5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Бронхиальная_астма_иммунитет,_гемостаз,_лечение
.pdf
Рис. 24. Динамика критериев тяжести бронхиальной астмы под влиянием комбинированной терапии препаратами ингакорт и дитек
300 |
|
|
250 |
|
|
200 |
|
|
150 |
|
|
100 |
|
|
50 |
|
|
0 |
|
|
ОФВ1 |
ИАВ |
Эо |
До лечения
2 недели 
2 месяца
ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 секунду;
ИАВ – индекс аллергического воспаления;
Эо – абсолютное количество эозинофилов в крови.
позвоночника; фибромиома матки небольших размеров. Осложнение:
диффузный пневмофиброз, ДН 2.
Лечебная программа включала прием полькортолона 4 мг в сутки
(начало курса по месту жительства за 1 месяц до госпитализации), теопек по 0.3
гр 2 раза в день, ингаляции растворов эуфиллина и димедрола, диоксидина,
магнитное поле на грудную клетку.
За неделю наблюдения больной в условиях стационара описанная тактика не улучшала ее состояния, на фоне приема теопека и полькортолона появились неприятные ощущения в подложечной области, лечение препаратом теопек было прекращено, с 08.11.95. дополнительно был назначен ингакорт в ингаляциях по 1000 мкг в сутки вместе с ингаляциями дитека по 2 дозы 4 раза в день.
Результаты обследования до начала терапии ингакортом указывали на критерии тяжести состояния: объем форсированного выдоха за 1 секунду 78%
от должного уровня, содержание эозинофилов 232 в 1 мкл, индекс аллергического воспаления 0.142 (величина показателя в группе больных тяжелой бронхиальной астмой более 0.080).
Положительная динамика стала заметной ко 2-му дню применения ингаляционного глюкокортикоида. Дневные приступы удушья сократились до 3
в сутки, стали значительно менее выраженными, прекратился кашель,
161
m \_e b q b e Z k v n b a Z d l b \ g h k l v q_k d Z y |
[ h e v g h c Z k ˝ ˘ [ u e h l f |
i h e v d h j l h e h g
Q_j_a ^ \_ g_^ g Z q Ze b eh Zl e_q_g b y b g ] Z d h j l h f [ u e b i h e k e_^ m x s b_ j_a m e v l Z l u h [ k e_^ h \ Z g b y ˛ h [ t_f n h j k b j h \ Z g g h ] k_d m g ^ m ˙ ˘ h l ^ h e ` g h c \_e b q b g u k h ^_j ` Z g b_ w h a b g h n b e
b g ^_d k Z e e_j ] b q_k d h ] h \ h k i Z e_g b y ˝
I j b \ u i b k d_b a k l Z p b h g Z j Z fh ud j Zh s l f__g b q Z e i j b k l km ^ m rm i h v y \
^ h \- k m l h d o h j h r_ _ k Z f h q m \ k l \ bm \_i Z p b e b q__g b g l d bi h d Z a Z lb _e_c
n m g d p b b \ g_r g_] h ^ u o Z g b y J b k ˇ
I h k e_\ u i b k d b [ h e v g Z y i j h ^ h e ` Z e Z i j bj Z a Z \f l h i^ d g v b Z ] j b g ] Z e y p b b b g ] Z d h j l Z \ ^ h a_ ij \ f d ]u o q \ k mb k e l d b <Z o y g \ Z j y ˝ ˝ ˇ ] h ^ Z [ h e v g Z y i_j_g_k e Z ] j b i i[ h e<_a g b ij b h ^ i j b k l m i u [ j h g o b Z e v g h c Z k l
m q Z k l b e b k v ^ h ˇ j Z ab i h l j \k m l d b[ h \ Z e b ^ h i h e g b l_e v g h ] h i j b f_g_
i h e v d h j l h e h g Zf ]\ ^ h a\ k m ld bK h k l h y g b_ k l Z [ b e b a b j h \ Z e h k vq_
