5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Управление_препятствующим_терапии_поведением_Стратегии
.pdf100 Глава 4. Выбор стадии: ориентация и наблюдение за пределами
поскольку клиент платит мне, я должна помогать ему, и, вероятно, у меня
не отваляться пальцы, если я отвечу на пару простых текстовых сообще-
ний”). Терапевт также исследовала, как клиент чувствовал себя, когда он не получил ответа (было больно, грустно, он рассердился и почувствовал
себя отвергнутым), и валидировала эти чувства. Она также ориентирова- ла клиента на тот факт, что в любых терапевтических отношениях следует уважать потребности терапевта (жаль, не все), чтобы он серьезно отно-
сился к лечению и лучше работал для клиента. Хотя терапевт не требует
постоянного ухода и кормления, он требует совсем немного. Кроме того,
это событие открыло дискуссию о том, как эта проблема возникала у кли- ента и в других отношениях и как клиент может работать лучше, чтобы сбалансировать свои потребности в общении с теми людьми, с которыми он был близок. Они также начали работать над его интенсивными эмо-
циональными реакциями и склонностью к убеганию (например , бросить терапию, прекратить отношения), когда он чувствовал, что его потребно-
сти не удовлетворяются.
Будьте диалектичны по отношению к пределам: пределы индивидуальны, относительны
идолжны соответствовать контексту
Спозиций диалектики пределы — это уникальные, индивидуальные
характеристики психотерапевта. У разных терапевтов могут быть совер - шенно разные пределы. Некоторые терапевты вполне комфортно работа-
ют с гневливыми клиентами, и у них нет никаких трудностей с клиента- ми, которые кричат на них, в то время как другие терапевты могут быть
не в состоянии эффективно функционировать в этих условиях. Крики
или словесная агрессия для этих терапевтов могут быть нарушением до- говоренностей. Некоторые терапевты готовы быть доступны для звонков клиентов среди ночи и во время отпуска, в то время как другие терапевты предпочитают защищать свое личное время и ограничивать объем рабо- ты, которую они делают в нерабочее время и выходные дни. Некоторые терапевты имеют колоссальный потенциал для работы с клиентами, име-
ющими кардинально отличающиеся взгляды и другие системы ценностей (например , с клиентами, которые выражают предрассудки относительно расы или сексуальной ориентации); с клиентами, которые часто соверша- ли ужасные поступки (например , с теми, кто совершал развратные дей-
ствия в отношении детей, или совершившими убийство), или с теми, чье
Глава 4. Выбор стадии: ориентация и наблюдение за пределами 101
поведение далеко за пределами общепринятых социальных норм (напри- мер , сексуальные действия с животными). Другие терапевты, напротив, могут понять, что они менее эффективны с людьми, демонстрирующими определенные формы поведения или имеющими определенные характе-
ристики или взгляды, и, следовательно, у них могут быть более жесткие пределы. Действительно, начиная встречу консультационной команды
ДПТ руководитель читает соглашение, которое ориентирует команду
на философию лечения.Одним из таких соглашений является следующее:
“Мы согласны соблюдать наши собственные пределы. Как психотерапев-
ты и члены группы мы соглашаемся не осуждать и не критиковать других
членов за то, что у них другие пределы” (например , слишком широкие,
слишком узкие, “в самый раз” [Linehan, 2008, р . 427]).
С другой стороны, у терапевтов иногда есть пределы, которые слишком узки, чтобы облегчить эффективную работу с конкретными клиентами.
Например , одним из аспектов ДПТ является наличие у врача-клинициста телефонной связи (или других форм связи, таких как электронная по- чта или текстовые сообщения) между сеансами, чтобы помочь клиенту генерализовать навыки в естественной среде. Телефонная консультация
является ключевым аспектом ДПТ [Linehan, 1993а] и компонентом стан-
дартной помощи суицидальным пациентам [ Bongar & Sullivan, 2013].Этот
аспект лечения, однако, иногда вызывает страх у терапевтов, которых мы обучаем. Некоторые клиницисты хотят работать в рамках ДПТ, но счита-
ют, что доступность между сеансами будет выходить за рамки их личных пределов. Другие готовы работать только в обычное рабочее время. Мы
еще не сталкивались с клиницистом, который научил бы своего пациента управлять кризисами так, чтобы они возникали только в обычное рабо-
чее время.
