7. Естественное течение болезни

Согласно позиции как отчественных, так и зарубежных исследователей, БЛД представляет собой вариант хронического обструктивного заболевания легких у детей. Этому получены морфологические, микробиологические, функциональные, рентгенологические и клинические доказательства.

Цитоморфологические исследования бронхоальвеолярных смывов пациентов с БЛД продемонстрировали, что в течение 2-7 лет у больных сохраняются признаки хронического нейтрофильно-лимфоцитарного воспаления слизистой оболочки бронхов и повреждения мерцательного эпителия. Предполагают, что наличие резидуальной перибронхиальной лейкоцитарной инфильтрации лежит в основе бронхиальной гиперреактивности у детей с БЛД вплоть до 10-летнего возраста. Колонизация дыхательных путей детей БЛД в возрасте 1-7 лет сходна с таковой при других хронических заболеваниях легких у детей (S. pneumoniae – 15-47%, H. influensae – 22,5%, грам-отрицательные условно-патогенные бактерии – 26%, S. aureus – 5%).

Динамические исследования показали, что у детей с БЛД легочная функция постепенно улучшается с возрастом, но повышенная резистентность дыхательных путей сохраняется не менее трех лет. У детей с БЛД и в возрасте 7-10 лет выявляется высокая частота бронхиальной гиперреактивности в ответ на ингаляцию гистамина и метахолина. С наибольшей частотой нарушения респираторной функции регистрируются у детей с БЛД в возрасте до 2 лет. Существует большое число исследований респираторной функции у детей 5-18 лет с диагностированной БЛД в неонатальном периоде, демонстрирующих следующие изменения: снижение пиковой скорости выдоха, экспираторных объемов, диффузионной способности легких, повышение бронхиального сопротивления, бронхиальной гиперреактивности, остаточного объема легких. Аналогичные изменения респираторной функции были выявлены у молодых взрослых с БЛД в анамнезе. Мета-анализ 18 исследований ФВД у детей и подростков 6-19 лет, родившихся недоношенными и страдавших «классической» формой БЛД в 1990-е годы, установил, что во всех, кроме двух исследований показатель ОФВ₁ был значительно ниже у детей с БЛД по сравнению со здоровыми сверстниками. У подавляющего числа обследованных с БЛД в анамнезе показатель ОФВ₁ составил менее 80%. По другим данным к пятилетнему возрасту функциональное состояние дыхательной системы у детей с БЛД становится сопоставимым с развитием дыхательной системы у их сверстников. Различия показателей ФВД у пациентов с БЛД могут определяться патоморфозом заболевания, более легким течением «постсурфактантной» БЛД, исходы которой в целом до сих пор не ясны.

На вопрос о длительности сохранения рентгенологических признаков заболевания разные исследователи дают противоречивые ответы, очевидно зависимые от сроков наблюдения. Полагают, что признаки эмфиземы у больных с БЛД сохраняются до 6-12 мес.; по другим данным резидуальные рентгенологические изменения через два года сохраняются у 50-78% детей, определяясь и позднее, вплоть до 8-9-летнего возраста, либо пожизненно. КТ-признаки БЛД определяются до 4-10-летнего возраста. При проведении КТ легких у детей старшего возраста и взрослых с установленным диагнозом БЛД в грудном возрасте выявлены выраженные персистирующие структурные изменения в виде нарушения архитектоники дистальных отделов респираторного тракта с наличием «воздушных ловушек», эмфизема.

Дальнейшее, после неонатального периода и ближайшего к нему, клиническое течение БЛД волнообразное, зависит от выраженности морфологических и функциональных нарушений. У большинства больных отмечается медленное, но четкое улучшение и нормализация состояния через 6-12 месяцев, но у части больных нарушения сохраняются длительно. Стойкое тахипноэ, периодический стридор, повторные пневмонии встречаются на первом году чаще значительно чаще, чем на втором. Тяжелая БЛД характеризуется ХРН, в ряде случаев, требующей домашней кислородотерапии. БЛД рассматривается в качестве модифицирующего (в сторону тяжелого течения) фактора течения пневмонии и ее наличие является показанием для госпитализации у детей раннего возраста с пневмонией.

По данным разных исследователей дети с БЛД до 7-10 лет, чаще до 5-6-летнего возраста, склонны к более частому возникновению персистирующих респираторных симптомов и заболеваний, протекающих с обструкцией дыхательных путей. Легочные инфекции (бронхиты, бронхиолиты, пневмонии, в том числе аспирационные на фоне гастроэзофагеального рефлюкса) носят рецидивирующий характер, являясь причиной обострений заболевания, повторных госпитализаций и нередко непосредственной причиной смерти детей с БЛД. По другим данным, у детей с БЛД в возрасте от 6 до 9 лет не наблюдалось ни одного случая свистящего дыхания.

При наслоении интеркуррентной респираторной инфекции, значительно увеличивается степень дыхательной недостаточности, что связано с низким числом альвеол у детей с БЛД, которое может быть в 10 раз ниже по сравнению с детьми, не имеющими данного хронического заболевания легких. Причинами рецидивирования ИНДП у детей с БЛД являются нарушенная защитная функция легкого вследствие повреждения легочной ткани, снижение показателей клеточного иммунитета и фагоцитоза, дисиммуноглобулинемия.