h l g Z q Zh k l j h c j eZ_k i b j Z l h j g h c \ b j m k g h c b g n_d p b b
Рис. 25. Динамика вентиляционных показателей и индекса аллергического воспаления на фоне комбинированной терапии с применением ингаляционного глюкокортикоидного препарата ингакорт
160 |
|
|
140 |
|
|
120 |
|
|
100 |
|
ЖЕЛ |
80 |
|
|
|
ОФВ1 |
|
|
|
|
60 |
|
ИАВ |
|
|
|
40 |
|
|
20 |
|
|
0 |
|
|
9.11.95. |
21.12.95. |
17.01.96. |
I j b h [ k e_^ h \ Z g b b \ h [ e Z qk l g h ck d h c d e[ bh ge v g b p_f ˆu ˝ ˇ
g Z [ e x ^ Z e b i Z p b_g l d m \ o h j h r_f k Z f h q m \ ki jl b a g\ b b Z d bd e b g b q_k
h [ h k l j_g b y o j h g b q_k d h ] h [ j h g o b l Z i h d Z a Z lh l k m l k l \ h \ Ze b en b mg d p b b \ g_r g_] h ^ u o Z g b y ˛ ` b a g_g g Z yh [ tf d h k lf n h jv k b j h \ Z g g h ] h e] d b o \ u ^ h o Z
162
за 1 секунду, максимальная скорость выдоха оставались в пределах нормальных значений, содержание эозинофилов составляло 220 в 1 мкл, индекс аллергического воспаления 0.088.
Клинический пример. Больной С., 45 лет, поступил в клинику 25.10.95.
При обследовании был установлен диагноз: бронхиальная астма, инфекционно-
зависимая (эндогенная), тяжелая. Сопутствующее заболевание: хронический бронхит, неполная ремиссия; хронический ринит, синусит. Осложнения:
диффузный пневмофиброз; ДН 2.
При поступлении больной предъявлял жалобы на приступы удушья до 8-
10 раз в сутки, купируемые беротеком, неспособность выполнять повседневную физическую нагрузку. При аускультации легких выявлялось ослабленное везикулярное дыхание и рассеянные сухие разнотональные хрипы,
преимущественно в фазу выдоха. При исследовании функции внешнего дыхания жизненная емкость легких и объем форсированного выдоха за 1
секунду составили соответственно 55% и 23% от должных величин, в
иммунограмме индекс аллергического воспаления - 0.091.
Программа лечения предусматривала назначение комбинированной терапии ингаляционными препаратами ингакорт в дозе 1000 мкг в сут и дитек по 2 дозы 4 раза в день.
Пролонгированный теофиллиновый препарат теопек, который больной принимал длительно до поступления в клинику был временно отменен. Терапия включала также применение магнитотерапии на грудную клетку и ингаляций растворов эуфиллина и димедрола.
Значительное снижение частоты приступов удушья наблюдалось уже на
4-й день применения ингакорта, а к 9-му дню описанной программы лечения приступы удушья прекратились совершенно. Исчезла потребность в применении ингаляционных В2-агонистов, нормализовался ночной сон, больной мог без остановки совершать подъемы по лестнице до 3-го этажа. При этом показатели функции внешнего дыхания к 10 дню лечения составляли:
жизненная емкость легких 96% и объем форсированного выдоха за 1 секунду
60% от должных величин. Однако при исследовании иммунного статуса мы отмечали увеличение индекса аллергического воспаления до значения 0.234.