Поэтому, исходя из того, что мы знаем на сегодняшний день об эф-
фективности ДПТ и стандарте оказания медицинской помощи пациен- там, склонным к суициду, такие пределы могут быть слишком узкими для эффективной работы с этой группой людей. Другими примерами неэффективно узких пределов могут быть терапия управления гневом, проводимая психотерапевтами, которые не могут терпеть гневное пове- дение клиента; работа с подростками, которые не хотят проводить сеансы
или консультироваться с родителями и так далее. Поскольку терапевти-
ческие пределы являются уникальными, важно, чтобы психотерапев-
ты брали на себя ответственность за свои пределы. Когда эти пределы
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
102 Глава 4. Выбор стадии: ориентация и наблюдение за пределами
подвергаются угрозе разрушения, терапевты могут использовать те же
навыки межличностного общения, которым часто обучают клиентов, описывая поведение и связанные с ним мысли и эмоциональные реакции терапевта безоценочно, используя “Я”-утверждения. Например , терапевт может заявить, что, когда клиент описывает представителей определен-
ной расы в уничижительных выражениях, он чувствует себя некомфор -
тно и ему трудно оставаться беспристрастным. Напомним, что ПТП опре-
деляется функционально его влиянием на терапию или терапевтические
отношения. Поэтому, соблюдая пределы, терапевт подчеркивает влияние поведения клиента на его способность помочь.Эта модель пределов боль- ше ориентирована на отношения, чем на патологию. Это означает, что терапевт, как правило, не предполагает, что поведение клиента является
проблематичным само по себе (то есть что оно является патологическим или будет проблемой в любом контексте) или что оно представляет собой основную патологию. Поведение, оказывающее давление на пределы, про- блематично в контексте конкретных терапевтических отношений с кли-
ентом. Пределы же, связанные с контактами между сессиями, например ,
с другими медработниками или людьми из круга поддержки (например , друзья, близкие), могут быть совершенно разными. Поэтому тот факт, что терапевт чувствует себя выгоревшим, не означает, что клиент чрезмерно зависим или нуждается в поддержке.
Вслучае с Альфонсом терапевт признал, что проблема заключается
внегативном влиянии звонков на его свободное время и баланс между работой и личной жизнью. Напротив, в модели, ориентированной на па-
тологичность такого поведения, может потребоваться, чтобы терапевт
сообщил, что Альфонс слишком зависим и должен научиться самостоя-
тельно удовлетворять свои потребности. Это может быть так, но “слиш-
ком зависимый” в значительной степени зависит от характера отношений
илюдей, с которыми Альфонс контактирует. Для некоторых терапевтов
идругих людей в жизни Альфонса ежедневные звонки могут быть вполне приемлемыми и, следовательно, не будут считаться признаками его чрез-
мерной зависимости. Действительно, насколько нам известно, нет об-
разца, который определяет разумные “границы” и правила социального поведения внутри или вне терапевтических отношений. Это не означает,
что терапевт не может обсуждать подход Альфонса к отношениям и пои-
ску поддержки. Действительно, это может быть важная дискуссия, и для
терапевта было бы разумно оценить, сталкивался ли Альфонс с такими
Глава 4. Выбор стадии: ориентация и наблюдение за пределами 103
проблемами в общении с другими терапевтами, друзьями или близки- ми. Кроме того, терапевт, будучи честным, откровенным и сознательным
в своих реакциях на поведение Альфонса, в контексте теплых и поддер -
живающих терапевтических отношений, может облегчить обучение, ко- торое можно генерализовать и в других таких отношениях.
Еще одной характеристикой пределов в ДПТ является то, что они могут изменяться в зависимости от изменений контекста. Например , жизненная
ситуация терапевта может измениться, что затруднит его доступность в тех
пределах, которые были раньше. У нас обоих есть дети, и когда, например , родились наши первенцы, каждый из нас пережил несколько месяцев обыч-
ного связанного с этим недосыпания. Конечно, проблема недостатка сна
была серьезнее у наших жен, но это повлияло и на нас.До того, как у нас поя- вились дети, мы были легко доступны для ночных звонков от клиентов ДПТ,
но в те бессонные и стрессовые месяцы каждый из нас сужал свои пределы
относительно того, когда мы могли принимать телефонные звонки. Пределы
также могут меняться в соответствии с изменениями в терапевтических от-
ношениях. Например , терапевт может быть более готов терпеть, предоста- вив дополнительное время или помощь, когда клиент кричит на него, если
отношения прочные и взаимовыгодные. Естественные обусловливающие
последствия для клиента, регулярно третирующего терапевта враждебным
или неуважительным отношением, могут заключаться в снижении гибкости
пределов, касающихся контакта вне сеанса психотерапии.
