5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Управление_препятствующим_терапии_поведением_Стратегии
.pdf220 Глава 8. Как противостоять препятствующему терапии поведению
•Терапевт беспокоится о том, что клиент будет недоволен терапией
или начнет хуже относиться к терапевту, если ПТП столкнется с про-
тиводействием или будет оспариваться.
•Терапевту не хватает навыков противостоять ПТП.
•Терапевт считает, что он слишком раздражен или расстроен, чтобы реагировать прямо на ПТП, и поэтому может производить впечатле-
ние оценивающего.
Не существует правила, что проблемы клиента должны решаться путем
обсуждения любых тем или событий, о которых он пожелает поговорить.
Конечно, верно и обратное: не существует правила, согласно которому проблемы с клиентом будут решаться терапевтом, всегда выбирающим, о чем поговорить. Эта диалектика разрешается ДПТ-терапевтом, ищущим
пространство между крайностями в любой момент сессии, что, скорее все-
го, будет эффективным. Ниже приведен пример беседы, освещающей этот процесс, с участием терапевта обучаемого обращению с ПТП:
Терапевт. У меня проблема в том, что эта клиентка ходит на терапию
долгое время и не поправляется. Она действительно рас- строена этим, и я тоже. Что мне делать?
Тренер. Это действительно расстраивает. Я много раз сам находился
в таких ситуациях. Позвольте спросить вас, что, по вашему
мнению, является одной из основных причин, по которым ей не становится лучше?
Терапевт. Я не знаю, но она разговорчива. Вы знаете, она много гово-
рит, и как только она начинает, ее трудно остановить. У нее
всегда есть много примеров того, что ее расстраивает. Но ее трудно переключить.
Тренер. Что мешает ее переключить?
Терапевт. Ну, вы знаете, она рассказывает мне свою историю. Я не хочу перебивать ее.
Тренер. Как вы думаете, что может произойти, если вы прервете ее?
Терапевт. Я не знаю, я просто не считаю, что должен прерывать. Ког-
да клиенты рассказывают свою историю, мне нравится
слушать. Я думаю, что это помогает им чувствовать себя
Глава 8. Как противостоять препятствующему терапии поведению 221
в безопасности, чтобы они могли доверять мне. Я был обу- чен быть поддерживающим терапевтом, и я не чувствую себя
комфортно, перебивая клиентов.
Тренер. Это имеет смысл — вам трудно прерывать, потому что вы верите, что не будете поддерживающим. Вы полагаете, что прерывание может уменьшить доверие клиента к вам.
Терапевт. Да, но я не уверен, потому что иногда она просто продол-
жается и не останавливается. Она начинает рассказ, затем следующий и так далее, и тогда я понимаю, что сессия почти закончена, а я не знаю, над чем мы работали.
Тренер. О, мне знаком этот опыт. Насколько я могу судить, это случа- ется с большинством терапевтов. Итак, является ли это пра- вило о прерывании ваших клиентов чем-то, в чем вы готовы
проявить гибкость, может быть, чем-то, с чем вы можете
быть готовы экспериментировать, ослабив правило, хотя бы
чуть-чуть?
Терапевт. Что вы имеете в виду?
Тренер. Похоже, что ваша клиентка не поправляется, и одна из ос-
новных проблем, препятствующих терапии, — это то, что она много говорит, а вы не думаете о том, как это может за-
медлить ее прогресс.Таким образом, одна вещь, которую вы можете сделать, это рассмотреть диалектически противопо-
ложный подход к тому, что вы уже делаете. Теперь позволь-
те пояснить: я не предлагаю вам прерывать ее каждый раз, когда она говорит. Однако я говорю о том, что если вы будете мыслить диалектически, то вы будете более гибко относить-
ся к своему правилу запрета на прерывания. Правило гла-
сит, что прерывать — это плохо. Но, может быть, это только правило, а не правда с большой буквы? Может быть, иногда,
в определенном понимании, прерывание может быть имен-
но тем, что нужно? Я пойду еще дальше. Что, если умелое прерывание может быть наиболее благоприятной вещью,
которую вы можете сделать? Что, если это именно то, что
нужно, чтобы помочь ей еще больше доверять вам? Может ли быть так, что, если позволить ей говорить до хрипоты без
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
222 Глава 8. Как противостоять препятствующему терапии поведению
переключения, она в конечном итоге почувствует, что ее не поддерживают, и потеряет доверие к вашей способности по-
мочь ей? Это был бы другой способ взглянуть на процесс,
и я не знаю, что правильно, но я заинтересован в том, что-
бы помочь вам быть более эффективным, проявив немного больше гибкости.