163
; h e v g h c [ u e \ u i b k Z g b aZ k l\m ^ h \ e Z p b hgZ j l \ h j b l k h k le v hg y g b b h f
[_a i j b k l m i h \ m ^ m r v y g Z l_j Z b g ]i b b Z e y p b h g gl h i d h f u f i j_i Z j Z l h f b g ] Z d h j l f d ] \ k mi j il Zd b j Z l h f ^ b l b_d i h ^ h a u j Z a Z \ ^_g v d h g l j h e v g i h k h f_s_g b b d e b g b d b q_j_a f_k y p k h k l h y g b_ _ m ^ h \ e_l \ h j g u fbl e v i h l j_[ g h k l v \ i j b f_g_g b b b <g ]2-Z] h g b k l h \ e y p b h g gu o
k h k l Z \ e y e Z ^ h a u- k m l h d \ [ h e v g h c \ h k h l fk l Z g h \ e q Z e_g b_
l j m ^ h k i h k h [ g h k l b I h d Z a Z l_e b n m g d p b b^ u o Z g b y\ g_k h k l Z \ b e b ˛ r g] h
` b a g_g g Z y _f d h k l v e_] d b on h j˝ ˆ kb jb h \ Z g g h ] hh [ t f \ u ^ h o Z a Z k_d m
˘ h l ^ h e ` g u o \_e b bq f f mb g g h ] j Z f f< _ \ u y \ e_g h k g b `_g b_ b g ^_ Z e e_j ] b q_k d h ] h \ h^ kh a g Z q i Zeg b yg b y ˝ ˆ
H i b k Z g g u_ i j b f_j u i h d Z a u \ Z x l \ u k h d m x w n n_d l d h f [ b g b j h \ Z g g h c l_j Z i b b i j_i Z j Z l Z f b b g ] Z d hjZ a \ b l b l ^ l d [ u k l
i h e h ` b l_e v g h c d e b c g b q ^ b g Z f b d bk d h b \ h a f hm ` g h k lk ir g bh ] h e_q_g b y \
i_j b h ^ h k l j h c j_k i b j Z l h j g h cb g n \bd p b b j m k g h k h q c_l Z g b_f b g ] Z e y p b h g g
k b k l_f g ui j h l b \ h \ h k i Z e b l o_e v g u o i j_i Z j Z l h \
L Z d b f h [ j Z a h f i j b f_g_g b_ b g ]i j hZ e y p bl b \ h \hgk i Z eg h ] b l h_e v g h ] h i j_i Z j Z l Z b g ] Z d h j l k u f f bg b f Z e v gw n n d l h f\ k Z k u \ Z g b y h d h e h
b g ] Z e b j m_f h c ^ h a u i h a \ h e yk h k l h yl m ge b m q r Z l v [ h e v g u o k j_^ g_l y `_e h c l y `_e h c Z k l f h c w n nid l b \j b h g^ h e \ q_g b y i h k e_ h k l j h c j_k i b j Z l h
\ b j m k g h c b g ni h a \ h e d p b b y_l k g b ` Z l v ^ h a m k b k l_f g u o ] e x d h d h j l
k h a ^ Z[ e Z ] h i j b y l g u c i k b o h e h ] b q_k d b c n h g m k i_r g h ] h e_q
^ e b l_e v g h f i j b f_g_g b b i j_i Z j Z l h \ ^ Z `_ m [ jh g o b Z e v g h c[ h e v g u o l y `_e h c Z k l f h c \ h a f h ` g h \ h k k l Z g h \ e_g b yb f f m ag f g h ] hg g g h ] h[ Z e Z g k Z H ^ g Z d h h l k m l k l \ b_ \ u j Z `b f fg m g h f h ^ g h c_e b j m x s_c Z d l b \ g h k l bf k y p\ i_j \ u c e_q_g b y k h a ^ Z i j^ i h k u e d b ^ e y h [ h k l j_g b y Z k l f u i j b h l f_g_b g ] Z e
] e x d h d h j l b d h b ^ h \ b e b \ h a ^_c k l \ b b ^ h i h e g b l_e v g u o i j h
n Z d l h j h \ ; h e_ _ j Z p b h g Z e v g h c l Z d l b d h ci j b fy \ e yg_l k y g b yk h q_l Z b g ] Z e y p b h g g u o ] e x d h d h j l b d h b ^ h \ k h fkk b k l d h j hf g u o i jl d b f d m ji Z j Z l h \ \ i_j b h ^ h [ h k l j_g b y [ j h g o b Z e v g h c Z k l f u
164
6.Оптимизация выбора программы противовоспалительной терапии у больных бронхиальной астмой
Данные проведенного исследования показали, что у больных с тяжелой бронхиальной астмой монотерапия различными формами теофиллина или их сочетания с малыми дозами беклометазона дипропионата неэффективна и имеется абсолютная необходимость применения глюкокортикоидных препаратов, которые способны оказать эффективную помощь в 100% случаев,
что подтверждает оценка результатов проведенного исследования.
