5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Бронхиальная_астма_иммунитет,_гемостаз,_лечение

(среднее значение в первом и во-втором случаях 67.7±4.1 ЕД и 57.3±3.2 ЕД,

соответственно (р<0.10). Этот показатель достоверно превышал значение в группе практически здоровых лиц в обеих указанных группах больных (р<0.05).

Состояние функции внешнего дыхания в группе гормонозависимых больных бронхиальной астмой существенно не отличалось от группы больных тяжелой эндогенной бронхиальной астмой, не имеющих гормозависимости.

Средние величины жизненной емкости легких и объема форсированного выдоха за 1 секунду составили - 82.1±4.3% и 43.1±4.3% соответственно, что было достоверно ниже значений этих показателей в группе практически здоровых лиц (p<0.05).

В группе гормонозависимых больных взаимосвязей между иммунологическими параметрами, в том числе индексом аллергического воспаления, и вентиляционными показателями установлено не было, что является отличительной чертой гормонозависимых пациентов от группы больных эндогенной бронхиальной астмой, не имеющих гормонозависимости.

Таким образом, по характеру иммунного статуса гормонозависимые больные бронхиальной астмой принципиально не отличаются от группы больных тяжелой эндогенной бронхиальной астмой, не имеющих гормонозависимости. Особенности иммунного статуса у гормонозависимых больных бронхиальной астмой заключаются в увеличении количественного содержания Т-лимфоцитов, субпопуляции теофиллинрезистентных Т-

лимфоцитов в венозной крови, снижении концентрации сывороточных иммуноглобулинов класса G, увеличении индекса аллергического воспаления относительно группы больных эндогенной бронхиальной астмой, не имеющих гормонозависимости. Эти изменения отражают тяжесть состояния гормонозависимых больных бронхиальной астмой и влияние длительного применения глюкокортикоидных препаратов.

Состояние системы гемостаза у гормонозависимых пациентов характеризуется значительными нарушениями, ведущими из которых следует считать высокую частоту выявления положительных паракоагуляционных тестов (этаноловый и протаминсульфатный), которые по нашим данным встречаются практически с равной частотой у 51.6% больных и указывают на развитие ДВС-синдрома.

131

I j b a g Z d Z f b j Z a \ b l b y i_j_o h ^ g h c-k b g ^ j hn Z a uf Z m> [ h e< Kw l v g u o b o

y \ e y x l k y m \_e b q_g b_ Z d l b \ b j h \ Z g g h j ]hf [ h i e Z k l b g h \ h ] hi Z j p b Z e v g h ] h \ j_f_g b \ g m l j_g g b c f_o Z g b a fi j h l j h f [ b g Z h [ j Z a h \ Za ub yK j_^ g y y \_e b q b g Z Z d l b \ b j h \ Z g g h ] h i Z j p l j h f [ h i b ZeZ k l b g h \ h ] h v g h ] \ j_f_g b ^ h k l h \_j g h i j_\ u r Z_l a g Z qi h d Z a Z lg b w l h ] he y \ d h g l j h e v g h c ] j m i i

i j Z d l b q_k d b a ^ h j h \ u o e b p

<_e b q b g u Z m l h d h Z ] m e y p b h g g h ] h l_k l Z[ h m e v g u o] h j f h g ha Z \ b k b h l e b q Z_l k y h l g u o g h j f aZ ge Z q v_g b c

I j h l j h f [ b g h \ h_ \ j_f y g_k d h e v d h f_g v r_ q_ f gh m a ^ h j h \ u

j Z a e b q b y g_^ h k l h \_j g u K j_^ g b_ \_e b q b g u k h\ k lgZ\ b e b rf g Z [ e x ^

ˆ ˇ fi ˇ b ˙ ˝ fi ˝ k h h l \_l k l \_g g h

A g Z q_g b_ l j h f [ b g h \ h ] h \ j_f_g b m ] h j f h g h a Z \ b k b f u o

^ h k l h \_j g h \ u r l g h k b l h_e v g h ] j m i i u [ h e v g u o l y `_e h c w g ^ h ]