Ведущим этиологическим фактором бронхиолитов у детей с БЛД, рассматриваемых в качестве обострений заболевания в связи с хроническим характером болезни и персистенцией воспаления респираторного тракта, является респираторный синтициальный вирус (RSV). Этому получены эпидемиологические и клинические подтверждения.

В качестве причин отнесения БЛД к факторам риска тяжелого течения RSV-инфекции рассматриваются сниженный легочный резерв, бронхиальная гиперреактивность, свойственные детям с БЛД , а также усугубление при инфицировании RSV морфологических изменений, характерных для БЛД, усиление имеющейся хронической необратимой бронхиальной обструкции за счет отека и заполнения бронхов и бронхиол некротическими массами. Этим определяются более высокие показатели госпитализаций и летальности при RSV-инфекции детей с БЛД по сравнению с детьми, не имеющими данного хронического заболевания легких.

В рамках продленного (1989-1993 гг.) исследования, включавшего детей в возрасте до 3 лет, была проанализирована сравнительная частота госпитализаций по поводу RSV-инфекции детей с БЛД и детей с отсутствием факторов риска тяжелого течения RSV-инфекции, к которым также относили недоношенность и ВПС (данные пациенты составляли отдельные группы). Частота госпитализаций на 100 детей с БЛД значительно превышала таковую у доношенных детей без БЛД и ВПС, составляя в первом полугодии жизни 56,2% и 4,4% (соответственно), во втором полугодии – 21,4% и 1,5%, на втором году – 7,3% и 0,4%, уменьшаясь лишь после двух лет (1,3% и 0,1%).

В ретроспективном мультицентровом исследовании были оценены течение и исходы RSV-бронхиолитов у 200 детей с БЛД, госпитализированных в период с 1988 по 1991 гг. в Канаде. Среди детей с БЛД 80% нуждались в респираторной поддержке и требовали оксигенации, 32% госпитализировалить в отделения интенсивной терапии, 17% детей проводилась ИВЛ. Летальность в группе детей с БЛД составила 3,5%, в то время как среди детей, имевших такие предикторы тяжелого течения бронхиолита как иммунодефицит, недоношенность, возраст до 6 недель, гипоксия, не погиб ни один ребенок. Таким образом, БЛД является независимым фактором риска летального исхода у детей с RSV-инфекцией.

Другие вирусные инфекции, такие, как риновирусная и грипп встречаются не так часто, как RS-вирусная, но также могут играть важную роль в развитии ИНДП у детей с БЛД. Обсуждается роль хламидийной и микоплазменной инфекции в развитии обострений БЛД. По нашим данным при серологическом обследовании 60 больных с обострением БЛД было установлено, что обострения БЛД чаще протекали с сероконверсией к M. hominis (25%), M. pneumoniae (21,7%), C. pneumoniae (18,3%), ЦМВ (18,3%), реже – к P. jurovici (сarinii) (16,7%), и семейству хламидии (15%), к ВПГ I, II (11,6%), C. trahomatis (10%).

Клиническая картина обострения БЛД характеризуется сочетанием симптомов тяжелого бронхиолита, которые накладываются на проявления БЛД как хронического заболевания легких, а острая дхательная недостаточность нередко присоединяется к хронической. Основными жалобами у данных больных являются лихорадка, одышка, кашель, который вначале заболевания сухой, а затем становится влажный. У части детей кашель носит коклюшеподобный характер (приступообразный без реприз), могут появляться дистанционные хрипы. Начало заболевания острое. При осмотре состояние более, чем у половины детей оценивается как тяжелое за счет дыхательной недостаточности и симптомов инфекционного токсикоза, выявляются цианоз носогубного треугольника, одышка (экспираторного или реже смешанного характера), тахипноэ, вздутие грудной клетки. Перкуторный звук коробочный, более чем у половины детей он чередуется с участками ограниченного притупления, приобретая «мозаичный» характер. При аускультации определяются жесткое или ослабленное дыхание, удлиненный выдох, выслушиваются сухие свистящие, влажные мелкопузырчатые хрипы, у ¼ детей – крепитация, реже – проводные хрипы. У 10,4% детей выявляется локальность физикальных данных над легкими. Со стороны других органов обращает на себя внимание тахикардия, гепато- и спленомегалия.

По целому ряду признаков (сходсво факторов риска, хронический бронхит с нейтрофильно-лимфоцитарной инфильтрацией, эмфизема, необратимые обструктивные нарушения вентиляции, ХРН) БЛД сходна с ХОБЛ, термин «ХОБЛ» предлагается даже в качестве синонима «БЛД» у детей грудного и раннего возраста [Богданова А. В., 2004]. Действительно, снижение ОФВ₁ и необратимые обстуктивные вентиляционные нарушения, выявляемые у взрослых с БЛД в анамнезе позволяют относить данную категорию к группе риска раннего развития ХОБЛ. Вместе с тем, БЛД не является аналогом ХОБЛ у взрослых в том понимании, которое соответствует этой нозологической форме в настоящее время.