циональных потребностей: нежности, любви, уважении и др. Однако было бы неправильно связывать формирование поведения людей исключительно с биологическими разли­чиями между мужчинами и женщинами. Например, зако­номерности общественного разделения труда и связанные с ними психологические особенности полов историчны и отнюдь не вытекают из особенностей их психофизиологии. М. Мид на протяжении длительного времени исследовала жизнь трех племен в Новой Гвинее и убедительно показа­ла, что в каждом из них мужчины и женщины исполняли совершенно различные роли, порой диаметрально проти­воположные общепринятым стереотипам. По-видимому, половые роли складываются не только и не столько вслед­ствие биологических различий мужчин и женщин, сколько на основе культурных и социальных особенностей эпохи и общества.

Современная биология констатирует наличие половых различий на всех уровнях развития и функционирования организма. Вместе с тем было бы большим упрощением разделять все свойства человека на две полярные катего­рии: мужские или женские. Наряду с взаимоисключающи­ми свойствами (один и тот же субъект не может в норме иметь и мужские и женские гениталии) существует мно­жество бисексуальных качеств, присущих лицам обоего пола. Это верно как для соматических, так и поведенческих свойств, которые далеко не всегда совпадают. Понятие

8

«половой диморфизм» поначалу не различало генетиче­скую, гормональную, морфологическую, поведенческую, психологическую дифференцировку индивидов, посколь­ку предполагалось, что все эти измерения совпадают и оп­ределяются одними и теми же причинами. До сих пор по телосложению индивида пытаются определить его сексу­альные предпочтения. Однако половые различия в психи­ке могут не совпадать с морфологическими признаками. Также не следует абсолютизировать психологические особенности носителей того или иного пола. Половой ди­морфизм допускает и даже предполагает многообразие индивидуально-психологических вариантов мужского и женского характера и стиля жизни.