[ j h g o b Z e v g h c Z k l f h c g_ b f_x s b o ] h j f h g hk m as Z k l \ \ b k b f h kg g h l bg g h

h l e b q Z_l k y h l ] j m i i u i j Z d l b q_k d b a ^ h j h \ I j bw l h fu o e x ^ m j h \cg v

n b [ j b g h ]_g Z \ d j h \ b m ] h j f h g h a Z \ b k b[ u e ^ h k lf u o Z l[ h he qvguh o \ u k h d b f b g_h l e b q Z e k y h l k j_^ g_c ]\ j m i ie b q b g uk j Z \ g_g b y [ h e v g u o l y `_e h

w g ^ h ]_g g h c [ j h g o b Z e v g h c Z k l f h c

<_e b q b g Z \ j_f_g b i e Z a f_g g h ] h e b a b k Z n b [ j b g h \ h ]

b g ^ m p b j h \ Z g g h ] h k l j_i l Z a h c [ u e Z k h i h k l Z \ b] jf m i iZ k i h d Z a Z l

[ h e v g u o l y `_e h c w g ^ h ]_ bg Zg he cv g h [ jc h g o Z k l f h c b f_ g xs b o

] h j f h g h a Z \ b k b f h k l b b g Z q b l_e v g h i j_ \ u r Z ^ Z g g ul g h j f Z e v g u_ M j h \_g vk i h g l Z g g h cZ ] j_] Z p b bl j h f [ h p b l ha \ gZ q ^ h k l h \g b yj g h\ u

\ d h g l j h e v g h c ] j m i i_ i j Z d l b q_k d b a h^ h jl e hb q Z \ u ol k ye b p h bl ] jg m i i u i Z p b_g l h \ g_ b f_x s b o Z \ ] h j fb k b h g h af h k l bK j ^ g y y \_e b q b g Z i h d Z a Z l_e

˝ fi

I j_^ k l Z \ e_g g u_ ^ Z g g u_ m d Z a u \ Z x l g Z i j h ] j_k k b j m x s b g Z j m r_g b c \k b k l_f_ ]_f h k l Z a Z i h ^ \ e b y g b] e x d h d h j lf ^ be bd h b ^ g h cl e v g h c

l_j Z i b b I h \ u r_g b_ q Z k l h l u> < Ki j b a g Z-k b g ^ d h \j h f Z h l j Z ` Z_l k h k l h y g b_ f b d h p b j d m e y p b b b f h `_l i j b q b g h cy \ e y l v k y ^ h i h e g b l_e v g u o n Z d l h j h j Z a \ b l b y ^ u o Z lge v g h c^ h k l Z l h q g h k l b k l h c d b o f_l Z [ h e b q_k d b o b

^ b k n m g d p[ bh ce mv g u o [ j h g o b Z e v g h c Z k l f h c

132

Глава V. Иммунологическая оценка классической "базисной" терапии бронхиальной астмы

1 "Ступенчатый" подход к лечению бронхиальной астмы

В Докладе о Международном Консенсусе по диагностике и лечению бронхиальной астмы (1992) предложен "ступенчатый" подход к назначению базисной противовоспалительной астмотерапии, в которой каждая ступень активности проводимой терапии соответствует степени тяжести состояния больного [126].

Основой программы является применение противовоспалительных средств, самыми эффективными из которых являются глюкокортикоиды. В

более легких случаях возможно использование кромогликата натрия или недокромила натрия. Любой противовоспалительный препарат должен использоваться длительно, и оценка эффективности лечения, решение об изменении программы противовоспалительной терапии возможны только через несколько недель или месяцев.

Вместе с тем, бронхиальная астма представляет собой очень неоднородное заболевание. В механизмах ее развития принимают участие иммунные, эндокринные, нервные факторы, наследственность, а также целый ряд факторов местной резистентности дыхательных путей и неспецифических защитных систем организма. Большое значение имеет конституция человека,

особенности обменных процессов в организме, состояние других органов,

прежде всего сердца, желудочно-кишечного тракта, печени. Сложное переплетение всех этих механизмов у каждого человека невозможно предусмотреть ни в какой классификации. Более подробно основные клинические особенности бронхиальной астмы отражены в классификации Г.Б.Федосеева (1982), где выделяются следующие рубрики [184, 192]:

Таблица 20. Классификация бронхиальной астмы (Г.Б.Федосеев 1982-1996)

ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

1.Биологические дефекты у практически здоровых людей.

2.Состояние предастмы.

