5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Бронхиальная_астма_иммунитет,_гемостаз,_лечение

астмой [240, 264, 294]. Н.М.Бережная (1988) высказывает мнение, что повышение функциональной активности нейтрофилов и макрофагов является характерной реакцией при аллергических заболеваниях [14].

В тоже время, Е.Ф.Чернушенко и соавт. (1981) не обнаружили повышения уровня лизосомальных ферментов у больных экзогенной формой бронхиальной астмы. Г.Б.Федосеев и соавт. (1986) указывают, что увеличение активности кислой фосфатазы, миелопероксидазы и других лизосомальных ферментов является признаком инфекционно-зависимой (эндогенной) формы заболевания [191]. Повышение количества фагоцитирующих клеток, наряду с угнетением их функции отмечали М.М.Хакбердыев и соавт. (1991) [199].

Встречаются сообщения о слабой информативности тестов диагностики фагоцитарной активности лейкоцитов у больных бронхиальной астмой.

Причиной такого заключения является недостоверность статистических данных,

свидетельствующих об увеличении активности фагоцитирующих клеток [238].

Влияние микробной инфекции при инфекционно-зависимой

(эндогенной) форме бронхиальной астмы может проявляться недостаточной функциональной активностью нейтрофилов как по розеткообразующей способности, так и по хемотаксической активности. В наблюдениях О.Р.Надирханова, Л.А.Савиновой (1985) эти изменения не зависели от активности воспалительной реакции, но число нейтрофилов в периферической крови повышалось при второй степени интенсивности воспаления бронхов у больных бронхиальной астмой по данным бронхологического исследования

[117].

В оценке причин депрессии показателей фагоцитарной активности лейкоцитов у больных бронхиальной астмой большой интерес могут иметь данные, полученные в работе Д.Г.Хачапуридзе (1990). Было выявлено, что вирусные и вирусно-бактериальные пневмонии у детей сопровождаются значительным снижением способности нейтрофилов к фагоцитозу. В этой же работе доказано, что уровень фагоцитарной активности лейкоцитов определяется наследственными факторами [201].

Таким образом, анализ научной литературы позволяет определить состояние фагоцитарной активности лейкоцитов как интегральный критерий противоинфекционной защиты организма у больных бронхиальной астмой, на состояние которого оказывают влияние как инфекционные и аллергические, так

91

у больных инфекционно-зависимой бронхиальной астмой [12, 179, 199, 207211].

Считается, что степень участия нейтрофилов, макрофагов и эозинофилов в воспалении может определяться активностью эндоперекисей и токсичных продуктов дегрануляции этих клеток [4, 21, 211].

Указанные факты предполагают тесную взаимосвязь между состоянием хронического воспаления и содружественной реакцией всех защитных систем организма, включая иммунокомпетентные клетки, систему гемостаза, процессы перекисного окисления липидов при участии эндокринных факторов (гормонов)

и нейромедиаторов. Причинно-следственные связи работы многосложной системы регуляции могут иметь наследственно закрепленный характер,

например рецепторно-медиаторный дисбаланс, определяющий развитие экзогенной формы бронхиальной астмы [123, 183, 191, 253] или формироваться под влиянием длительнодействующих внешних патогенетических факторов.

Оценка тяжести бронхиальной астмы с помощью

иммунологических критериев

Собственные исследования, выполненные на базе Пермской областной клинической больницы, проводились по программе, учитывающей форму,

тяжесть состояния больного бронхиальной астмой, состояние бронхиальной проходимости и некоторые клинические особенности течения заболевания.

Результаты обследования более 340 больных бронхиальной астмой позволяют сделать вывод о том, что состояние иммунного статуса отражает тяжесть заболевания и активность воспалительного процесса в бронхах. Были выделены дополнительные критерии тяжести бронхиальной астмы, применение которых в клинической практике повышает точность оценки состояния больного,

выявляет факторы, влияющие на течение заболевания, служит обоснованием для выбора рациональной противовоспалительной терапии.