Терапевт. Вы знаете, я никогда не думал об этом таким образом. Вы
говорите, что, как ни странно, от того, что я никогда не пе- ребиваю ее, ей может быть хуже, и она может почувствовать
себя без поддержки? Я надеюсь, что это не так.
Тренер. Я тоже, и я не знаю, что она чувствует. Но иногда, с некото- рыми клиентами, терапевты должны выбрать сценарий те- рапевтической сессии. Слушание — это мощный эликсир , но
одного только слушания иногда бывает недостаточно, чтобы помочь клиентам достичь того, чего они хотят в своей жизни.
Движемся вперед
В этой главе мы исследовали способы, с помощью которых терапевты, не
использующие ДПТ, могут применять стратегии и методы ДПТ для управ- ления ПТП, которые подробно не описаны в других главах. Мы рассмотре-
ли общие препятствия на пути готовности терапевта обращаться к ПТП.
Примером может послужить случай с клиницистом, который считал, что у него недостаточно времени для обращения к ПТП, имел слишком мно-
го других тем для обсуждения и полагал, что клиенты не хотят говорить
о ПТП. Ключевым моментом этой главы было то, что ДПТ-терапевты об-
ращаются к ПТП и нацеливаются на них, не всегда в конфронтирующей
манере. Мы подчеркнули использование стратегий выбора мишеней и ва-
лидации в качестве принципов, которые дают конкретные методы, подхо- дящие для этих сложных терапевтических сессий. В более общем плане мы рассмотрели способы выбора ПТП в качестве мишени на сессии, не позво-
ляя этому выбору ПТП автоматически становиться центром сеанса. Цель
состоит в том, чтобы эффективно обращаться с ПТП, не срывая сессию. Мы надеемся,что эта глава поможет терапевтам научиться быть осознан-
ными в наблюдении и сострадательно целенаправленно управлять процес-
сом, препятствующим терапии. Этот акцент на размышлении о процессах,
Глава 8. Как противостоять препятствующему терапии поведению 223
препятствующих терапии, обращении внимания и умелом реагировании
на них во время психотерапии предлагается в качестве подхода, который можно использовать независимо от теоретических установок, представле- ния проблемы клиентом и содержания того, о чем идет речь на сессии. Этот
процессориентированный подход не обесценивает важность повествова- тельного содержания психотерапевтической сессии. Напротив, готовность
терапевта отпустить контроль над содержанием и вместо этого сосредо-
точиться на ПТП, которые возникают во время сессии, — это способ дать возможность клиентам ощутить чувство безопасности и уверенности, что они могут говорить о том, что для них важнее всего. Когда ПТП происходит
во время этого процесса, терапевт выделяет, выбирает в качестве мишени
и валидирует, прежде чем перейти к использованию других основных стра-
тегий, таких как оценка, решение проблем, управление обусловливающими
последствиями, обучение навыкам и использование стратегий коммитмен-
та для повышения мотивации. ПТП может встречаться во многих формах,
и, как указано в этой главе, терапевты могут делать выбор , чтобы вести себя обдуманно, прямо и активно, без снижения эмпатии.Терапевтические
отношения, равно как и осознанное и сострадательное обращение к ПТП, имеют важное значение для оказания помощи клиенту.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Помощь клиентам в преодолении избегания
Психотерапия — это эмоциональный контекст. Наши клиенты могут
чувствовать разочарование, безнадежность, стыд, вину, злость, пустоту,
одиночество и другие негативно окрашенные аффективные состояния.