Соблюдать пределы или устанавливать их
Соблюдение пределов отличается от установления пределов. Если те- рапевт устанавливает пределы, то он ожидает, что клиент будет следовать этим правилам, в то время как соблюдение пределов предполагает, что те-
рапевт отслеживает эффекты поведения клиента и обсуждает их, когда это
необходимо. Соблюдение пределов требует от терапевта внимательного на- блюдения за действиями клиента и его реакциями. Установление пределов включает в себя сообщение о правилах, например , таких как общение с те- рапевтом, когда он доступен для телефонных звонков (например , с 9 утра
до 8 вечера, с понедельника по пятницу), правилах, касающиеся опоздания
(например , терапевт будет ждать 15 минут, а затем подумает о том, чтобы отменить сессию) и регулярности посещения терапии. Когда терапевт со-
риентирует клиента на какие-либо существующие пределы на начальных
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
104 Глава 4. Выбор стадии: ориентация и наблюдение за пределами
этапах лечения, клиент будет знать, что делать и чего избегать, чтобы эф-
фективно ориентироваться в терапевтических отношениях. Эффективное управление ПТП часто предполагает сочетание наблюдения и установле- ния пределов. Ниже приведен пример того, как терапевт может сообщить
о пределах в отношении контакта между сессиями.
Терапевт. Итак, мы говорили о том, что я доступен по телефону между
сессиями, чтобы помочь вам. Вы помните, в чем смысл этих
звонков?
Клиентка. Я не уверена. Это возможно в случае чрезвычайной ситуа-
ции или если мне понадобится помощь с моими эмоциями?
Терапевт. Да, точно, вы можете позвонить мне, если возникнет чрез-
вычайная ситуация, хотя я бы предпочел, чтобы вы дозво- нились до того, как чрезвычайная ситуация случится. В лю-
бом случае главное — это помочь вам получить то, чему вы учитесь в терапии, и использовать это в вашей повседневной жизни, когда это необходимо. Вы узнаете много нового о раз-
личных способах управления своими эмоциями, изменения
мышления и более эффективного взаимодействия с други-
ми людьми. Одно дело говорить об этом здесь, но это может
быть совсем другая история, когда вы пробуете все это в сво-
ей повседневной жизни. Итак, я хотел бы быть в состоянии помочь вам в этом.
Клиентка. Звучит неплохо. Я знаю, что мне понадобится большая по-
мощь! Другие люди часто говорили мне, что я слишком при- вязчивая, но я действительно чувствую себя одинокой, и мне с этим нелегко.
Терапевт. Ну, можете не сомневаться, я не буду называть вас “привяз-
чивой”. Но если я обнаружу, что число ваших звонков боль-
ше, чем то, с каким я могу справиться, я определенно дам вам
знать, и мы постараемся найти способ обеспечить получе-
ние необходимой для вас помощи и сохранить при этом мой
здравый ум! Это звучит разумно?
Клиентка. Да, я рада слышать, что вы дадите мне знать об этом. Я знаю, что вы занятой человек, и я не хочу беспокоить вас или быть
обузой.
Глава 4. Выбор стадии: ориентация и наблюдение за пределами |
105 |
Терапевт. Если бы это действительно беспокоило меня, я бы прежде всего не стал предлагать вам звонить мне. Я действительно с нетерпением жду возможности помочь вам с тем, что непо- средственно происходит в вашей повседневной жизни.
Клиентка. Когда я смогу вам позвонить?
Терапевт. Правильно, хороший вопрос. Позвольте мне рассказать вам сейчас о том, насколько я, вероятно, буду доступен. Вооб-
ще-то я не отвечаю на звонки. Я бы попросил оставлять голосовое сообщение с информацией о том, какая помощь вам нужна, и я тогда перезвоню вам. Я не могу обещать, что
всегда сразу же смогу это сделать, так как я могу быть на со- брании или в пути, могу вести занятия целый день и так
далее. Так что я сделаю все возможное, чтобы перезвонить
вам, по крайней мере до того времени, когда я ложусь спать
вечером. Иногда это будет намного раньше. Договоримся, однако, что вы должны ждать моего звонка и не делать ни-
чего вредного для себя. Вы можете на это согласиться?