Для соблюдения необходимых условий все больные были поделены на следующие группы: легкая экзогенная бронхиальная астма, среднетяжелая экзогенная бронхиальная астма, тяжелая экзогенная бронхиальная астма,

среднетяжелая эндогенная бронхиальная астма и тяжелая эндогенная бронхиальная астма. Гормонозависимые случаи и "аспириновая" бронхиальная астма рассматривались отдельно.

93

Было установлено, что у больных экзогенной и эндогенной бронхиальной астмой, при одинаковой степени тяжести заболевания, имеют место некоторые различия в величинах иммунологических показателей, но не в их динамике при изменении степени тяжести заболевания. Так, больные экзогенной бронхиальной астмой имели более высокие величины Т-

лимфоцитов, теофиллинрезистентных Т-лимфоцитов, соотношения теофиллинрезистентных и теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов. У

больных эндогенной бронхиальной астмой имеется некоторое увеличение концентраций иммуноглобулинов сыворотки крови классов M, G, A. Эти особенности приводят к различиям по индексу аллергического воспаления между группами экзогенной и эндогенной бронхиальной астмы. При экзогенной форме величины индекса аллергического воспаления выше, чем при эндогенной. Однако принципиальных различий в соотношении параметров системы иммунитета и динамике исследуемых величин при увеличении тяжести заболевания не наблюдается. Это позволяет выделить общие дополнительные иммунологические критерии активности воспалительной реакции у больных бронхиальной астмой.

Наличие общих закономерностей в динамике иммунологических параметров при увеличении тяжести бронхиальной астмы еще раз подтверждает точку зрения о бронхиальной астме как едином заболевании. Было выявлено,

что общими признаками, характерными для бронхиальной астмы являются:

увеличение абсолютного содержания эозинофилов в периферической крови;

абсолютный лимфоцитоз; увеличение индекса аллергического воспаления.

Перечисленные показатели имеют возрастающую динамику при увеличении тяжести бронхиальной астмы, однако чувствительность и специфичность их различная. Наиболее высокие характеристики точности в диагностике тяжелой бронхиальной астмы имеет индекс аллергического воспаления. При выборе точки разделения 0.100, независимо от формы бронхиальной астмы, чувствительность метода составила 81.5% и

специфичность 76.3%. Что позволяет рекомендовать его к использованию в клинической практике в качестве дополнительного диагностического критерия тяжелой бронхиальной астмы. При раздельном рассмотрении экзо- и

эндогенной бронхиальной астмы и коррекции точки разделения (0.130 для экзогенной и 0.080 для эндогенной бронхиальной астмы) чувствительность и

95

k i_p b n b q g h k l v f_l h ^ Z i j b [ e b ` Z-85%. G l k y Z b[ dh e ˙_ \ u k h d b_ \_e b q b g u

w l h ] h i h d Z a Z l_e y f u h l fl y `q Z e h cb i jw bd a h ]_g g h c n h j f_ [ j h g o b Z e v Z k l f_

B g n h j f Z l b \ g h k l v ^ Z g g h ] h i h d Z a Z l e Zi h ^ l \e y j ` ^[ ug Z \ o h ^_ k e_^ m x s_] h b k k e_^ h \ Z g b y H p_g d Z b f f m g h ] j Z f[ h f u e v g [uoe Z \ u i h e g

[ j h g o b Z e v g h c Z k l f u b f_x s b o Z g Z f g_kk l b qg k b [k dbe b a Z p b b i j b a g Z d b d

[ u l h \ u f Z e e_j ]_g Z f b h l j b p Z l_e v g ud h ` g h ] hj a m el v k l b j h \ Z g b y l Z l u

D e b g b q_k d b a Z [ h i j h y \ e y e h\ Z g b k v \ n h j w d \f b \ Z e_g l h \ i j b k l m i h \

[ j h g o b Z e v g h c Z k l f ui j b k \ l\ m ib ^ h h [ j Z a g h ] h d Z r e y i_j r_g b y \ ] h k ^ Z \ e_g b y\ ] j md e^ l d b g h c> e ym l h q g_g b y^ b Z ] g h a Z\ k_fi y l_j u f