Однако, возможность развития нежелательных эффектов применения теофиллинов и пероральных глюкокортикоидов, которые наблюдались нами в
21.4% случаев в виде болевых ощущений в эпигастральной области, тошноты,
чувства горечи в ротовой полости и усиления одышки у 1-й больной, указывают на необходимость поиска альтернативных методов лечения. Применение комбинированной терапии ингаляционными препаратами ингакорт в дозе 1000
мкг в сут и дитек по 2 дозы 4 раза в день не вызывало побочного действия лекарственных препаратов. Вместе с тем, эффективность местно действующих противовоспалительных средств оказалась несколько ниже по оценке динамики вентиляционных характеристик и показателей иммунограммы, увеличение объема форсированного выдоха за 1 секунду имело место только у 70%
больных тяжелой бронхиальной астмой, получавших лечение ингакортом и дитеком в течение 2-х недельного периода, а состояние иммунной системы характеризовалось дискоординацией межзвеньевых взаимосвязей. Более убедительные данные эффективности ингаляционных противовоспалительных препаратов были получены при обследовании пациентов через 2 месяца от начала терапии. Возможно это связано с малой способностью к всасыванию ингакорта, не более 32% от ингалируемой дозы [75].
Сравнительный анализ результатов лечения с применением трех различных лечебных программ показал, что у больных с тяжелой бронхиальной астмой рациональной тактикой лечения является дополнение ингаляционной противовоспалительной терапии применением препаратов системного действия,
включая глюкокортикоидные препараты вводимые либо парентеральным, либо пероральным путем коротким курсом, что способно обеспечить восстановление
165
n b a b q_k d h c Z d l b \ g h k l b [ h e v g un m g doi ph bd b Za Z l\ g_r g e__c ] h ^ u o Z g b y b
b f f m g g h ] h [ Z e Z g k Z
J_a m e v l Z l u b k k e_^ h \ Z g b y i h d Z a Z e b k b q l hk l_m \ f g u oe b q_g b_ ] e x d h d h j l b d h b ^ h \ \ i_j b h ^ h [ h k l j] h j fg bh yg h a Z \ b k b f u oZ k l f u m [ h e v g u o y \ e y_l k y i Z l h ]_g_l b q_k d b h i j Zg \ ^ Z g g u fl h e v d hb g_ m k m ] m [ e y_l l_
g_] Z l b \ g u o l_g ^_g p b c d \ uh l yh \j eu_ g [ u eu\ bw l h c ] j m i i_ [ h e v g u o i j
b k k e_^ h \ Z g b b b f f m g g hk l Z l m k Z i j b i h k l m i e ] h_g b b \ d e b g b d m g h l Z d `
[ h e v g u oi j b g b f Z \ r b o ^ h h [ k e_^ h \ Z g b y k b k l_f g u o ] e x d h d h j l
\ h k k l Z g Z \ e b \ Z_l g Z j m r_g g u_ \ a Z b f h k \ y a bi h d Zb f f ma Z l g h e h ]c b q_k d > Z g g h Z[ e x ^g _g b_ i h a \ h e y_l h l d Z a Z l v k yg_[ e Z ] h i j b y l g u o h lf g g b y
