5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Управление_препятствующим_терапии_поведением_Стратегии
.pdf50 Глава 2. Базовые принципы диалектической поведенческой терапии...
Это те же самые шаги, которым мы часто обучаем наших клиентов.
Действительно, психотерапевты, так же, как и клиенты могут сбиться
с пути, если у них отсутствует четкое понимание своих эмоций и не хватает
времени, чтобы проверить свое эмоциональное состояние.
Принципы, основанные на осознанности
Навыки и принципы осознанности также чрезвычайно полезны для те- рапевтов, имеющих дело с ПТП. Практика осознанности, которую исполь- зует терапевт, может способствовать расширению ума, готовности при-
мириться с реальностью (включая широкий спектр поведения клиента),
принять ее такой, какая она есть. Поскольку один из принципов, лежащих
в основе осознанности, заключается в том, что все происходит именно так, как должно быть в этот момент, и не может быть иначе, терапевт, посту-
пающий осознанно, может выйти из борьбы с реальностью. Вместо того чтобы сказать: “она не должна этого делать!” “почему так происходит?”
или “это неуместно и должно прекратиться”, — терапевт учится наблюдать
иописывать поведение таким, какое оно есть (а также последствия пове-
дения для него самого, клиента и терапевтического процесса), и отпускать на тот момент любую привязанность к вещам, не связанным с реальностью. По сути, терапевт использует принцип и умение радикального принятия,
чтобы признать реальность такой, какая она есть, и отпустить борьбу за
ее изменение или отрицание [.Linehan, 1993b, 2015]. Идея состоит не в том,
чтобы отказаться от ожиданий эффективного совместного поведения, а в том, чтобы отпустить привязанность к этим ожиданиям. В то же время ди-
алектический синтез заключается в том, что терапевт может упорно рабо-
тать, чтобы помочь клиенту изменить и ослабить проявление ПТП.
Наряду с акцентом на осознанности и принятии возникает фокус
на практике безоценочности, одном из основных навыков осознанности.
Безоценочность предполагает, что человек сначала осознает, когда он раз-
деляет людей, мысли, эмоции, ситуации или действия на такие категории, как хорошие и плохие, правильные и неправильные, должны и не должны
итак далее.Тем не менее терапевтам не рекомендуется отказываться от сво- его “суждения”, когда дело касается определения того, что является эффек-
тивным или неэффективным для них или их клиентов. Проницательность
испособность различать эффективное и неэффективное поведение имеют
решающее значение как для терапевта, так и для клиента. Действительно,
Глава 2. Базовые принципы диалектической поведенческой терапии... 51
иногда это то, за что клиент платит терапевту. Безоценочность это также
не то же самое, что отмечать все как хорошее (это была бы оценка хорошо).
Скорее терапевты (и клиенты) обязуются осознанно сокращать использо-
вание глобальных определений хорошего и плохого, а вместо этого при-
держиваться как можно ближе объективной, конкретной оценки фактов.
Это может быть эффективным для терапевтов — принять эту безоценоч-
ную позицию по отношению даже к самым вопиющим видам поведения
как в том, что они думают и как говорят с клиентом, так и в том, как они
обсуждают поведение клиента с другими терапевтами, консультантами, стажерами или руководителями.
Когда мы обучаем терапевтов быть безоценочными, мы часто говорим
то же самое, что и нашим клиентам: “наблюдение и описание фактов — лучшее противоядие от оценочного мышления”. Терапевты могут практи- ковать безоценочность, просто описывая поведение, с которым они имеют
дело, в самых точных, конкретных и поведенчески специфичных терминах. Если, например , терапевт думает, что клиент намеренно “сопротивляется” изменениям, “срывает терапевтическую дискуссию” или пытается “мани-
пулировать” терапевтом, он может практиковать безоценочность, отступая назад и объективно описывая фактическое поведение клиента. Например ,
терапевт так могла бы описать то, что она имела в виду под “сопротивле-
нием к изменениям”:
" Когда я предложила Ожоан несколько способов* использования навыкоз>, что-
бы уменьшить ее беспокойство, прежде чем искать работу в? интернете,
Ржоан сказала, что такие навыки не будут работать для нее и что она
действительно не думает, что навыки очень полезны в целом".
Чтобы описать, что она имела в виду под “срывом терапевтической дис-
куссии”, она могла бы сказать:
"Когда я спросила ее, что она думает по поводу планирования поисков рабо-
ты, например, 20 минут в день, она изменила тему и начала расспрашивать
меня о моей семье и моей сексуальной жизни с мужем".