[ u e i j h \_^_g i j h \ h d Z p b h g g u c b g ] Z e y p b h g g u c-k h el\ u fk l k \ h ^

w d k l j Z l h df Z e e_j ]_g Z ^ h f Z r g_c i u e b \-ˇ j Zk l a \i^g bJ ab mb e v l Z l u l_k l Z [ u e b i h e h ` b l_e v g u f b \ h \ kH p o i y l bg d Z l k e mk q Zl Z y i o j h \ h ^ b e Z k v k

i h f h s v x d h f i v x l_j g h ] h k i b j h fD j h \ vl j Z ^ e y b k k e_^ h \ Z g b y m [ h e v g a Z [ b j Z e b m l j h f i j h \\ ^__^ g vg b y b k k e_^ h \ Z g j^ ub i h e g yi _g b_f l_k l Z g Z

k e_^ m x s b cg v b q_j_a g_^_e x h l ^ g y i j h \_^_g b y i j h \ h d Z p b h ; u e h h l f_q_g h q l h g_k f h l j y g Z b k o h ^ g Zhe e aj ] b q g Z q__g b k d h ] hb g ^_d

\ h k i Z e_g b y \ h \ k_o k e m q Z y o h l f ^ Z g g h ] h q Z e h k v m \ i h d Z a Ze b q l__g b e y g Z

k e_^ m x s b c i h k^ ge v i j h \ h d Z p b h g g h ] h lb k g b `k g b l Z-o \k e m q Z y o g b `_

b k o h ^ g h ] ha g Z q_g b yi h k eq j a lg__k l ^b e xj h \ Z g b yM\ k_oi y l bi Z p b_

h l f_q Z e h k vm \_d h g p e b q__g b g l j Z p b bh [ s_] h b f f m g h ] e h [ m e b g Z?\k d j h \ b qg j_^ a_e x i h k e_l_k l b j h \ Z g b y

K e_^ m_l h l fl b l v q l h k j_^ g b_\_e b q b g u \ ki j b a g Z d h \o j q b k e_g g u

Z [ k h e x l g h_ k h ^_j ` Z g b_ w h a b g h n b e h \Z e ee b f n h p bj ] b q l h a k d h ] hb g ^_d \ h k i Z e_g b y m [ h e v g u o e_] d h c [ j h gu oebZ e vg b ` g h c d h g l j h e v g u oZ k l f h c a g Z q_g b c \ ] j m i i_ i j Z d l b q_k d b e b p a ^ hq l j h \ u oh_j h y l g h y \ e yl k y

d h f i_g k Z l h j g h c j_Z d p b_c

D j h f_ m d Z a Z g g u o e Z [ h j Z l h j g u o i h d Z a Z l_e_c m [ h e n h j f Z f b [ j h g o b Z e v g h c Z k l f h c \ u y \ e y_l k y m \_e b q_g b_ K Z d l b \ g h k l b n Z ] h p b l h \i h e h ` b l_e v g Z y-j Z d l b \ g u cd p b yj [ e h dg ZL_K fg_ f_g_ _ w l b l_k l u g \a Zbf h k \ y a bx l i h d Z a Z lk _e y f b n m g d p b b \ g_r g_]

^ u o Z g b y b g_ h l j Z ` Z x l \ u d e b g b q j Z `g g h k l d b o v i j b a g Z d h \ l y `_k l a Z [ h e_\ Z g b y ; h e_ \_e b q b g u \ u k h d b w l b o i h d Z a Z l_e_c h l f_q Z x l k y

96

эндогенной бронхиальной астме. Они отражают степень напряжения противоинфекционных механизмов защиты у больных бронхиальной астмой.

С целью установления клинического значения иммунологических показателей в диагностике тяжести бронхиальной астмы был проведен корреляционный анализ взаимосвязей с показателями функции внешнего дыхания - жизненной емкости легких и объемом форсированного выдоха за 1

секунду. Результаты показали, что взаимосвязь с объемом форсированного выдоха за 1 секунду имеют индекс аллергического воспаления, абсолютное содержание теофиллинрезистентных и теофиллинчувствительных Т-

лимфоцитов в венозной крови, соотношение теофиллинрезистентных и теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов.

