5. Клиническая картина и диагностика

Анамнез.

У больных с классической формой БЛД в анамнезе имеются указания на проведение ИВЛ с «жесткими режимами». Начало развития БЛД можно предположить обычно к 7-10 дню жизни, когда у ребенка, находящегося на ИВЛ по поводу РДС, отсутствует положительная динамика, развивается стойкая дыхательная недостаточность после первичного улучшения состояния. У некоторых пациентов регистрируется атипичное течение заболевания, более легкое, чем у детей с «классической» БЛД. Эта группа состоит из младенцев, которые родились более зрелыми и с большей массой тела по сравнению с детьми с «классической» формой БЛД, которые либо вообще не имеют поражения легких, либо имеют минимальное их повреждение, обходятся после разрешения СДР в течение нескольких суток без дополнительного кислорода и становятся кислородозависимыми позднее. Вместе с тем, ИВЛ – не обязательное условие для развития заболевания, его «новая» форма может развиться у детей, которым проводилась респираторная терапия с помощью NCPAP, у которых не было РДС.

Объективное исследование.

Специфических клинических проявлений БЛД нет. Клиническая картина БЛД представлена симптоматикой хронической дыхательной недостаточности у недоношенных новорожденных детей, зависимых от высоких концентраций кислорода во вдыхаемом воздухе и ИВЛ в течение более или менее продолжительного времени. Кожные покровы обычно бледные, с цианотичным оттенком, после системного введения глюкокортикостероидов возможно развитие кушингоидного синдрома. Грудная клетка эмфизематозно вздута, характерны тахипноэ до 80-100 в минуту, одышка с втяжениями уступчивых мест грудной клетки, затрудненным удлиненным выдохом; коробочный перкуторный звук или притупление перкуторного звука; аускультативно – ослабление дыхания, крепитация, проводные, сухие свистящие, влажные мелкопузырчатые хрипы, возможен стридор. Стойкая дыхательная недостаточность развивается после первичного улучшения состояния на фоне ИВЛ. Эта зависимость от кислорода и ИВЛ может проявляться по-разному. В легких случаях можно наблюдать лишь невозможность снижения концентрации кислорода и смягчения параметров ИВЛ в течение 1-2 недель, удлинение периода выздоровления после дыхательной недостаточности; в тяжелых - на фоне ИВЛ сохраняется гипоксемия, гиперкапния, «снять» ребенка с ИВЛ не удается в течение нескольких месяцев, характерны реинтубации. Как правило, основания для подозрения на БЛД возникают, когда ребенку требуется ИВЛ, особенно с положительным давлением в конце выдоха, в течение более 1 недели. Кашель, стойкие признаки БОС сохраняются у больных на фоне уже самостоятельного дыхания. При развитии сердечной недостаточности присоединяются кардиомегалия, тахикардия, ритм галопа, гепатоспленомегалия, периферические отеки.

Клиническая картина «новой» формы БЛД характеризуется сравнительно редким возникновением БОС.

Сопутствующие (коморбидные) заболевания.

Для детей с БЛД типичны синдромы «утечки воздуха» (пневмоторакс, пневмомедиастинум, интерстициальная эмфизема); приступы цианоза вследствие обструкции дыхательных путей, острого легочного сердца или ишемии миокарда; приступы апноэ с брадикардией; пневмонии; сепсис, чаще с гиперергическим вариантом течения; срыгивания, рвоты, аспирация пищевых масс, нарушение питания по типу гипостатуры. Часто выявляются рахит и остеопения недоношенных, анемия, дисбактериоз кишечника. Тяжесть состояния детей с БЛД усугубляется сопутствующими неврологическими нарушениями (ВЖК, ПВЛ и др.), ретинопатией недоношенных (РН), нейросенсорной тугоухостью. Описывается характерный неврологический статус ребенка с БЛД, проявляющийся движениями, сходными с экстрапирамидальными, в том числе, по типу дискинезий, затрагивающих орально-буккальные отделы. Морфологические исследования у детей с БЛД выявляют снижение числа астроцитов в головке хвостатого ядра, бледном шаре и таламусе.