Клиентка. Это может быть трудно, особенно если придется долго ждать.
Но я понимаю, что вы имеете в виду, и сделаю все, что в моих
силах.
Терапевт. Что касается времени, вы можете звонить мне, когда захо-
тите, но я с большей вероятностью перезвоню вам, если вы позвоните между 6 утра и 10 вечера, когда я ложусь спать.
Вы можете позвонить мне посреди ночи, если вам нужно,
но вы можете не дозвониться до меня (мой телефон может быть выключен), и даже если вы дозвонитесь, я могу быть не очень полезным, так как буду спросонья. Но если вы позво-
ните, а я не смогу ответить, я сделаю все возможное, чтобы перезвонить вам утром. Я знаю, что вам может быть труд-
но ждать, и иногда моя недоступность ночью также может
обеспокоить вас. Поэтому давайте поговорим о том, что нам
сэтим делать.
Вэтом примере психотерапевт устанавливает, а не соблюдает преде-
лы, но таким образом, чтобы обеспечить некоторую гибкость. Например , клиентка может позвонить терапевту посреди ночи, если пожелает, но
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
106 Глава 4. Выбор стадии: ориентация и наблюдение за пределами
эффективная помощь не всегда может быть оказана. Это пример , когда терапевт специально описывает поведение (звонок посреди ночи) и его ве- роятные последствия (неспособность или недоступность терапевта), тем
самым проясняя обусловливающие последствия и позволяя клиенту сво-
бодно выбирать что делать. Затем клиентка может попробовать позвонить
и узнать о последствиях. Подчеркивание ценности обучения на основе
опыта, а не на создании условий для управляемого правилами поведения, скорее всего, приведет к более гибкому и устойчивому изменению поведе-
ния [ Hayes, Brownstein, Zettle, Rosenfarb, & Korn, 1986]. Кроме того, терапевт
признал, что эти пределы могут создавать некоторые проблемы для клиен- та, и обсудил вместе с ним, как они могут управлять этим. Терапевт также ориентировал клиента на протяжении всей беседы на обоснование теле-
фонных звонков (генерализация результатов лечения) и выказывал свой энтузиазм и заинтересованность в помощи клиенту.
Пределы меняются и могут быть
расширены, когда это необходимо
Терапевты иногда должны быть готовы раздвинуть свои пределы.
Клиенты могут нуждаться в дополнительных сессиях в течение определен- ного периода, чтобы пережить трудные времена, или им, возможно, потре- буется больше поддержки по телефону, чем обычно им оказывал терапевт,
чтобы помочь им в других аспектах, таких, например , как согласование
помощи с другими медицинскими работниками, консультация с лечащим психиатром для обеспечения координации терапии и так далее. Когда эти
меры необходимы и раздвигают пределы терапевта, ему нужно ориентиро-
вать клиента на то, что это временно, и объяснять ему, почему это сейчас
важно. Ориентация клиента на ограниченный во времени характер рас- ширения пределов терапевта может помочь предотвратить подкрепление повторных кризисов или другого дисфункционального поведения.
В одной из наших клиник клиентка проходила терапию в группе тре- нинга навыков ДПТ и одновременно получала терапию с индивидуальным
психологом по месту жительства. Вместе с тем мы обнаружили, что, хотя
эта договоренность (что клиент получает ДПТ “только в группе”) может быть эффективной, иногда требуются большие усилия, чтобы поддержи- вать участие клиентки в лечении и максимизировать успех. Эта конкретная клиентка, Салли, связалась с терапевтом, ведущим группу, чтобы сказать, что она строго осуждала себя за сильные эмоциональные реакции во время
Глава 4. Выбор стадии: ориентация и наблюдение за пределами 107
групповых занятий, думала о прекращении терапии и была госпитализи-
рована для лечения депрессии.