К сожалению, терапевтам не всегда легко быть безоценочными и при- держиваться фактов, потому что специалистов в области психического здо- ровья часто обучают предполагать, делать выводы, мыслить аналитически.
Мы придаем смысл почти всему. Идея заключается в том, чтобы стать кон-
кретными. Один из нас обучая этому навыку клиентку, сказал, что нужно
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
52 Глава 2. Базовые принципы диалектической поведенческой терапии...
попытаться смоделировать свое поведение на основе поведения кого-то,
кого она знает, кто, возможно, время от времени раздражающе конкретен
ипридерживается только фактов. Он спросил клиентку, может ли она на-
звать кого-то похожего, и она ответила: “Да, определенно.” Он спросил, кто
же это, и она сказала: “Вы!” Делая лимонад из лимонов, терапевт ответил:
“Ну, тогда, я думаю, вам повезло, что вы работаете со мной. Вы научитесь
иописывать эффективно, и терпеть людей, которых вы будете считать раз-
дражающими!”
Движемся вперед
В этой главе мы сосредоточились на четырех ключевых принципах. В ка- честве отправной точки концептуализация ПТП с поведенческой и функ- циональной точки зрения ориентирует терапевта на цель или функцию
поведения клиента или на то, как оно работает для клиента. Это важный
первый шаг в оказании помощи клиенту в изменении ПТП. Сочетание ра-
мок регуляции эмоций с поведенческими принципами помогает терапевту ориентироваться на потенциально важную роль эмоций и их регуляцию с помощью ПТП.
Поведенческая концептуализация также помогает терапевту помнить,
что ПТП существует в терапевтической системе, когда терапевт и клиент формируют поведение друг друга. Использование диалектической точки зрения позволяет терапевту наблюдать, балансировать и синтезировать
многие полярности, возникающие в контексте терапевтических отноше-
ний. ПТП и совершенно понятно, и должно измениться. Терапевтические стили, навыки и стратегии, ориентированные на принятие и изменение,
дополняют и уравновешивают друг друга, и эффективное управление ПТП
предполагает наличие терапевта, который находит лучший баланс стра- тегий для конкретного клиента в конкретный момент. Наконец, практика
осознанности при обращении к ПТП может помочь терапевту отступить назад, наблюдать и выбрать ПТП в качестве мишени, безоценочно и эф-
фективно. Осознанность дает возможность некоторого рода расширения ума, необходимого для принятия и изменения сложного поведения. Имея
в виду эти принципы, в главе 3 мы начинаем наше обсуждение того, как
обращаться с ПТП, описывая несколько основных шагов и стратегий.
Базовые стратегии
диалектической поведенческой
терапии для управления
препятствующим терапии
поведением
В этой главе мы предлагаем набор шагов, инструментов и стратегий для управления препятствующим терапии поведением (ПТП). Принципы,
обсуждаемые в главе 2, обеспечивают основу для применения стратегий,
которые мы представляем в этой главе. В последующих главах мы обсудим конкретное применение многих из основных стратегий, представленных здесь, к конкретным типам ПТП. Мы обнаружили, что, помня об общих принципах, в сочетании с наличием эффективных инструментов наготове,
мы стали гораздо более уверенными, когда столкнулись с неожиданным или потенциально ошеломляющим ПТП.
Выделение и оценка проблемы
Первыми шагами в управлении ПТП являются выделение и оценка.
Представьте, что вы и ваш клиент вместе идете по коридору, непринуж-
денно говоря о ливне, который только что начался. В этом коридоре есть несколько комнат с закрытыми дверями.
Одни вы замечаете, другие нет — вы ведь заняты ходьбой и разговорами. Но по пути к месту назначения открытая дверь привлекает ваше внимание. Выделение можно рассматривать как “заметить вслух, что дверь приоткры- та”, а оценку — как “войти в нее и осмотреть комнату”. Выделение ПТП
открывает тему для обсуждения, а затем терапевт и клиент участвуют в со-
вместной оценке, чтобы лучше понять, что движет этим ПТП. Эта оценка
часто находится в рамках функционального анализа поведения. Далее мы обсудим эти стратегии.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
54 Глава 3. Базовые стратегии диалектической поведенческой терапии...