Рентгенорадиологические методы.

Pентгенологические признаки были предложены в качестве критериев и определения стадии БЛД yже при первом описании заболевания W. H. Northway (таблица 1).

В 1979 г. D. K. Edwards была предложена усовершенствованная рентгенологическая оценка тяжести бронхолегочной дисплазии (таблица 7), основанная на учете суммы баллов для определения тяжести БЛД. Максимальная оценка (10 баллов) по данной шкале ассоциируется с тяжелой БЛД.

Таблица 7.

Рентгенографическая оценка тяжести БЛД [Edwards D. K., 1979.].

Признаки	Баллы
	0	1	2
Признаки гиперинфляции	Отсутствуют (счет по передним и задним отрезкам ребер – 14 и менее)	Имеются (счет по передним и задним отрезкам ребер – от 14,5 до 16)	Выражены (счет по передним и задним отрезкам ребер –16,5 и более, диафрагма в боковой проекции плоская или вогнутая)
Повышение прозрачности легочной ткани	Не определяется	Локальные участки	Распространенное повышение прозрачности, буллы
Фиброз/ Интерстициальные изменения	Не определяются	Несколько линейных затемнений, подчеркнутость интерстиция	Много патологических линий, плотные фиброзные тяжи
Сердечно-сосудистые изменения	Нет	Может быть кардиомегалия	Выраженная кардиомегалия или гипертрофия правого желудочка или расширение ствола легочной артерии
Субъективно	Легкая	Средняя	Тяжелая

Изменение тяжести БЛД и патоморфоз заболевания не могли не отразиться и на его рентгенографической картине. В настоящее время следование по классическим стадиям от I к IV по W. H. Northway и корреляция рентгенологических изменений с данными аутопсии наблюдается только у 40% больных. Более чем у половины детей с БЛД рентгенологические изменения отстают от морфологической стадии, то есть на рентгенограммах процесс выглядит более оптимистично. Рентгенологические изменения у детей с «новой» БЛД представлены в тяжелых случаях повышенной воздушностью и негомогенностью легочной ткани с мелкими или более крупными уплотнениями, распространяющимися к периферии, и лишь равномерным затенением («затуманенностью») в легких случаях.

Согласно новому определению БЛД NICHD/NHLBI/ORD рентгенологические данные при установлении диагноза и степени тяжести заболевания не играют никакой роли, так как они могут интерпретироваться противоречиво и в повседневной практике не всегда могут быть сделаны на определенном этапе жизни ребенка. В то же время, в новой отечественной классификации БЛД ренгенологические критерии тяжести заболевания по D. K. Edwards (1979) рассматриваются параллельно с анамнестическими и клиническими.

Наряду с оценкой стадии, формы и тяжести заболевания, различные рентгенографические шкалы БЛД было предложено использовать для предсказания течения болезни и ответа на терапию.

Рентгенологические изменения у детей с БЛД часто накладываются на явления ИЭЛ, постепенно сливаясь с одним из двух типов изменений, которые являются прогностически значимыми в 28 дней жизни: I тип - гомогенное затемнение без грубой сетчатости, II тип - грубая сетчатость и линейные уплотнения с мелкими полупрозрачными кистами. I тип считается прогностически более благоприятным. Было установлено, что возникновение гиперинфляции или интерстициального отека на рентгенограммах, оцененных с помощью шкалы D. K. Edwards, коррелирует с развитием бронхиальной обструкции в дальнейшем.

A. Greenough с коллегами (1999) была предложена новая простая система для рентгенографической оценки БЛД (таблица 8).

Таблица 8.

Рентгенологическая шкала оценки БЛД [Greenough A., 1999]

	0	1	2	3	4
Вздутие*	<14	14-16	>16
Фиброз/интерстициальные изменения**	нет	1 зона	2 зоны	3 зоны	4 зоны
Кистозные элементы***	нет	маленькие	Множественные/большие

*Число задних отрезков ребер выше диафрагмы билатерально.