Терапевт, будучи чрезвычайно занятым (и отчаянно пытаясь найти
время, чтобы написать эту книгу), обычно не делал этого на еженедель-
ной основе с клиентами, проходящими только групповую терапию, кото-
рых он не ведет индивидуально, но решил, что расширение его пределов поможет предотвратить выпадение клиентки из терапии и улучшить ее
прогресс. В результате он поддерживал с ней регулярные контакты во
время ее пребывания в больнице, помогал ей получать пропуск для по-
сещения группы навыков ДПТ каждую неделю, координировал терапию
с ее индивидуальным психологом, забирал ее в дни занятий в группе (ей
это было разрешено, и больница была через дорогу) и возвращал обратно
вбольницу. Во время их занятий клиентка сбежала из клиники сразу по-
сле групповой терапии, а затем была найдена на мосту в городе и достав- лена обратно в больницу. Терапевт выразил готовность расширить пре-
делы и согласовать пребывание клиентки в больнице и работу в группе,
но он потребовал, чтобы она продумала свои действия, чтобы инцидент повторился. Клиентка выразила благодарность за поддержку, осталась
вгруппе, и стала проявлять признаки улучшения в виде увеличения во-
влеченности в работу в группе.
Движемся вперед
Стратегии по управлению ПТПчасто начинаются в начале терапии с ори-
ентации и соблюдения пределов. Эффективная ориентация заключается в четком определении терапевтом ПТП; обсуждении того, как обе стороны
могут участвовать в поведении, которое препятствует терапии; и опи-
сании ПТП как ожидаемой части терапии и важной возможности узнать
новые вещи (то есть сделать лимонад из лимонов). Ориентация на совмест-
ный подход к решению проблем ПТП также полезна. Ориентация происхо-
дит на протяжении всей терапии и может установить условия для будущих
возможностей во время сессии изменить клинически значимое поведение.
Кроме того, соблюдение пределов предполагает, что терапевт сознательно наблюдает, выходят ли требования или поведение клиента за пределы того,
что он хочет или может терпеть. Важно признать, что пределы индивиду-
альны, меняются и соответствуют контексту — это продукт работы
терапевта и терапевтических отношений, а не общих жестких правил
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
108 Глава 4. Выбор стадии: ориентация и наблюдение за пределами
или социальных ориентиров. Временное расширение пределов терапевта
с адекватной ориентацией и четкими целями также может быть эффек-
тивным.Происходящие на протяжении всей терапии, ориентация и соблю-
дение пределов помогают обеспечить четкую дорожную карту или основу для терапии и терапевтических отношений и возвратить клиента в русло
лечения, когда оно начинает идти не так, как следует. Поэтому эти страте-
гии не только необходимы в начале терапии, но также помогают удержи-
вать терапию в нужном направлении с учетом долгосрочных целей.
Повышение посещаемости терапии
Несмотря на текущие достижения в области коммуникационных техно-
логий и телемедицины, по-прежнему трудно провести сеанс терапии с кем- то, кого нет на этом сеансе. Основное внимание в этой главе уделяется посе-
щению терапии. Проблемы с посещаемостью, включая пропуск сессии, отказ
от терапии, опоздание и преждевременное прекращение терапии или уход
из нее, повсеместно распространены в условиях терапии и особенно распро-
странены среди мультидиагностических клиентов, которых мы часто видим
в диалектической поведенческой терапии (ДПТ). Только если терапевты эф-
фективно управляют этим набором форм препятствующего терапии пове-
дения (ПТП), у них будет возможность использовать некоторые из других
стратегий, которые мы рассматриваем в остальной части этой книги.
Опоздания и пропуски терапии влияют в равной степени на “дозы” и по-
следовательность терапии и тем самым могут препятствовать прогрессу.
Клиенты, которые не посещают лечение, могут не получить необходимую
им помощь и в дальнейшем им может понадобится еще более ресурсоемкая помощь (например , лечение в дневном или полном стационаре). Проблемы
с посещаемостью могут быть признаком ослабления мотивации к лечению,
недостаточности навыков самоуправления, трудностей в терапевтических
отношениях, избегания сложных тем или вмешательств (например , экспо-
зиционной терапии) или несоответствия между терапевтической работой
ицелями клиента.
Сточки зрения терапевта опоздания и пропуски могут создавать неу-
добства в отношении планирования или могут иметь финансовые послед-
ствия, если терапевт, например , не может выставить счет клиентам за про-
пущенные сеансы. Терапевты также могут работать дополнительные часы
между сеансами, чтобы вернуть сбившихся с пути клиентов, и иногда эта работа выходит за пределы терапевта. Кроме того, терапевты могут быть деморализованы или обескуражены, когда отсутствие клиентов может
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/