Конечно, они также чувствуют надежду, спокойствие, счастье, оживлен-
ность и другие позитивно окрашенные аффективные состояния. Между
всем этим есть уязвимость и упертость, сомнение и азарт. Порой возникает значимая межличностная связь с терапевтом, иногда — взаимное восхище-
ние. Однако иногда клиенты или терапевты могут испытывать недоверие
иподозрение друг к другу. Со всеми этими эмоциями, которые приходят
иуходят, терапия может быть непредсказуемым и изменчивым опытом
для наших клиентов. Несмотря на то, что выгоды могут изменить жизнь,
а именно надежда на перемены приводит наших клиентов в клинику, ощу-
щаемые непредсказуемость и неконтролируемость психотерапии могут
привести к беспокойству и избеганию. Приближение и избегание — это классическая дилемма амбивалентности. Когда дело доходит до психотера-
пии, амбивалентность является скорее правилом, чем исключением.
Психотерапия — это пространство для изучения новых способов отно- ситься к себе и к другим.Это уникальный контекст, в котором уязвимость,
готовность и искренность клиентов могут принести плоды в виде насто-
ящих и доверительных отношений. Когда люди чувствуют, что скоро они
могут оказаться в небезопасной ситуации, обязательно возникнет избега-
ющее поведение. Неудивительно, что одним из самых распространенных
типов препятствующего терапии поведения (ПТП), которое мы видим
в психотерапии, является поведение избегания. Иными словами, контекст психотерапии вызывает эмоции и амбивалентное отношение к пережива-
нию или выражению эмоций; в конечном счете, когда это случится, пове- дение избегания обязательно последует.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
226 Глава 9. Помощь клиентам в преодолении избегания
Большинство терапевтов наблюдали, как избегание мешает психотера-
пии. Мы видели много примеров за эти годы и ожидаем, что увидим их
еще больше. Мы видели, как клиенты избегали говорить о вещах, которые для них наиболее важны, и только спустя много лет обнаружили, что на-
ступили неблагоприятные последствия, отчасти потому, что они не хотели
решать проблемы на более раннем этапе жизни. Мы видели, как психоте- рапия длилась много лет, принося мало улучшений, отчасти из-за того, что клиенты избегали обсуждать с нами вопрос о том, почему они не могут
воспользоваться ключевыми элементами лечения. Мы видели, как клиен- ты тихо старались из всех сил, так никогда и не раскрыв нам того, чего они иногда хотели бы, их стыд подавлял важные для них темы месяцами
или годами. Иногда эти вещи так и не раскрываются до окончания тера- пии. В других случаях у нас были клиенты, которые заканчивали терапию
только для того, чтобы вернуться через несколько лет и признать, что все
время они тайно хотели, чтобы мы смогли поговорить о каком-то особом
переживании в их жизни.
Например , я (Зак Розенталь) давно лечил социально изолированно-
го молодого человека, который был в депрессии. В дополнение к давним проблемам, связанным с депрессией, у “Билла” также были навязчивые
идеи, касающиеся причинения вреда другим. Он стал одержим массовы-
ми убийствами после бойни в школе Колумбайн. Чувствуя себя лишенным
гражданских прав по сравнению с теми, кого он называл “нормальными людьми”, Билл открыто говорил о своем желании отплатить всем за то, как они обращались с ним. Он был полон обиды, но не психотичен или озлоблен, и был склонен к разработке фантазий о том, как он убьет дру-
гих. Естественно, лечение сделало своей мишенью эти навязчивые идеи,
а также симптомы депрессии, и после почти года диалектической пове-
денческой терапии (ДПТ) Билл был менее подавлен и успешно научился
справляться со своей тягой причинять вред другим. Фантазии были кон-
цептуализированы как реакция избегания, и он научился новым способам регулирования своего аффекта, вместо того чтобы зацикливаться на том,
чтобы причинять боль другим. Он оставил идею совершения массового
убийства. Было осторожно признано, что мысли о нанесении вреда другим не имеют твердого намерения, четкого плана, и не предпринято никаких
шагов под их влиянием. На фоне того, что Билл не сообщал о причинении вреда другим людям или насилия в прошлом, а также находился под по-
стоянным клиническим наблюдением, было сделано заключение, что не
Глава 9. Помощь клиентам в преодолении избегания 227
было необходимости сообщать куда-либо о его мыслях о нанесении вреда другим. Лечение прошло успешно.