** Фокальные области линейной или узловой плотности в пределах зоны (1/2 легкого с каждой стороны)

*** Прозрачные интрапаренхиматозные поражения с четким контуром.

Использование данной шкалы позволило дифференцировать детей, зависимых и независимых от кислорода в 36 недель ПКВ и предсказать рецидивирование респираторных симптомов в 6 месяцев скоррегированного возраста.

Использование шкалы, в которой оценивались снижение прозрачности и гиперинфляция/эмфизема, показало, что данные рентгенографические проявления могут быть предикторами ответа детей на терапию дексаметазоном. 80% пациентов, ответивших на терапию дексаметазоном, имели снижение прозрачности на рентгенограммах; в то время как 7 из 8 младенцев с эмфиземой и 80% младенцев со смешанной рентгенологической картиной (эмфизема+консолидация легочной ткани) не отвечали на данную терапию.

Рентгенографическое исследование рекомендуется проводить детям с БЛД не реже 1-2 раз в месяц, чаще при подозрении на развитие пневмонии, синдромов «утечки воздуха».

БЛД рассматривается как показание для проведения компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) легких, поскольку эти методы могут предоставить больше деталей стуктурных изменений при БЛД, показать изменения, не определяемые на обзорной рентгенограмме, способствовать определению тяжести поражения дыхательных путей. На компьютерных томограммах часто видна разнородность легочной ткани, с областями гиперинфляции или эмфиземы и очагами повышенной плотности, чередующаяся с относительно нормальными областями. Эти результаты могут быть важными для определения характера легочного повреждения.

Для оценки компьютерных томограмм у детей с БЛД также были предложены оценочные шкалы. Сотрудниками НЦЗД РАМН [Цыгина Е. Н., 2008] на основании рентгенологического обследования 122 детей 1 мес.-7 лет с БЛД, половине из которых проводилась КТ, были сформулированы рентгенологичские критерии тяжести заболевания, сопоставимые с критериями D. K. Edwards (1979) (таблица 9).

Таблица 9.

Критерии тяжести БЛД по данным рентгенографии и КТ

Критерии	Легкая	Среднетяжелая	Тяжелая
Изменение воздушности Сосудистый рисунок Утолщение стенок бронхов Транспуль-мональные тяжи Фиброз Спайки Буллы Легочная гипертензия	Умеренное повышение, неравномерность Обеднен Выражено слабо Отсутствуют Отсутствует Негрубые Отсутствуют Отсутствует	Повышение, неравномерность Обеднен, деформирован Умеренно, просветы ригидны Единичные Негрубый, без выраженного объемного уменьшения Единичные Единичные, субплевральные Умеренная или отсутствует	Резкое повышение, неравномерность Резко обеднен на периферии, деформирован Выражено, просветы деформированы, бронхоэктазы Грубые, множественные, чаще в задних отделах Грубые фиброзные изменения с признаками объемного уменьшения пораженных сегментов Множественные Множественные, субплевральные и в интерстиции Выраженная

MРТ вентилируемых недоношенных детей может демонстрировать яркие региональные изменения в легких, и заметные ателектазы и отек легких, в зависимости от степени тяжести.

Общий анализ крови.

ОАК больных с БЛД характеризуется такими специфическими изменениями как анемия, нейтрофилез и эозинофилия. Анемия при БЛД характеризуется как нормохромная нормоцитарная гипорегенераторная с окрашиваемым железом в нормобластах костного мозга, что отличает ее от вторичной анемии при хронических заболеваниях и анемии недоношенных. Пациенты с анемией при БЛД отличаются от новорожденных с анемией недоношенных тем, что они не все рождаются недоношенными, и их средний возраст обычно больше такового в группе анемии недоношенных. При обследовании пациентов с БЛД выявлено снижение уровня эритропоэтина, возможно, за счет провоспалительных цитокинов и медикаментозной терапии. Нейтрофилез является отражением воспалительной природы заболевания. Уровень эозинофилии и продукта эозинофилов - эозинофильного катионного протеина - коррелирует с развитием БЛД. Детям с БЛД рекомендуется исследовать общий клинический анализ крови 2-3 раза в неделю.