b f f m g h e h ] b q_k d b o i h k e_^ k l \ b y o d h j h l d b ok b k l_f g u o d m j k h \
] e x d h d h j l b d h b ^ h \ m [ h e v g u o l y `_e h c [ j h g ob m bdZea u \ Z v g h c l Z k l g Z f h c m g b \_j k Z e v g h k l v i h ^ h [ g h c l Z d l b d bd e b g b qi j b _e k x [ u od b o \ Z j b Z g l Z o
a Z [ h e \ Z g b y
G Z h k g h \ Z g b b \ u i h e g_g g u o g Z [ e x ^_g b c f h ` g h i h ^ l \_j
a j_g b y m d Z a Z g g m x \ > h d e Z ^_ h F_` ^ m g Z j h ^ g h f^ b Z ] g h k l b d D h g kbg k m e_q_g b x [ j h g o b Z e v g h c Z k l f u \ h a f h ` g h k l b ˝˝> ˇ @ h [ h k l j_g b y
[ j h g o b Z e v g h c Z k l f u i h k e_ h l f_g u i j h l k b kb \ h \ k i Zl hf ge ub ol_e v g u o i j_i Z j Z l h \ q l h y \ b e h k v h i j[ bh qk b g h cl jg b y a Z [ h e_\ Z g b y m ˘ ˙
h [ k e_^ h \ Z g g u o g Z f b e b pw lb f< k \ y a b i j h [ ef Z k h i l b f b a Z p b b ^ e b l_e v g
i j h l b \ h \ h k i Z e b l_e v l j Z i b b g h c i j h ^ h e ` Z_l h k l Z \ Z l v k y Z d l m Z e v g h
j Z p b h g Z e v g h_ j_r_g b_ \ h a f h ` g h i jb f \_ j g__a m e g b y v l Z lb g ] Z e y p b h g g u o i j h l b \ h \ h k i Z e b l_e v g u o i j_i Z j Z l h \ d h l h j ui h e md Zq d g g ui h d Z a Z e b
^ Z g g u_k i h k h [ k l \ m x l g h j f Z e b a Z p bi h d Z a Z l b \g l b e y p b hc bg b f f m g g u o
n m g d p b h g Z e v g u o \ a Z b f h k \ y-o a k y qc bg h fi j b g Z [ e x ^_g b b g_ \ u a u \ Z e
d Z d b o-e b [ h i h [ h q g u o eg yb h\c ] j Z g b q b \ Z x s b o b o i j b f_g_g b_ K e_^
k q b l Z l v q l h \ d e x q\_i j g hb ] j Z fb of m e_q_g b y m [ h e v g u o l y `_e h c Z g_h [ o h ^ b f h g Z j y ^ mk b k l f g u f b k ] e x d h d h j l b d h b ^ g u f b i j_i Z j Z l Z f b [ h e_ _ q l h l Z dd h f [ b g Z p b yZ y i h a \ h e y_l [_a h i Z k g h h l f_g y l v k b i j_i Z j Z l u i h k e_ d m i b j h \ Z g b y d e b g b q_k d b o i j h y \ e_g b c h a Z [ h e_\ Z g b y g h j f Z e b a Z p b b \_g l b e y p b h g g u o b b f f m g h e h ] b
Z d l b \ g h k l b \ h k i Z e_g b y < w l h l i_j b h ^ g_h [ o h ^ b f h i j h ^ h e b g ] Z e y p b h g g u f b] e x d h d h j l b d h b ^ Z f b _s_ - o\ lf__y p q k__g b \ q l h g f_g_ _
k i h k h [ k l \ m_l \ h k k l Z g h \ e_g b x g h j f Z e v g h c b f f m g g h c j_Z d l b \ g h
166
Итоги анализа эффективности описанных лечебных программ у больных тяжелой бронхиальной астмой позволяет сформулировать ряд важных выводов для выбора рациональной лечебной тактики:
1.У больных тяжелой бронхиальной астмой индекс аллергического воспаления является наиболее точным показателем, отражающим успех проводимой терапии.