Выделение препятствующего терапии поведения
В качестве примера выделения, когда клиент периодически пропускает
сеансы терапии, терапевт может заявить: “Я заметил, что вы пропустили примерно каждое третье из наших последних сеансов. Я думаю, мы долж-
ны поговорить об этом”. Клиенту, который не разговаривает или не дает
достаточно подробных ответов на вопросы, терапевт, выделяющий про- блему, может сказать: “Я не уверен, что вы это заметили, но когда я задаю
вам вопросы, вы часто отвечаете: “Я не знаю” или даете довольно краткие
ответы без особых подробностей. Не могли бы мы поговорить об этом несколько минут?” Несмотря на то что терапевт может иметь гипотезы,
предположения или интерпретации относительно поведения клиента, мы
рекомендуем, чтобы он временно отказался от них в пользу совместного
ибезоценочного исследования вопроса. Терапевт, конечно, может выдви- гать гипотезы, но преждевременное их озвучивание может сузить фокус,
иважные факты или детали могут быть потеряны.
Эффективное выделение также предполагает четкое обоснование важ- ности обсуждения конкретного ПТП, о котором идет речь. Один из спо-
собов сделать это — подчеркнуть обусловливающие последствия, такие как негативное влияние ПТП на терапевта, терапевтические процессы или способность клиента достичь важных целей. Например , в случае пропуска сеансов клиентом терапевт может добавить следующее:
" Эта работа требует большой стабильности. Чтобы действительно полу-
чить пользу, вы должны посещать занятия и делать свою домашнюю работу.
Я обеспокоен тем, что ваше отсутствие по крайней мере на трети наших сеансов затруднит вам достижение вашей цели — уменьшить ваш страх
перед мужчинами и работать над вашими симптомами посттравматиче-
ского стресса".
Как обсуждается в главе 2, терапевт, использующий диалектическую фи- лософию, иногда может сбалансировать свой стиль выделения. Выделение может происходить в прямом, открытом, взаимном стиле либо провока- тивном. С клиенткой, работающей над сокращением употребления алко-
голя, например , если бы она появилась на сессии, выпив бутылку или две вина прошлой ночью, терапевт мог бы выделить это во взаимном стиле
(например , “Я вижу, что вы употребили несколько бутылок вина прошлой ночью. Как вы думаете, мы должны включить это в повестку дня сегодня?”)
или провокативном (например , “Ну, я вижу, что вы вернулись к бутылке!”).
Глава 3. Базовые стратегии диалектической поведенческой терапии... 55
Что касаетс9 выделения, непочтительность может быть полезна для по-
вышения осведомленности, внимания и участия в процессе сеанса психо-
терапии. возможно, клиентка застряла в жесткой поведенческой модели
или образе мышления. 3 этом случае терапевт, комментируя неожиданным образом поведение, может помочьеи "переключить передачи" и рассмотреть другую перспективу или лучше понять проблемы, связанные с ее мышлением
или поведением. Зля клиента, который пропустил сеанс терапии, провока-
тивным может быть выделение, когда терапевт говорит: "Очень трудно
проводить терапию с кем-то, кого здесь нет". Когда клиент переписывается
во время групповой сессии, терапевт, используя непочтительность, может
сказать: "Зы, конечно же, не делаете две вещи одновременно, не так ли?" (Мы благодарны доктору Марше Аинехан за некоторые из этих непочтительных
выражении и примеров.) Как отмечалось в главе 2, непочтительность ино-
гда может ярко и живо подчеркнуть важность перемен.
Оценка и понимание проблемы
Еще одним важным шагом является совместная работа с клиентом над оценкой факторов, которые могли способствовать ПТП. Одна из таких
стратегий —проведение функционального анализа событий, окружающих поведенческую мишень [ Farmer & Chapman, 2016; Linehan, 1993а]. Иногда
называемый цепным анализом, функциональный анализ включает в себя
оценку факторов, окружающих один пример или возникающее регулярно поведение-мишень. Вместо оценки опоздания в целом, например , терапевт
иклиент реконструируют события, приводящие к опозданию в конкрет-
ный день на конкретный сеанс.
Видеале функциональный анализ собирает определенную информацию
особытиях, предшествующих поведению-мишени и следующих за ним. Терапевт настроен на мелкие детали и интересуется мыслями, эмоциями
идействиями, происходящими в цепочке событий. Однако попытки со- брать всю возможную информацию о событиях, окружающих поведение,
могут привести к чрезмерно длительному функциональному анализу,
оставляя мало места для решения проблем. Поэтому задача состоит в том,
чтобы собрать достаточно информации для определения плодотворных
направлений такой деятельности.