3.Клинически оформленная бронхиальная астма.

133

дыхательных путей. Интенсивность воспалительной реакции бронхов определяет тяжесть состояния больного. Из этого следует, что, во-первых,

больной бронхиальной астмой должен получать постоянную противовоспалительную терапию, а во-вторых, активность такой терапии тем сильнее, чем более выражены клинические признаки бронхиальной астмы.

Поэтому в классификации, предложенной в Докладе о Международном Консенсусе по диагностике и лечению бронхиальной астмы (Мериленд,

Бетесда, 1992) указывается три степени тяжести состояния больного бронхиальной астмой [126]:

Таблица 21. Степени тяжести бронхиальной астмы (Доклад о Междунарожном соглашении по Диагностике и Лечению бронхиальной астмы, 1992)

1.Легкая

2.Средней тяжести

3.Тяжелая.

Критерии, по которым предлагается оценивать состояние больного

следующие:

количество ночных симптомов в неделю,

количество дневных симптомов в день или в неделю,

кратность применения В2-агонистов короткого действия,

выраженность нарушения физической активности и сна,

значение пиковой скорости выдоха и ее процентное соотношение с должным или наилучшим значением,

величина колебания пиковой скорости выдоха в течение суток.

Всоответствии с рекомендациями в Докладе о Международном Консенсусе (1992) необходимо обратить внимание, что характеристики тяжести бронхиальной астмы, представленные в таблице, носят общий характер, они могут совпадать лишь частично, поскольку проявления астмы очень многообразны. Даже классификация для отдельного индивидуума может со временем изменяться. Поэтому, более высокая степень тяжести должна устанавливаться в соответствии с наиболее выраженными симптомами

135

противовоспалительной астмотерапии, в которой ступени увеличения

активности лечения соответсвуют степеням тяжести состояния больного [126].

Таблица 23. Схема длительного лечения бронхиальной астмы:

принцип "ступенчатого" подхода

Важной особенностью программы противовоспалительной терапии является требование постоянного применения противовоспалительных препаратов, даже тогда, когда достигнуто клиническое улучшение. Лечение не отменяется, но оно изменяется в соответствии с клинической ситуацией, т.е.

врач решает вопрос о плавном изменении ступени активности лечения. С 4-й

137

k l m i_g b e_q_g b m ey m q ri j b _g b b k h k l h y g b y [ h e v g h ] h f- hc ` g h i_j_c l

k l m i_g bi h k ek e b_ l Z d h ] h r Z ] Z \ b a f_g_g b b i j h ] j Z f f u e_q_g b y i j h ^ h e ` Z_l m e m q r Z l v k y b e b h k l Z_l k y k l Z [i j b a g Z db e v g u f h \[_a q Z k [ h e_a g b l h q_j_a g_k d h e v d hi j g c l b^2d h-e c v k fl h ` g hm ig b

Цели успешного лечения [ j h g o b Z e v g h c Z k l f uk e k h k l h^ m xy sl \ f ˛

-^ h [ b l v k y d h g l j h e y g Z ^ k b f i l h f Z f b a i Zh ^ ^[ h ej ` b \ Z l \ Z g b vy b ^ h k l b ] g m l h_k h k l h y g b_˚

-i j_^ h l \ j Z l b l v h [ h k l j_g b_[ j h g o b Z e v g h c Z k l f u ˚

-i h ^ ^_j ` b \ Z l v e_] h q g m x n m g d p b x \ ha fg Zh ` g hm j h \ g[ h e__ _ [ e b a d h f d g h j f_˚

-i h ^ ^_j ` b \ Z l v g h j f Z e v g u c m j h \_g v n b a b q_k d h c Z d l b \ g h k l b [

-i j_^ h l \ j Z l b l v i h [ h q g h_ ^_c k l \ b_ e_d Z j k l \i j b f_g y x g u os b o k yk j ^ k l \

^ e y e_q_g b y [ j h g o b Z e v g h c Z k l f u ˚

-i j_^ h l \ j Z l b l v j Z a \ b l b_g_h [ j Z l b f h c h [ k l j m di m l p b b ^ u o Z lc ˚ _e v g u o