За исключением того, что все это время Билл ждал, чтобы раскрыть се-
крет, который он скрывал на протяжении всей терапии. Это было то, по по- воду чего он чувствовал глубокий стыд, что-то, чего он никогда никому не
говорил, что-то, что, по его мнению, было гротескным и свидетельствовало о том, что он в корне испорчен как человек. Билл испытывал сексуальное
возбуждение от садистских и мазохистских действий. Он отрицал, что когда-либо действовал таким образом, говорил, что никогда не причинял вреда себе или другим, а вместо этого фантазировал об этом сексуальном опыте. Из-за этого влечения он нагромождал стыд и бесчеловечное чув-
ство отвращения к себе. Он держал это в тайне, пока не почувствовал себя
в безопасности. После года психотерапии со свинцовыми гирями на ногах его подвижки в лечении и возможные улучшения замедлились, но не пре-
кратились. Он избегал раскрытия своего секрета, но когда он это сделал, то сказал, что чувствует себя разрешившимся от бремени и освобожденным от своих добровольных эмоциональных цепей. Избегание Билла было тай-
ным и невербальным до того самого момента, когда он решил, что пришло время, и выразил свою ненависть непосредственно. Иной раз избегание обнаружить немного легче.
Избегание — это сиамский близнец амбивалентности в отношении по-
лучения психотерапии. Во всех видах психотерапии должно учитываться
избегание. С одной стороны, клиенты хотят перемен и нуждаются в них,
иногда отчаянно. С другой стороны, они могут бояться, смущаться или ис-
пытывать другие эмоции, которые мешают возможности полностью уча- ствовать в лечении, как Билл. Они могут видеть пункт назначения в психо-
терапии как остров в поле их зрения за водоемом, но путешествие требует, чтобы они пересекли пролив между сушей и этим островом надежды.Даже
когда клиенты заходят в воду, даже когда они делают большие шаги, то, что плавает в воде рядом с ними, может быть пугающим. В пути перспектива
изменений совсем другая. Представлять, что вы пересекаете этот канал, больше не является интеллектуальным упражнением. Теперь линии ви-
димости покачиваются вверх и вниз, остров во время плавания выглядит иначе, соленая вода попадает в глаза, кажется, что прогресс происходит медленнее, чем ожидалось. Все это приводит к тому, что клиент с большой
вероятностью будет избегать или сбежит, вернувшись на сушу, или перей-
дет к другому подходу. Прогресс может иметь место, но до тех пор , пока
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
228 Глава 9. Помощь клиентам в преодолении избегания
этот остров не будет достигнут, клиент может чувствовать себя истощен- ным и скептически настроенным или, что еще хуже, может чувствовать
себя неудачником и быть парализованным безнадежностью и тревожны-
ми размышлениями. В этой главе мы обсудим, как концептуализировать
избегание в контексте ПТП, и предложим стратегии, которые терапевты могут использовать, чтобы помочь клиентам продолжать ориентироваться
в этом путешествии.
