Приложения Приложение 1

Протоколы лечения психических и поведенческих расстройств вследствие употребления опиоидов. Фармакологический подход.

1. Купирование абстинентного синдрома.

Длительность острого периода опийного абстинентного синдрома составляет чаще всего от 7 до 10 дней. Опийный абстинентный синдром отличается тяжестью и требует взвешенного медицинского подхода к его купированию.

При детоксикации использовать в качестве стандартной схемы следующее сочетание препаратов: клонидин (0,45-0,9 мг/сут.) в сопровождении преднизолона (5-15 мг/сут), диазепам (30-60 мг/сут.), трамадол (400-500 мг/су.т, в тяжелых случаях до 600мг ), курс лечения трамадолом в таких дозах не должен превышать 5 дней с последующей постепенной отменой по 100 мг в сутки.

• Если абстинентный синдром сопровождается выраженными поведенческими, аффективными расстройствами и выраженным влечением к наркотику, то дополнительно к описанной схеме предлагаются определенные дифференцированные подходы.

При преобладании взрывчатости, возбудимости, брутальности, компульсивного и импульсивного компонента влечения препаратами выбора являются хлорпромазин (аминазин) 50-200 мг/сут, галоперидола (5-15 мг/сут), левомепромазин (тизерцин) 50-100 мг/сут.

При преобладании в клинике тревоги, подавленности, апатии, депрессии препаратом группы выбора может быть рисперидон (рисполепт) 4-6мг/сут. (в форме раствора).

• Для купирования диссомнических расстройств возможно применение 0,5% раствора дизепама (4-6 мл/сут), 20% раствора оксибутирата натрия (10-20 мл/сут). В качестве дополнительных средств возможно дополнительное назначение нейролептиков левомепромазин (тизерцин) или клозапин (азалептин) в дозах до 50 мг на ночь.

• При выраженном болевом синдроме, в тех случаях, когда трамадол в дозе 400-500мг в сутки не снимает болевых проявлений или болевые проявления отмечаются более чем 5 дней целесообразно добавление к лечению нестероидных противовоспалительных средств. Кетопрофен (кетонал) до 100 - 200мг в сутки, диклофенак до 150 мг в сутки, лорниксикам (ксефокам) до 24 мг в сутки и др.

• Назначение пролонгированных форм нейролептиков в абстинентном периоде нецелесообразно из-за опасности усугубления интоксикационных проявлений.

2. Коррекция поведенческих, психических и соматоневрологических нарушений в постабстинентном периоде.

Постабстинентный период делится на ранний постабстинентный период, который длится в течение 30 дней после купирования абстинентных расстройств и поздний постабстинентный период длительность, которого может достигать до 12 месяцев. Коррекция расстройств характерных для постабстинентного периода в зависимости от тяжести их проявлений возможна как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

На втором этапе терапевтической коррекции подвергаются в основном психические, поведенческие и соматоневрологические и расстройства характерные для раннего постабстинентного периода.

Закономерным проявлением этого периода является обострение влечения к наркотику после минования пика абстинентного синдрома (псевдоабстинентный синдром). Клинически это проявляется поведенческими нарушениями различного регистра — от астенодепрессивного синдрома, тревожности до выраженной дисфории с внешне немотивированным отказом от дальнейшего лечения, агрессией по отношению к окружающим больным и медперсоналу.

• С целью профилактики обострения патологического влечения рекомендовано назначение сразу после купирования острых абстинентных проявлений рисперидон (рисполепт) 1-4мг/сутки в форме раствора. Курс 4-8 недели.

• При компульсивном варианте влечения препаратами выбора являются нейролептики хлопромазин (аминазин), галоперидол в дозах, указанных выше, клозапин (азалептин) 100-200мг в сутки, а также «корректор поведения» перициазин (неулептил) в дозах до 40 мг в сутки. Курс 2- 4 недели.

• Применение антидепрессантов патогенетически наиболее оправданно для лечения обссесивного компонента патологического влечения. Препаратами выбора здесь являются антидепрессанты, обладающие седативным действием: кломипрамин, флувоксамин, сертралин, амитриптилин в среднесуточных дозировках. Антидепрессанты также используются для купирования аффективных расстройств. Курс 4- 8 недель. Учитывая, что клиническое действие антидепрессантов развивается через 10-14 дней от начало приёма, то на это время целесообразна их сочетание с нейролептиками, обладающими седативными свойствами.

• Для купирования патологического влечения в структуре, которого доминируют дисфорических расстройств, традиционно используются и противосудорожные средства, обладающие нормотимическим действием карбамазепин в дозе 400 - 600 мг/сут; вальпроат натрия в дозе 450 - 900 мг/сут. Курс 2- 4 недели. Однако следует помнить, что противосудорожные препараты, путём ингибирования или активации печеночных ферментов, могут заметно изменять концентрацию других психотропных препаратов. Поэтому последствием сочетанного применения этих препаратов в больших дозах может быть усиление побочного действия и токсических реакций, присущих как противосудорожным, так и другим психотропным препаратам.

При преобладании астенических и апатических проявлений препаратами выбора являются сульпирид (эглонил) в дозах до 150 мг в сутки, мелипрамин 25 – 150 мг сутки, флуоксетин 20-40мг сутки. Курс 4- 8 недель. В этих случаях также показаны ноотропы и адаптагены. Пироцетам в средние суточные дозы 0,8 – 2,4 г., фенибут в дозе 1,5 г/сут., оказывающий седативное и ноотропное действие, пантогам в той же дозе, инстенон по 1 таблетке 3 раза в день, танакан по 1таб 3раза вдень. Ноотропы назначают курсом от 2 до 4 недели.

Коррекция агрипнического синдрома (бессонницы). Препаратами выбора могут быть снотворные препараты 3-го поколения зопиклон (имован) и золпидем (нитрест) и производное бензодиазепинов нитразепам. При назначении снотворных препаратов у больных страдающих зависимостями от психоактивных веществ должны соблюдаться определенные правила. Эти препараты должны применяться в минимально эффективных дозировках (зопиклон -7,5 мг; золпидем – 10 мг; нитразепам – 5 мг), чередоваться между собой и назначаться курсами не более 5 дней подряд. В случае отсутствия эффекта в течение 5 дней целесообразно отменить снотворные и перейти на приём нейролептиков левомепромазин (тизерцин) или клозапин (азалептин) в дозах до 50 мг на ночь.

Резидуальные болевые ощущения в мышцах и суставах в структуре постабстинентных нарушений могут устраняться назначением ненаркотических анальгетиков (таких как диклофенак, бутадион, кеторолак).

Коррекция соматических расстройств. Проводятся по показаниям. Общепринятым является включение в курс терапии витаминов тиамина (В₁), пиридоксина (В₆), цианкобаламина (В₁₂), пангомата кальция, аскорбиновой и никотиновой кислоты, токоферола ацетата. Из-за нарушений всасывания витамины группы В лучше вводить внутримышечно. В виду частых аллергических реакций витамины группы В (В₁ и В₆ по 2,0 мл; В₁₂ по 1,0 мл (500 мкг)) рекомендуется вводить не в один день, а чередовать их между собой. Также общепринятым считается назначение гепатопротекторов. Карсил, гепабене, лив-52,эссенциале.