-i j_^ h l \ j Z l b l v k f_j l v h l [ j h g o b Z e v g h c Z k l f u

K m s_k l \ m_l i_j b h ^ b q_k d Z y n h j f Z e_] d h cd h ][ j h ^ Z g ob Z e v g h c k b f i l h f u a Z [ h e_\ Z g b y i h y \ e y x l k y l h e v d h e \ bb [ gh h \i g uj b fd h g l Z d l_

Z e e_j ]_g h f b e b i j b i j h k l m ^ g u o y \ e_g b y oo j h g bbqh k d b o[ h k l j g b b

b g n_d p b h g g u o i j h p_k k h \ ^ u o Z l_e v g u o i m lg c l j W l [ m x l bk e m q Z b

i h k l h y g g h c i j h l b \ h \ h k i Z e b l_e v g h c l_j Z i b b

<> h d e Z ^_ hF_` ^ m g Z j h ^ g h fD h g kj g dk m k h f__g ^ Z p ˝ ˝ b b^ Z g ui h

h i j_^_e_g b x Z ^_d \ Z l g h k l b i j h \ h ^ b f h ] h[126@e> e y qg b yw l h ] h j_d h f_g ^ m_l k y b k i h e v a h \lf m Z l vl jpo\ k b kl h \ u o a h g ˛ d j Z k g Z y `_e l Z y

a_e_g Z y W l Z k b k l_f Zk k b ] g Z e Z f b k \ i h Z g Z e h] b_l h n h j Z b g n h j f b j m_l i Z p

h k h k l h y g b b a ^ h j h \ v y] h

B k i h e v a h \ Z g b_ k b k l_f u l j_o p \_l h \ u ok \ ha h g\ j f i h a \ h g g h e y l v b a f_g y l v i e Z g e_q_g b y ^ e yl j m ^ h k ii h ^ ^ j ` Z g b yh k h [ h k lb b m ^ h [ g Z ^ e y b k i h e v a h \ Z g b y k Z f b f i Zd hp l h j u c bg l h f^ h e `_g ^ e y w l h ] h i j h c l b k h h l \_l k l \ m x s_ _ h [ m q_g b w l h ] h D ji Zh f p b_g l u ^ h e ` g u [ u l v \ d m j k

h k h [_g g h k l_c d e b g b qw n n__d l b \ k d h cg h k l b i j h l b \ h Z k l f Z l b q_k d b o i j_i Z j Z

138

Красная зона: сигнал тревоги - требуется немедленное врачебное вмешательство, предпочтительно в условиях стационара. Красная зона требует пересмотреть лечебную тактику и обратить внимание на причины изменения течения бронхиальной астмы. Обычно это требует обращения к врачу.

Сигналами неблагоприятной ситуации могут быть: частые приступы удушья,

нарушение трудоспособности, нарушение ночного сна, нарушение вентиляционных характеристик и частая потребность в применении ингаляционных В2-агонистов.

Желтая зона: указывает на необходимость внимательно оценить свое состояние и необходимость продолжать назначенную терапию в соответствии с выбранной ступенью. В желтой зоне пациент ощущает периодическое повторение симптомов заболевания, изменение физической активности,

увеличение колебаний вентиляционных показателей в течение суток или небольшое их снижение относительно должных величин. Частые переходы в эту зону указывают на недостаточность контроля и необходимость усиления терапии.

Зеленая зона: указывает на отсутствие симптомов – астма находится под контролем. Зеленая зона соответствует хорошему самочувствию, редким симптомам бронхиальной астмы, нормальным величинам вентиляционных показателей и их колебаний в течении суток. Зеленая зона означает возможность изменения терапии на одну ступень вниз, если такое состояние сохраняется в течении нескольких недель.

Средства для лечения бронхиальной астмы делятся на две большие группы: препараты первой используются для оказания экстренной помощи при приступах бронхиальной астмы, например ингаляционные В2-агонисты короткого действия (фенотерол, тербуталин, сальбутамол), раствор аминофиллина для внутривенного применения или аминофиллин в таблетках,

эфедрин и некоторые другие препараты.

Ко второй группе относятся лекарственные средства, не оказывающие быстрого бронхолитического эффекта. Максимальный бронхолитический эффект проявляется как правило через 10-14 дней от начала их применения в адекватной дозировке. Некоторые из таких препаратов вообще не оказывают

прямого бронхолитического действия и относятся к группе

139