Концептуализация избегания как препятствующего терапии поведения
В контексте психотерапии избегание имеет смысл, и может быть поня- то как набор вариантов поведения, связанных с нейробиологией человека. Нейробиологически некоторые из процессов, присущих психотерапии, могут вызывать реакции в эмоциональном центре нашего мозга, лимби-
ческой системе, которая инициирует последующие эффекты в форме на-
блюдаемого поведения.Так, например , когда клиент беспокоится о том, что
будет происходить на следующем сеансе терапии, вечером перед визитом
вклинику напоминание о назначенном визите может сработать так, что
вызовет нервную активность в миндалине и других невральных субстратах того, что Джозеф Э. Леду [LeDoux, 2003] и другие назвали нашей схемой
страха или схемой выживания, запускающей каскад сложных событий
вцентральной и периферической нервной системе, завершающийся пове- денческим избеганием вызывающих тревогу сигналов (то есть не прихо-
дить вовремя, если вообще приходить на психотерапевтическую сессию).
Защитные мотивационные реакции могут возникать, когда люди — все люди, независимо от того, являются ли они клиентами, — сталкиваются
с сигналами, которые вызывают отрицательный аффект. Эти реакции мо-
гут активировать то, что Джон Грей [Gray, 1987] назвал системой поведен-
ческого торможения, застопорить попытки рисковать или что-то менять. Это избегание, когда оно усиливается с течением времени, может стать тем,
что клиент делает в разных контекстах, тем, что соответствует личностно-
му изменению, называемому избеганием вреда [Cloninger, 1986], и может
стать фактором риска возникновения проблем с психическим здоровьем. Избегание и бегство связаны, но это разные виды поведения. Избегание
происходит, когда клиент делает все, что работает, чтобы предотвратить
столкновение с аверсивным стимулом. Стимул может быть внутренним
Глава 9. Помощь клиентам в преодолении избегания 229
(например , мысли, эмоции) или внешним (то есть что-то наблюдаемое)
и часто воспринимается как аверсивный из-за прямого обусловливания. Например , одна клиентка, “Холли”, сказала в начале терапии, что она ис- кала активного и директивного терапевта после того, как в прошлом у нее был разочаровывающий опыт с терапевтами, которые предлагали мало
прямого руководства и молчали во время сеансов. Холли дала понять, что ей нужно как можно скорее уменьшить количество панических атак, и что
ей нужна терапия, предлагающая решения. Казалось бы, легко отреаги- ровать на просьбу Холли, используя когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) для паники, в данном случае эмпирически усиленную терапию кон- троля паники, разработанную Барлоу и коллегами [Craske & Barlow, 2007].
Это подход с использованием руководства, который работает для многих людей с паническим расстройством и с агорафобией, или без нее. Как и в случае с любой когнитивно-поведенческой терапией, он может быть подан
поддерживающим способом, но его лучше не определять как поддержива- ющую терапию. После нескольких диагностических сессий Холли расстро-
илась, сказав, что это ничем не отличается от того, что у нее происходило раньше с ее предыдущими терапевтами, которые оказывали поддержку, но не помогли ей уменьшить непосредственно приступы паники. После вни-
мательного рассмотрения этой тревоги стало ясно, что беспокойство Холли
по этому поводу было вызвано именно теми моментами в терапии, которые были менее директивными. Когда задавали открытый вопрос, или поощ-
ряли больше делиться в рефлексивном ключе, или кратко суммировали, Холли все более раздражалась.Этот пример иллюстрирует, как вопросы те- рапевта и акцент на поддержке напоминали Холли о предыдущих неэффек-
тивных методах лечения. Определенные типы поведения психотерапевта
стали условными стимулами для ее условных реакций, в данном случае ее воспоминаний о предыдущей терапии и связанных с ней тревогах.
Иногда избегание происходит из-за прямого классического обусловлива-
ния, как в этом примере.Тем не менее в другихслучаях избегание происходит,
когда клиент реагирует на сигналы на сеансах психотерапии, которые никог-
да не были напрямую связаны с тем же поведением терапевта в прошлом.Это может происходить, например , когда клиенты избегают говорить на опреде-
ленные темы, потому что эти темы, хотя и не связаны напрямую с негатив-
ными последствиями, функционально аналогичны другим темам, которые были связаны с негативными последствиями.Одна клиентка, Анника, как-то
сказала одному из нас, что никогда не хотела бы говорить о своей работе. Она
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/