Иногда говорят о том, что, возможно, функциональный анализ пред-
ставляет собой аверсивное обусловливающее последствие для поведения
клиента, потому что клиент может воспринимать функциональный анализ
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
56 Глава 3. Базовые стратегии диалектической поведенческой терапии...
как неприятную процедуру. Хотя это может быть трудно и расстраивает клиентов — говорить чрезмерно подробно об их проблемном поведе-
нии, — для терапевта важно избежать восприятия функционального ана-
лиза как неприятное мероприятие или наказание [ Rizvi & Ritschel, 2014].
Мы рекомендуем, чтобы терапевт подходил к этой задаче как к любопыт-
ному исследованию и чтобы он передал этот настрой клиенту, как описано в следующем примере:
"У нас есть прекрасная возможность разобраться в> том, почему в-ам труд- но выполнять обязательства, такие, как приехать 1>5@5<O на сессию или
на работу. Представите себе, как изменилась бы в>аша жизнь, если бы мы смогли действительно добраться до сути этой проблемы и научились справ-
ляться с ней" .
Любое поведение (не B>;L:> ПТП) может быть целью функционального
анализа, и эта стратегия оценки может помочь клиенту и терапевту по-
нять важные, более широкие модели поведения. Функциональный анализ может, например , использоваться, чтобы понять ПТП, происходящее за
пределами сессии (например , невыполнение домашних заданий) или во
время сессии (например , вспышки гнева, отказ от разговора), либо другое
поведение, связанное с ПТП (например , прием алкоголя или наркотиков).
Часто понимание одной проблемы поведения может помочь выделить бо-
лее широкие модели для решения в терапии. Марита, например , часто ста-
новилась слишком разговорчивой с терапевтом или меняла тему. Терапевт
выяснил, как такое поведение может мешать терапии, и после функцио-
нального анализа стало ясно, что основная функция этого поведения —из- бежать дискомфортных эмоций (особенно печали). Это было частью более широкой модели эмоционального избегания, которое способствовало не только другому ПТП (избегание выполнения домашней работы), но и воз-
никновению тех проблем, с которыми Марита пришла в терапию (депрес-
сия, социальная изоляция).
При проведении функционального анализа может быть эффективной работа в нескольких ключевых опорных точках в цепи событий, окружа-
ющих поведение-мишень. Некоторыми из этих опорных точек являют-
ся: а) факторы уязвимости; б) провоцирующие события; в) конкретные
ПТП; и г) события или последствия, происходящие после ПТП [ Farmer |
|||||||
& Chapman |
, |
2016 |
Linehan |
, |
1993а |
. Факторы уязвимости — это те факто |
- |
|
; |
|
] |
|
|||
ры, которые могли бы сделать ПТП более вероятным, например , низкая
Глава 3. Базовые стратегии диалектической поведенческой терапии... 57
забота о себе или недавние стрессовые события. Провоцирующее собы-
тие — это инициирующее событие, запускающее операции, которые при-
водят к ПТП. Наконец, последствиями ПТП могут быть потенциально
подкрепляющие поведение факторы, а также любые неприятные послед-
ствия.Такие последствия могут быть непосредственными (возникает сра- зу после поведения) или возникающие с задержкой, внутренние (измене-
ние мыслей, эмоций, побуждений и так далее) или внешние (изменения в окружающей среде или в поведении других людей). Ниже приводится
пример взаимодействия между клиенткой и ее терапевтом, обсужда-
ющими склонность клиентки менять темы, когда речь идет о важных
проблемах. Впоследствии мы выделим некоторые опорные точки в этой цепочке.
Терапевт. Марита, я много думал о нашем последнем сеансе, и считаю,
есть кое-что важное, о чем мы должны поговорить.
Клиентка. ОК, о чем вы?
Терапевт. Ну, я заметил, что часто, когда мы начинаем говорить о ряде
проблем, над которыми хотели поработать, вы склонны ме- нять тему. Когда я возвращаю разговор обратно, вы иногда кажетесь расстроенной и закрытой, особенно когда молчите или не спрашиваете меня, почему мы говорим об этом. Вы обратили на это внимание?
Клиентка. Может быть, наверное. Просто иногда мне кажется, что есть вещи поважнее, чем мои проблемы с выходом из дома.
Терапевт. Ладно, хорошо, это может быть правдой.Давайте продолжим.
Хотя это было нашей целью работы, и я помню, что вы ска-
зали, что это действительно важно для вас. Я боюсь, что если
мы перестанем говорить об этом, вам будет трудно добиться прогресса. По этой причине, я хотел бы поговорить немного больше о том, что происходит. Вы готовы это сделать?
