5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Управление_препятствующим_терапии_поведением_Стратегии

240 Глава 9. Помощь клиентам в преодолении избегания

без прерывания. Вместо этого терапевт может быть терпеливым и исполь- зовать каждый элемент в транзакционном потоке диалога. В этом случае

терапевт часто использовал валидацию, и, что важно, валидация использо-

валась до того, как терапевт попросил клиента. Валидация предшествовала шагам “Озвучивать точку зрения” и “Сообщать о взаимной выгоде”, а так- же предшествовала шагам “Игонорировать, Быть осознанным” и “Активно

договариваться”. Валидация была краткой, точной, и была немедленно

связана с шагами ПРОСИ_ТАК. Эта последовательность шагов является частью искусства использования ПРОСИ_ТАК и других стратегий изме-

нений для управления ПТП. Валидация обнадеживает и утешает; клиент может чувствовать себя услышанным и понятым и, в результате, может стать более открытым для вопроса о том, что мешало ему прийти на тера-

пию в предыдущие три недели. _

Кратко говоря, навык ПРОСИ ТАК используется, чтобы помочь кли-

ентам, которые сталкиваются с серьезными проблемами, чтобы попросить

то, чего они хотят, или эффективно отказать другим. Мы думаем, что это

навык, в результате использования которого клиницисты всех терапевти-

ческих направлений могут получить преимущество в виде способа предот-

вращения избегания клиента или реагирования на него. В данном случае речь шла о пропущенных_ сеансах терапии, и поскольку это легко реали-

зовать, ПРОСИ ТАК можно использовать для широкого спектра клиент-

ских ПТП, которые функционируют как избегание: опоздание на сессию,

настойчивый разговор о проблемах не по теме, пустая болтовня, невы-

полнение домашних заданий и так далее. ПРОСИ_ТАК — эффективный

инструмент, который терапевты могут использовать, чтобы убедить кли- ентов прекратить избегать терапию. ПРОСИ_ТАК может использовать-

ся, чтобы блокировать избегание и поощрять готовность приблизиться

к эмоционально трудным вещам, которые являются фундаментальными_

для терапевтического успеха. Клиницисты, использующие ПРОСИ ТАК,

могут улучшить клиентские результаты_ , помогая клиентам делать более быстрые изменения. ПРОСИ ТАК — это просто акроним для использо-

вания базовых навыков убеждения. Не только терапевты, но и все осталь-

ные люди используют это каждый день, чтобы получить то, что они хотят,

выполнить свои задачи и сделать то, что им нужно. Если вы не уверены

в эффективности этого навыка, попробуйте его несколько раз вне терапии.

Попробуйте его в своей личной жизни и убедитесь, насколько это просто.

Затем используйте его с вашими клиентами, чтобы управлять избеганием

242 Глава 9. Помощь клиентам в преодолении избегания

мыслями и личными эмоциональными переживаниями. Психотерапевты

всех теоретических направлений, вероятно, могут согласиться с тем, что

тенденция избегать внутреннего опыта повсеместна в связи с многими про- блемами психического здоровья во всех видах психотерапии. Избегание

опыта может помочь клиенту получить временное облегчение, удерживая

его в стороне от чего-то неприятного или неудобного для восприятия.

Избегаемое переживание может быть негативным аффективным состоя-

нием — стыд, вина, грусть и так далее, — или оно может быть положитель-

ным аффективным состоянием, таким как надежда, радость или любовь.

Поведение избегания и поведение побега принимают различные формы и негативно подкрепляются, что делает вероятным их повторение в подоб-

ных терапевтических контекстах в будущем. Клиенты отвлекаются, меняя

тему, они реагируют на стыд, выражая гнев, и они избегают грусти и боли,

говоря о незначительных ежедневных неприятностях. Клиенты со всеми видами возникающих проблем и психиатрическими диагнозами демон- стрируют избегание опыта в терапии. Исследования по избеганию опыта позволили предположить, что это может быть основным признаком, ха-

рактерным для широкого спектра проблем психического здоровья, вклю- чая расстройства настроения, личности, пищевого поведения, тревожные

расстройства и расстройства, связанные с употреблением психоактивных

веществ [ Hayes et al., 1996].