2.Применение ингаляционного противовоспалительного препарата ингакорт позволяет улучшать состояние больных умеренной и тяжелой астмой,
эффективно в период лечения после острой респираторной вирусной инфекции, позволяет снижать дозу системных глюкокортикоидов, создает благоприятный психологический фон успешного лечения. При длительном применении препаратов, даже у больных тяжелой бронхиальной астмой,
возможно восстановления измененного иммунного баланса. Однако отсутствие выраженной иммуномоделирующей активности в первый месяц лечения создает предпосылки для обострения астмы при отмене ингаляционных глюкокортикоидов или воздействии дополнительных провоцирующих факторов.
3.Влияние короткого курса системных глюкокортикоидов проявляется в содружественной положительной динамике вентиляционных и иммунологических показателей и совпадает с улучшением клинических появлений болезни, что позволяет считать тактику их применения целесообразной у больных тяжелой бронхиальной астмой.
4.Сочетание применения ингаляционных глюкокортикоидов с препаратами системного действия является рациональным в период обострения бронхиальной астмы.
167
Глава VI. Резервная терапия при различной тяжести бронхиальной астмы
1.Плазмаферез
I e Z a f Z n_j_a r b j h d h i j b f_g y_l k y \ d e b g b qk Z f h ck d h c i j Z d l b d j Z a e b q g h c i Z l h e h ] b b < i_j \ u_ w l h l f_l h ^ [ u e i j b f_g f Z d j h ] e h [ m e b g_f b b < Z e v ^_g k l j_f Z\ j < f y g Z k l h y s i e Z a f Z n__j_a
b k i h e v a m_l k y i j b e_q_g b b Z m l h b f f m g g u o a Z [ h ed j h \ b Z g b c a
k h i j h \ h ` ^ Z_f u o i h y \ e_g b_f i Z l h e h ] b q_k d b ow d a h ][ e d h \g g u o\ d j b h \ b w g ^ h ]_g g u o b g l h d k b d Z p b y o h g d h e h ] b qb _k d h c i j b\ ki Z l h e h ] b bo
a Z [ h e_\ Z g b y o k h i j h \ h ` ^ Z-k b g ^ j h f h f > ˙ @f u o > < K
Таблица 28. Механизмы лечебного действия плазмафереза
m ^ Z e_g b_Z g l b ]_g h \ Z g l b l_e b b f f m g g u o d h f i e_d k h \
m ^ Z e_g b_h k l j h n Z a h \ u o [_e d h \ i e Z a f \ y a d h k l b u d j h \ b m f d jh g v r \ b bg b_
m e m q r_g b_f b d j h p b j d m e y p b b \ h j ] Z g Z o b l d Z g y o
m f_g v r_g bj j Z ]]_ b q f h_k d h ] h k b g ^ j h f Z
m ^ Z e_g b_ [ Z d l_j b c n_j f_g l h \ l d Z gl h d k b g h \\ u o b d b ri j h ^ m d l h \q g u o
j Z k i Z ^ Z l d Z g_c \ h k i Z e b li j h b k o h ` ^e v g h ] hg b y
m e m q r_g b_n m g d p b b k b k l_f u n Z ] h p b l b j m x s b o f h g h g m d e_Z
G Z b [ h e_ _ w n n_d l b \ g u f k q b l Z_l k y i j b f_g_g b_ i e Z a f Z
Z m l h b f f m g g u o k_i l b q_k d b o ^ j m ] b o-\ h k i Z e b lb g n__d p b h g g h e v g u o
a Z [ h e_\ Z g b y o b b g l h d k b d Z p b y o j Z a e b q g h ] h i j h b k o h ` ^_g b y
G Z n h g_ i e Z a f Z n_j_a Z h l f_q Z_l k y i h \ u r_g b_ w n n e_d Z j k l \_g g h c l_j Z i b b \ l h f q b k e] e x d h d h j l lw n n bd h b ^ g h c \ g h k l b b [ j h g o h e b l b qlk d h j Z i b b m [ h e v c[ j hgu o o b Z e v g h c Z k l f h c > ˝ ˆ ˆ ˙ @