Таким образом, корреляционный анализ и метод вычисления операционных характеристик диагностических критериев подтверждают значение дискоординации иммунных функциональных взаимосвязей,

отражением которой в иммунограмме является индекс аллергического воспаления, в определении тяжести бронхиальной астмы. Показано, что данный показатель представляет точные количественные критерии тяжелой бронхиальной астмы как экзогенной формы, так и эндогенной формы. Вместе с тем, иммунный дисбаланс не всегда является ведущим патогенетическим фактором заболевания. Выявлено, что длительное применение глюкокортикоидов может нарушать взаимосвязь тестов функции внешнего дыхания и иммунологических критериев тяжести бронхиальной астмы. "Аспириновая" астма отличается своеобразием механизмов болезни, причиной обострения которой часто являются инфекционные факторы.

Безусловно, каждый клинический вариант бронхиальной астмы имеет свои особенности динамики лабораторных показателей иммунного статуса,

отражая особенности состояния реагирующих систем. Оценка таких особенностей помогает в выборе программы лечения больных, позволяет быстро достигать намеченных терапевтических целей и применять реабилитационные профилактические меры, направленные на повышение качества и продолжительности жизни пациентов.

97

Состояние системы гемостаза у больных бронхиальной астмой.

I j b [ j h g o b Z e v g h c Z k l f_b a f_g_g b y \ k h k l h y g b b k b k l_f ]_ o Z j Z d j Z g Z e h ] b q g u c l Z d h \ u f i j b [ j h go j ogbl q__b k d gh f d h l h j u o ^ j m ] b o o j h g b q_k d b o \ h k i Z e b la Z [ he ev g u o\ Z g b y o k b k l_f u ^ u o Z g b y D Z d h l f_q_g h j Z g_ _ Z d l b \ g h f\ h k i Z e g b x m [ j h g o b Z e v g h ] h ^_j_\ Z k h h l \_l

] b i_j d h Z ] m e y p b y ] g_b l_g b_ n b [ j b g h e b a Z W > l b ˇb a f ˇ ˝ @g g b y

o Z j Z d l_j b a m x l k yd Z d i j h y \ e_g b- ky b g ^ j h f Z> < K h ^ g Z d h n Z a Z i h \ u r_g g

d j h \ h l h q b \ h k l b m [ h e v g u o o j h g b q_k d b f [ j h g o b l h f g_h l f_q Z_ F_` ^ m l_f [ j h g o b Z e v g Z y Z k l f Z d Z d b ^ j m ] b_ Z e

a Z [ h e_\ Z g b y b f_ _l h l e b q b l_e v g u_ q_j l u]_fj h k l Z a Z Z d p b b k b k l_ : e e_j ] b q_k d Z y j_Z d p b y g_f_^ e o Z j Z d lg g h ] h j b a ml b i Zl k y \ h k i Z e_g b_f k e b a b k l u o h [ h e h q_d i j b f b g b f m q Z k l b b Z e v g h fd e_l h q g u o w e_f_g l h

g_c l j h n b e h \ b d j Z l d h \ jh lf_ gd gZ h l dk l v xZ g_c i j b d h g l Z d l_ k \ b g h \

Z e e_j ]_g h f H k i m k d h \ u f g h \g u f k b ] g Z e h y f bk l ^ e_f u k \_j l u \ Z g b y d j h \ b \

w l h c k b l m Zy p b b\ e y_l k y k_d j_p b y n Z d l h j Z Z d l b \ b j m x s_] h l j h

[ Z a h n b e Z f bb l m q g u f b d e_l d Z f b i h k e_ d h g l Z d l Z \ b g h \ g h ] h Z e k i_p b n b q_k d b f b f f m g h ] e h [ m e b g h f d e Z k k Z ( g Zn Z d l hb o j i h \_j o g h

l Z d `_ \ u k \ h [ h ` ^ Zg__c l l j h n b e Z f b k y f h g h g md e_ Z jl d Zg u ff b bb k Z f b f b l j h f [ h p b l Z f b \ i j h p_k k_b o Z d l b \ Z p b b > ˙250, 275].