Когда клиент избегает опыта на терапевтической сессии, у терапевта есть много вариантов. Должен ли он молчать, слушать и позволять клиенту при-

держиваться выбранного им направления? Или терапевт должен перенапра-

вить клиента в сторону того, что он избегает? Что если терапевт боится, что попытки перенаправления могут восприниматься клиентом как аверсив- ные? Что произойдет, если лучшие терапевтические намерения приведут

ктому, что клиент будет расстроен? Что должен делать терапевт, когда он

обеспокоен тем, что клиент будет огорчен, если ему помочь приблизиться

кизбегаемому и испытать это? По нашему опыту, этот страх привести клиен-

та к неприятным чувствам — самая распространенная причина, по которой терапевты не говорят напрямую об избегающем поведении клиента в тера-

пии или не управляют этим поведением. Мы хотим помочь клиницистам

научиться преодолевать этот барьер без ущерба для отношений. Более того,

использование навыков регуляции эмоций для управления избеганием как

ПТП может не только предотвратить избегание, но также может помочь улучшить качество терапевтических отношений. Эти конкретные техники

244 Глава 9. Помощь клиентам в преодолении избегания

как машины проезжают мимо вас на оживленной городской

улице. Наблюдайте за каждой

мыслью как за мыслью, за каждой эмоцией как за эмоцией, за

каждым побуждением сделать

или сказать что-то, как за

побуждением

Но другое дело — использовать их в самый острый момент

вашей жизни за пределами

этого кабинета, особенно когда вам нужно наиболее полно использовать эти навыки в стрессовые моменты. Я думаю,

что практики осознанности в течение дня могут вам помочь.

Это может быть на работе или

дома, и это может быть очень

короткая практика. Я думаю,

что практики осознанности за пределами кабинета могут

действительно помочь вам сделать следующий шаг в умении работать

с вашим партнером. Можем ли мы

поговорить об этом минуту?

248 Глава 9. Помощь клиентам в преодолении избегания

Кроме того, в следующий раз, когда клиент заговорит на эту же тему, ин-

тенсивность грусти может быть немного меньше, или же может несколько

уменьшиться ее продолжительность.

Как это может работать? Одна возможность состоит в том, что сигналы

на психотерапевтической сессии, непосредственно связанные с наличием условных стимулов (например , вопросы, вызывающие в памяти эмоцио-

нально заряженные события), но без предварительно обусловленной авер - сивной реакции (например , отрицательных эмоций), могут способствовать ингибиторному научению. Обстановка на терапии сигнализирует о том, что ранее избегаемые обусловленные реакции менее вероятны, клиент

чувствует, что это безопасное место для доверия и для того, чтобы быть эмоционально уязвимым, и темы, связанные с грустью, можно исследовать

с меньшим избеганием. В более общем плане этот процесс обусловленного

торможения, лежащий в основе противоположного действия, может объ-

яснить, почему этот метод может помочь клиенту в будущем с большей готовностью подходить к избегаемому условному стимулу (например , во- просы о семейной истории, которые могут быть заданы на свидании или

при встрече с новыми людьми). Эта повышенная готовность подходить

к сигналам, объективно связанным с аверсивно обусловленными реакци- ями, впоследствии увеличивает шансы на то, что клиент научится на опы-

те, что такие условные стимулы редко приводят к аверсивным реакциям.

В результате клиент учится новому и более здоровому способу реагировать

на сигналы, вызывающие эмоциональные воспоминания, и обладает более широким репертуаром реакций на вещи, которые в прошлом вызывали эмоции и реакции избегания или бегства. Это приводит к усилению моти-

вации и готовности меньше избегать, а взамен приближаться к большему количеству людей, мест и вещей, связанных с его жизненными ценностями и целями. В табл. 9.5 представлены примеры эмоций, нормативных тен-

денций к действию, связанных с этими эмоциями способов, которыми эти

эмоции и тенденции к действию могут функционировать как избегание

в психотерапии.

Давайте воспользуемся этими примерамиэмоций и их последующими тен- денциями к действиям во время психотерапии и представим, как терапевт, не практикующий ДПТ, может применить навык противоположного действия.

В состоянии грусти побуждение клиента к действию может заключаться

втом, чтобы избегать других, что приводит к пропуску назначенных сессий терапии. Побуждение к действию в сочетании с грустью — избегать людей.