I h \ u r_g b_ w n n_d l b \ g h k l b f_^ b d Z f_g l h a g h c l_j Z i q m \ k l \ b l_e v g h k l b j_p_i l h j h \ b f f m g h d h f i_l_glgZ d ` u o d ei j b l h d h l f_
i j b f_g_g b b i e Z a f Z n_j_a Z i j b e_q_g b b] b iZ j l__g j ba Zb be v g h c
j_n j Z d l_j g f h c d^ b d Z f_g l h a g h c l_j Z i b b > ˝ @ I h e h ` b l_e v g u_w n n_d l u \ e_q_g b b [ h e v g u o[ u e b [ j hg o b Z e v g h
\ u y \ e_g u i j b b k i h e v a h \ Z g b b b ^ j m ] b o w n ne_q j_g b y l g u o f_l h
168
А.Г.Чучалин с соавт. (1981-1986) опубликовали серию работ посвященных эффективности гемосорбции и иммуносорбции у больных бронхиальной астмой. Было отмечено, что гемосорбция способствует восстановлению функции внешнего дыхания у больных обеими формами бронхиальной астмой,
с более выраженным эффектом в отношении бронхов крупного и среднего калибра, повышает чувствительность больных к лекарственным препаратам и эффективность лечения, высказано предположение о повышении чувствительности В-адренорецепторов после сеансов гемосорбции [215].
Позднее, влияние на В-адренорецепторы лимфоцитов было продемонстрировано с использованием метода специфической иммуносорбции у больных бронхиальной астмой, при этом восстанавливалась нормальная чувствительность лимфоцитов к специфическому аллергену, снижалась интенсивность образования кислородных радикалов в мембранах лимфоцитов при контакте с виновным аллергеном [23]. В этом же сообщении было отмечено снижение уровня секреции гистамина из базофилов. Подробно механизмы гемосорбции описаны в обзоре литературы, выполненном Л.А.Раудла (1983)
[154].
При бронхиальной астме механизмы эффективности плазмафереза включают удаление циркулирующих в крови иммунных комплексов,
иммуноглобулина Е. Описывается повышение чувствительности больных к действию бронхолитических препаратов и исчезновение побочных эффектов применения ингаляционных симпатомиметиков, снижение потребности в поддерживающих дозировках глюкокортикоидных препаратов, улучшение показателей внешнего дыхания [109]. Один из возможных механизмов лечебного действия плазмафереза при бронхиальной астме связан с уменьшением экспрессии мембранных Fc-рецепторов для IgE (CD23) и
соответствующим снижением IgE- и, вероятно, IgG-зависимой активации иммунокомпетентных клеток, участвующих в развитии и поддержании аллергического воспаления [174]. Хорошо зарекомендовала себя методика лечения больных в астматическом статусе применением плазмафереза в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном.
Показанием к применению плазмафереза у больных бронхиальной
астмой считают наличие резистентности к традиционной фармакотерапии у больных с исходно высокой эозинофилией крови и повышенным содержанием
169
p b j d m e b j m x s b o b f f m g g u o d h f i e> j m ] bd k h \ Z \> l h j u ˆ @ h l f_q Z e b [ h e_ _