B a \_k l g h q l h ^_c k l \ b_ n Z d l h j Z Z d l b \ b j m x s_] h l j

i j h y \ e y_l k y \ k i Z a f Z o ] e Z ^ d h c f m k d m e Z l m jl d Z g u m \c a Z k q e b qg bl_f h

i h \ u r_g b y k h k c m ^i b k l hj h g b p Z_f h k l b- Z \ e b y g b bl Z d ` g Z w h a b g h n b e u G g Z b [ h e v r_ _ a g Z q_g b_ \ b ^ b f h\ e b y g bb f g Z l_ Z ] j ] h_] Z p b x l j h f [ h p b l h \ k h i j h \ h ` ^ Z_f m x \ u k \ h [ h `^j h l h g b g Zf ] b k l Z f b g Z Z g l b ]_i Z j b g h n Z d l h j Z

G_h [ o h ^ b f h g Z i h f g b l v q l h g Z k_] h ^ g y r g b c ^ ^ Zll j b i m l b k yg v h [ k m `

Z d l b \ Z p b b l j h f [ h p b l h \ ˛ :-a Z \ b k >b Nf Z y Z ] j_] Z p b y Z j Z o b ^ h g Z l- a Z \ b k b f Z y Z d l b \ Z p b y b Z ] j_] Z p b y^ _k \ y a c k l \ b Z g g Z yf n Z d l h j Zk Z d l b \ b j m x s_] h l j h f [ h p b l u > @ I j b w d a h ]_g g h c [ j h g o b Z e v g h cg Z b [ h e v rZ k l f_ \_j h y a g Z q_g b_ b f_ p b y lZ ] j i h ^] Z\ e b y g b_fZ d l b \ b j m x sn Z d l h j Z _] hl j h f [ h p b l u I j b Z d l b \ Z p b b l j h f [ h p\ h a ^b l h \_i h ^ c k l \ b_f b f f m g h ] e h [ m e b g Z ( n Z d

Z d l b \ b j m x sl j h f [ h p b l u] h b e b ^ j m ] b o n Z d l h j h \ g Z k l m i Z x l k e_ i j h p_k k u

98

1.Изменение формы тромбоцитов и выделение содержимого гранул. Эти процессы связаны с усилением метаболизма фосфолипидов мембраны тромбоцитов с образованием тромбоксана А2 и высвобождением из гранул тромбоцита биологически активных веществ. Из мелких электронно плотных гранул высвобождается серотонин, адреналин,

АДФ, гистамин и другие; из более крупных альфа-гранул высвобождается 4-й пластиночный фактор (антигепариновый),

тромбоглобулин, фактор, активирующий тромбоциты, тромбоцитарный фактор роста, стимулирующий гипертрофию гладкомышечных клеток,

ингибитор активатора плазминогена и другие.

2.Наблюдается активация перекисного окисления в мембранных структурах с образованием цитотоксических веществ.

3.Наступает агрегация тромбоцитов [183].

Многие авторы замечали, что агрегация тромбоцитов является одним из наиболее чувствительных параметров, достоверно изменения которого адекватны тяжести и фазе обострения или ремиссии бронхиальной астмы [65,

68, 174].

В частности, увеличение интенсивности перекисного окисления липидов при аллергических реакциях и бронхиальной астме было доказано в многочисленных исследованиях [4, 52, 115, 183]. Продукты перекисного окисления липидов способны угнетать антипротеазные факторы,

предупреждающие активацию коагуляционного каскада под влиянием протеолитических ферментов [192] и способность протеаз к активации коагуляционного каскада [213]. Эти данные, дополняют роль тромбоцитов в инициации каскада гемокоагуляции и позволяют предположить возможность активации процессов гиперкоагуляции при аллергических заболеваниях.

В работе Г.М.Боголюбова и соавт. (1989) подчеркнуто, что наиболее выраженные сдвиги в активности фибринолитической системы и антиплазминовой активности плазмы характерны для больных экзогенной бронхиальной астмой [20]. Эти данные объясняются существенным снижением содержания в плазме крови прекалликреина и увеличением антиплазминового потенциала.

В.Ф.Каменев и соавт. (1990) установили, что по мере увеличения тяжести дыхательной недостаточности у больных бронхиальной астмой

99