10.1.2. Раздельная оценка податливости легких и грудной клетки

При увеличении сопротивления дыхательных путей нарастает пиковое давление вдоха при неизменном давлении плато (рис. 10.13, б). При снижении податливости растет давление плато при неизменном пиковом давлении (см. рис. 10.13, в, г). Отметим, что уточнение истинной причины нарушений податливости респираторной системы (жесткие легкие или грудная клетка) возможно только при дополнительном анализе кривой пищеводного давления.

Рис. 10.13. Изменения формы кривой давления при изменении податливости легких и сопротивления дыхательных путей [Maclntyre N., Branson R., 2001). а - податливость высокая (разница между давлением плато и PEEP небольшая), сопротивление нормальное (разница между Р_peak и P_plat незначительная); б - из-за нарастания сопротивления дыхательных путей увеличивается разница между Р_peak и Р_plat (разница между давлением плато и PEEP по-прежнему небольшая); в, г -из-за снижения податливости нарастает разница между давлением плато и PEEP (пиковое давление не меняется). В случае "в" снижена податливость легких, в случае "г" - податливость грудной клетки, что отражается разной величиной давления, измеренного в пищеводе.

При механическом вдохе величина вдыхаемого объема, деленная на значение амплитуды колебаний давления в пищеводе, отражает податливость легких. Отношение величины Дыхательного объема к разнице давлений в дыхательных путях отражает общую податливость всей дыхательной системы (легкие плюс грудная клетка).

В норме общая податливость высокая. Очевидно, что податливость легких в этом случае тоже высокая. Иными словами, величины P_aw и P_es небольшие, разница между ними невелика (см. рис. 10.13, а).

Если общая податливость дыхательной системы низкая, то для принятия корректных клинических решений необходимо оценить отдельно податливость легких. Когда податливость легких тоже низкая, больной имеет неподатливые легкие. Это означает, что вся энергия вдоха тратится на попытку их растянуть. Датчик, измеряющий P_aw, покажет высокие значения. Пищеводный датчик, располагающийся между жесткими легкими и податливой грудной клеткой, покажет низкие значения P_es, и разница между P_aw и P_es будет большой (см. рис. 10.13, в).

Клиническое значение этого факта состоит в следующем: значительное повышение давления в дыхательных путях при вдохе, необходимое для введения объема воздуха в легкие, создает опасность баротравмы.

Если при общей высокой податливости дыхательной системы комплайнс легких высокий, то это означает, что у больного нарушена растяжимость грудной клетки. Величины P_aw и P_es большие, однако разница между ними невелика (см. рис. 10.13, г). В этом случае повышенное давление в дыхательных путях не создает опасности баротравмы и отражает усилия респиратора по растяжению ригидной грудной клетки или по преодолению высокого внутрибрюшного давления.

10.1.3. Подбор оптимальной скорости пикового потока

Для подбора оптимальной скорости потока в режиме Pressure Support в качестве ориентира для работы респиратора можно использовать давление не в дыхательном контуре, а в трахее. Для этого в трахею параллельно интубационной трубке вводят тонкий катетер. Учет давления в трахее при проведении Pressure Support позволяет преодолеть один из недостатков режима, связанный с нелинейностью потока через интубационную трубку: недостаточность поддержки в начале вдоха и ее избыточность в конце (рис. 10.14).

Рис. 10.14. Разные подходы к проведению Pressure Support [Maclntyre N., Branson К., 2001]. a - классический вариант (вентилятор ориентируется на заданное P_aw); б - с использованием трахеального датчика (вентилятор ориентируется на заданное Р_tr). Во втором случае необходимое давление в респираторной системе достигается быстрее, что соответствует потребностям больного.

Недостатком описанного подхода является маленький диаметр вводимого катетера, из-за чего он может быстро обтурироваться секретом.

Чувствительным индикатором несоответствия скорости потока механического вдоха потребностям больного служит совместный анализ кривых потока, объема, давления в дыхательных путях и пищеводного давления. При недостаточной скорости потока можно отметить значительную величину отрицательного пищеводного давления, а также искажение формы кривой давления в дыхательных путях (см. рис. 10.8).

В настоящее время большое внимание уделяется математическому описанию линейности нарастания кривой давления при подаче в легкие потока дыхательной смеси с низкой скоростью. Для этого введено понятие стресс-индекса [Ranieri V. М. et al., 2000]. Рассчитывается он по следующей формуле:

ΔP = a · Δt^b · c,

где ΔP - изменения давления вдоха; Δt - время, в течение которого изменяется давление; а, b, с - коэффициенты.

Величина стресс-индекса определяется коэффициентом b. Стресс-индекс, равный 1,01, отражает линейную форму восходящей части кривой давления. Если стресс-индекс меньше 1,01, то он отражает выпуклую форму восходящей части кривой давления, больше 1,01 -вогнутую форму. Считается, что линейная форма соответствует равномерному распределению воздуха в альвеолах. Вогнутая форма кривой появляется вследствие того, что часть альвеол перерастягивается в конце механического вдоха. Выпуклая форма отражает процесс расправления альвеол в начале механического вдоха (рис. 10.15).

Рис. 10.15. Принцип расчета стресс-индекса. Слева - расправление спавшихся легких, справа - перерастяжение альвеол. Средняя схема отражает оптимальное растяжение альвеол на вдохе [Ranieri V. М. et al., 2000].

На основании подобных теоретических позиций считается возможным подобрать оптимальное сочетание PEEP и давления вдоха путем оценки формы восходящей части кривой давления и расчета стресс-индекса.