Клиентка. Конечно, мы можем это сделать.
Терапевт. Хорошо, вы, наверное, помните, как мы это делаем, — с по-
мощью функционального анализа, верно?
Клиентка. Мы уже делали это для домашней работы, да?
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
58 Глава 3. Базовые стратегии диалектической поведенческой терапии...
Терапевт. Да, это так. Это как заговорить проблему до смерти. Если мы сложим наши два ума вместе и поймем, что происходит
в те моменты, когда вы меняете тему и так далее, мы могли бы найти способ обойти это. Я не знаю наверняка, но если это еще один пример того, как вы избегаете вещей, и мы
поймем, что с этим делать, мы могли бы узнать что-то, что
могло бы помочь вам с использованием и других важных способов.
Клиентка. Хорошо, это звучит прекрасно.
Терапевт. Начнем с прошлой недели. Мы говорили о том, что вы де-
лаете небольшие шаги, чтобы встать с постели и пойти
на кухню, чтобы приготовить себе чашку кофе, и вы начали
говорить о своем отношении к этой спорной теме, обсуж-
даемой в средствах массовой информации. Вы помните, что
случилось?
Клиентка. Да, ну, у меня были проблемы с наркотиками, как у того мэра, и я знаю, что он не должен был делать это и выглядит
полным дураком, но они всегда так осуждают тех, кто ис-
пользует наркотики.
Терапевт. Марита, боюсь, это может быть еще одним примером того,
как вы уходите от нашего разговора. Давайте вернемся к тому, о чем мы говорили. Звучит так, будто вы помните. Итак, о чем вы думали и что чувствовали перед тем, как на- чать говорить на эту тему?
Клиентка. Я не знаю. Наверное, я уже начала чувствовать тревогу.
Яимею в виду, что это действительно трудно для меня — за- ставить себя идти, и я знаю, что я должна. Это так странно.
Яне помню точно, о чем я думала, но, возможно, о том, что это действительно трудно.
Терапевт. Отлично — очень хорошо, что вы все это заметили. Итак, вы,
возможно, чувствовали беспокойство и были ошеломлены всем, что связано с тем, чтобы заставить себя идти и думать,
что это трудно. Что еще вы заметили? Какие-нибудь физиче-
ские ощущения? Другие эмоции или мысли?
Глава 3. Базовые стратегии диалектической поведенческой терапии... |
59 |
Клиентка. Я думаю, я почувствовала что-то вроде сжатия или ощуще- ния, что что-то опускается в моем кишечнике. Я чувствова- ла, что мне нужно выбраться отсюда. Прекратить говорить об этом. Я чувствовала себя очень напряженной. Помню,
я подумала, что просто не могу этого сделать.
Терапевт. ОК, это действительно важно. Я думаю, мы начинаем по- нимать, что здесь происходит. Похоже, вы чувствовали, что уперлись в стену, были перегружены и просто хотели убе-
жать и забыть об этом. Я понимаю, то, над чем мы работа-
ем, так тяжело, как взбираться на гору. Я понимаю, почему вы иногда хотите просто развернуться и убежать. Как вы
дошли до разговоров о том мэре, который употреблял нар -
котики?
Клиентка. Я вспомнила, как я лежу в постели, смотрю новости, и это то, что показывали в то утро, и я просто хотела поговорить об этом.
Терапевт. Хорошо, и когда вы начали говорить о мэре, что случилось?
Клиентка. Думаю, мы оба как бы разговорились об этом, и я не знаю...
Терапевт. Правда, почему-то эта тема была настолько заманчивой, что я о чем-то забыл и, возможно, позволил вам избежать
чего-то! Я буду над этим работать. Итак, одна вещь, кото-
рую мы знаем точно: вам временно больше не нужно было говорить о том, что следует вставать и ходить по утрам. Вы
почувствовали себя иначе в тот момент?
Клиентка. Я не думаю, что я почувствовала себя напряженной больше или меньше, но я, типа, рассердилась из-за этих новостей.
Терапевт. Как вы отреагировали на то, что я снова спросил вас о том,
как встать с кровати и что мы могли бы с этим сделать; что
вы почувствовали и что происходило у вас в голове?
Клиентка. Трудно вспомнить все это, но я думаю, я была расстроена,
что вы снова об этом заговорили. Я имею в виду, вы знае-
те, как это тяжело для меня. Как, почему он заставляет меня
проходить через это?
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/