Биохимический анализ крови.

Изменения в биохимическом анализе крови вызваны осложнениями терапии диуретиками (гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия, ацидоз) или ограничением введения жидкости (повышение азота мочевины, креатинина).

Кислотно-основное состояние и газы крови.

КОС исследуется с помощью простых капилляров. Вместе с тем, если ребенок с БЛД плакал во время забора крови, результаты невозможно интерпритировать, так как в этом случае, как и при физической нагрузке, при кормлении, у детей с БЛД очень быстро и резко нарастает гипоксемия. Идеальным для мониторинга оксигенации является транскутанная пульсоксиметрия. В продолжительной пульсоксиметрии нуждаются кислородзависимые дети после выписки из стационара и дети с легочной гипертензией. У детей на ИВЛ с БЛД часто отмечаются падения сатурации, по всей вероятности, связанные со сниженным центральным потоком в дыхательных путях и нарушениями легочных механизмов.

Кардиоваскулярный мониторинг.

Кардиоваскулярный мониторинг включает в себя ЭКГ, позволяющую выявить перегрузку, гипертрофию отделов сердца, высокий зубец Р при ЛГ; контроль артериального давления (еженедельно на дому или при каждом визите пациента); эхокардиографию (раз в два-три месяца) с определением давления на легочной артерии и кровотока через ОАП, у детей с ЛГ – продолжительную пульсоксиметрию, инвазивное определение давления в легочной артерии.

Исследование функции внешнего дыхания.

Развитие компьютерной оценки функциональной легочной системы позволяет более точно оценивать легочные механизмы у новорожденных детей с БЛД. Увеличенное системное легочное сопротивление и гиперактивность бронхов могут быть отмечены уже в течение первой недели жизни у недоношенных детей, которые в дальнейшем развивают БЛД. Эти нарушения характерны и для более старших детей с БЛД и могут стать причиной обструкции дыхательных путей и нарушения выдоха. Другие нарушения легочной функции включают в себя: увеличенное анатомическое мертвое пространство, сниженный комплайнс, диспропорциональную вентиляцию, нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений. Функциональная остаточная емкость (ФОЕ) легких часто рано снижается в результате формирования ателектазов, но увеличивается на дальнейших стадиях БЛД в результате появления воздушных ловушек и гиперинфляции. Увеличенная частота неглубоких вдохов увеличивает анатомическое мертвое пространство, что является следствием указанных локальных изменений и сниженной общей поверхности легких. Неоднородное повреждение дыхательных путей и дистальных отделов легких создают вариабельную временную константу для разных участков легких, что приводит к перераздутию одних участков, снижению воздушного потока в других, что ведет к еще большему ухудшению вентиляционно-перфузионных отношений. Следствием данных изменений респираторной функции являются нарушенный газообмен, низкий дыхательный объем, увеличение частоты и работы дыхания, гипоксемия и гиперкапния.

Методы, используемые для оценки легочного комплайнса (динамическое измерение и пассивное измерение выдоха при бронхиальной обструкции), демонстрируют снижение комплайнса у детей с БЛД. Снижение легочного комплайнса коррелирует с такими морфологическими изменениями в легких, как ателектазы, отёк, фиброз. Комплайнс может быть также снижен вследствие увеличенной резистентности. Использование оценки легочной функции для того, чтобы отслеживать развитие БЛД или контролировать ответ легочной ткани на различные терапевтические вмешательства, становится распространенным, однако справедливо указывается на необходимость аккуратной интерпретации результатов с учетом индивидуальных особенностей каждого ребенка и изменчивости его легких.

В нашей стране получил распространение новый метод оценки ФВД у детей первых лет жизни – бронхофонография, оценивающий акустическую работу дыхания. Наибольшие изменения с помощью данного метода были выявлены у детей с БЛД как в низко-, так и в высокочастотной части спектра, свидетельствующие о выраженной бронхиальной обструкции стойкого характера.