\ u k h d b_j_a m e v l Z l u m [ h e v g u oZ l h i b q k d h c [ j h g o b Z e v g h c Z k l f h c > ˆ ˙ @
Абсолютным противопоказанием d i j h \_^_g b x i e Z a f Z n k q b l Z x lj a Z
g Z ebq w i b e_i k b b b k d e h g g h k l v d l j h f [ h h [ j Z a h \ Z g b x > ˆ ˙ @ < h l ^_e_g b b i m e v f h g h e h ] b b b Z e e_j ] h e h ] b b I_j f k d h
d e b g b q_k d h c [ h e v g b p u \ d h f i e_d k g h c l_j Z i b bZ k[ h e v g u o l f h c [ j h g
b k i h e v a h \ Z e k yi j_j u \ b k l u ci e Z a f Z n_j_a m ^ Z ek h ^ghb \ j-800ff g g u f
f e i e Z a f u b a Z f_s_g b_f m ^ Z ed j b k lg g h ] h Z e e h bh [ t^ g u f b f Z j Z k l \ h j Z f b
n b a b h e h ] b q_k d b c j Z k l \ h jg Z l j b yo e h j b ^ j Z k l \ h j -J b g ] E h d d Zj Z ^ b k h e v I j h p_^ m j Z \ u i h e g y e Z k v[ h e v g u om w g ^ h ]_g g h c[ j h g o b Z e v g h cZ k l f h c\
h [ h k l j_gI h d Z a Z g b b y_f ^ e y i j h \_^ Z ng b yj a Zi e Z k e m ` b e h a f h l k m l k l \ b_
w n n_d l Z h l d h f i e_d k g h c ] e x d h d h j l b d h b ^ g h c_j Z i bb[ j bh g o h e b l b q D h e b q_k l \ h k_Z g k h \ h i j_^_e y e h k v b g ^5- bˆ \ b i j ^ m Z e vh p^ m gj h q_ h lj a ^ h
^_g v
H p_g d Z w n n_d l b \ g h k l b \ d e x q_g b y i e Z a f Z n_j_a Z \
i j h ] j Z f f m e_q_g b y h ^ b ei j Zh \k v k m q_l h f h [ s_d e b g b q_k d b o f_ d h f i v x l_j g h c k i b j h ] j Z n b b i h d Z a Z l_e_c b f f m g H [ s Z yh ] j Z f f u b ]_f h
w n n_d l b \ g h k l v e_q_g b y k h k l Z \ b e Z h d h e h ˝ I j b h p_g d_e Z [ h j Z l h j g u o l_k l h \ f u h [ j Z l b e^ h k l bh \ \ gj gb h f Z g b_g Z
m \_e b q_g b_ b g ^_d k Z k ^ \ b ] Z h l g h r_y ^ j Z g b f k hh e hb ^a j u o_e u o n h j f
g_c l j h n b e h \ i j bl_g ^_g p b b d k g b `] f h k l Z a bg b x K h ] j ZH W f f<_ h l f_q_g h
^ h k l h \_j g h_m \_e b q_g bn b [ k j b g hh ^j `] ZgZb \ k u \ h j h l d y_d j h \ b S ˜ ˘
\ j_f_g bO Z ]_f-aZ gZ \ b k b f h ] h e b a b k Z n b [ j b g h \ h ] h k ] m k l d Z S ˜ ˘
i h d Z l a_e b d h Z ] m e y p b h g g h ] h ]_f h k l Z a Z ˛ Z d l b \ b j h \ Z g g h_ l j h f [ h i e Z k l b g h \ h_ \ j_f y \ g m l j_g g b c f_o Z g b a f b k \_j l u \ Z g b y l j h f [ b g h \ h_ \ j_f y k g b ` Z e b k v h l j Z ` Z y i j h p_k k u ] b i_j d
K i h g l Z g g Z y Z ] j_] Z p b y l j h f [ h p b l h \ m f_g v r Z e Zi h k ev m˘ \ k_o i Z p k_Z g k h \ i e Z a f Z n_j_a Z
< b f f m g h ] j Z f f_ [ u e h h l f_q_g h ^ h k l h \_j g h_ k g b f f m g h ] e h [ m e b g Z 0 \ k u \ h j h l d_ d j h \ b i hd j b lg i Z j Zj b f xl j7 b q_k d h f < b e d h d k h g Z k g b `_g b_ k h ^_j ` Z g b y b f f m g h ] e h [ m e b g h \^ j m ] b o * $
l_g ^_g p b y d k g b `- e bg f n h pb x b l h \ L blb o h n be eb g j_a b k l_g l g h c k m [ i h i m e y p b b B g ^_d k Z e e \ h k i Zj ] be qg k db y h k g b ` Z e k y ] h m \ k_o [ h e v
b f_\ r b om \_e b q_g bn h j k bh [ tj h f \ Z g g h ] h\ u ^ h o Za Z k_d m g ^ mi h k
170