5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Управление_препятствующим_терапии_поведением_Стратегии

270 Глава 10. Реагирование на поведение, связанное с сексуальностью

как нечто, что она никогда не будет обсуждать. Это было ПТП, потому что оно работало на то, чтобы отклонить терапевтическую сессию от целей

имишеней сессии, уводя в сторону и замедляя процесс терапии.

Некоторые виды поведения Джейн были явно связанными с сексуаль-

ностью формами ПТП. Джейн мимоходом раскрыла свои любимые сексу-

альные позиции и способы, которыми ее бывшие эгоистичные сексуаль-

ные партнеры не смогли удовлетворить ее. Во время сессии она, задыха-

ясь, в слезах просила, чтобы ее поняли как женщину, которая нуждается

в романтической близости, чтобы чувствовать себя удовлетворенной. Она

задавала вопросы, нарушающие пределы терапевта, о тонкостях его ухажи-

ваний и его романтической истории. Не было никаких прямых предложе- ний близости и никаких неуместных прикосновений.

К сожалению, история отношений Джейн и ее эмоциональная дисре-

гуляция привели ко многим сложным связанным с сексуальностью ПТП.

Она была поймана в ловушку своей историей, прямо застряла в ней. Ее

ПТП в терапии было как будто вершиной айсберга — того, что мешало ей постоянно жить в рамках ее самых важных ценностей: значимых и близких отношений.

Ключевая диалектика принятия и изменения имеет основополагаю-

щее значение для понимания того, как реагировать на связанное с сексу- альностью ПТП, такое, как описанное в этих примерах. Является ли ПТП чем-то, что нужно заметить, или чем-то, что терапевт должен терпеть, не

останавливая процесса терапии на сессии? Или ПТП должно быть немед-

ленно рассмотрено и превращено в мишень для изменения? Что нужно

изменить в этом случае: поведение клиентов или, возможно, их ожидания,

допущения или убеждения? Базовая предпосылка в ДПТ состоит в том,

что, детально пытаясь разобраться в поведении, препятствующем терапии,

терапевт также помогает клиенту научиться изменять то, что можно изме-

нить. В атмосфере сотрудничества терапевт и клиент вместе определяют,

что имеет смысл и является валидным, что следует воспринять без изме-

нений, и какое ПТП на сессии можно изменить, чтобы улучшить жизнь

клиента. В одни моменты для терапевта имеет смысл осознанно наблюдать и отпускать любые мысли, связанные с ПТП. А иногда терапевту и клиен- ту, возможно, придется сделать мишенью способы, которыми клиент мо-

жет изменить то, как он реагирует на определенные триггеры, связанные

с возникновением связанного с сексуальностью ПТП, такие, как желание

позаботиться, благодарность или влечение к терапевту.

272 Глава 10. Реагирование на поведение, связанное с сексуальностью

контексте, но что оно могло быть неэффективным в других контекстах. Критическая проблема состояла в том, что у нее было много форм ПТП,

исексуально релевантное поведение не было главной мишенью.Вспомните,

что она была агрессивна по отношению к другим, импульсивна, подавлена,

взволнована, употребляла наркотики, страдала из-за отсутствия работы

итак далее. Она также хронически опаздывала или не появлялась на тера-

певтических приемах, находилась на грани безприютности, периодически лгала и не выполняла домашнюю работу в рамках психотерапии. Иерархия лечения ДПТ направляет терапевта на ПТП, но в ДПТ именно терапевт

иего консультационная команда должны определить, к какому из различ- ных форм ПТП следует обращаться на каждой конкретной сессии.

Первое соображение, которое появляется у терапевта, когда демонстри-

руется потенциально относящееся к сексуальности поведение, заключается

втом, работает ли поведение как ПТП. Помните, Мишель была стрипти-

зершей, которая вела себя провокационно, хотя внешне сексуальное пове-

дение не функционировало как ПТП. Его легко было игнорировать и гово-

рить с ней о чем-то другом. Казалось, она не понимала, что она кокетливо взаимодействует с другими. Она не говорила о своей внешности, никогда

не заводила разговоров о своей сексуальности и, в отличие от Джейн, ни- когда не говорила о своих романтических или интимных потребностях.

Кроме того, Мишель, казалось, не догадывалась, что ее нечаянные словеч-

ки “дорогой” или “милый”, часто произносимые в адрес ее терапевта или сотрудников клиники при прощании, могут быть истолкованы как сексу-

альные. Важно отметить, что обширный список мишеней для лечения оз-

начал, что у Мишель и ее терапевта были дела поважней, чем тратить время на обсуждение того, что ее поведение может восприниматься другими как кокетливое. Не попадать в тюрьму, приходить на терапию, делать домашнее задание по терапии, уменьшать зависимость и беспокойство, искать работу

истабильный доход — все это было выше в иерархии терапевтических ми-

шеней. Относящееся к сексуальности потенциальное ПТП не мешало ле-

чению этих более приоритетных мишеней. Хотя форма поведения Мишель часто была сексуальной, как функция это не мешало терапии. С Джейн все

обстояло совершенно противоположным образом.

Ключевым моментом является то, что форма не всегда является функ- цией, когда речь идет о потенциально связанном с сексуальностью ПТП.

Рассмотрим другой распространенный в психотерапии пример : клиент,

зевая, поднимает руки вверх и обнажает часть живота. Важно ли, что

274 Глава 10. Реагирование на поведение, связанное с сексуальностью

по отношению к этому виду ПТП, не будучи чрезмерно осторожным и за-

искивающим. В то же время терапевт должен иметь возможность открыто и непочтительно говорить о сексуальном ПТП, никоим образом не осуждая клиента. Это сложный баланс; это все равно что быть гимнастом на тра- пеции под порывами ветра. Клиент может расстроиться, когда терапевт на-

блюдает и описывает сексуальное ПТП, но защита клиента от негативных

эмоций и смущения — только одна из нескольких конкурирующих целей

в такие моменты. Стиль общения без экивоков играет важную роль в таком

обсуждении, позволяя терапевту говорить о вещах, о которых другие боятся говорить с клиентом (например , о непристойности или неуместности), и на- блюдать за поведением, которое предыдущие терапевты могли заметить, но предпочли не обсуждать. В табл. 10.1 представлена диалектика, связанная с ориентацией клиента на сексуальное ПТП, когда это актуально.

Таблица 10.1. Диалектика в процессе ориентации клиентов

на связанное с сексуальностью препятствующее терапии поведение

Наблюдайте пределы терапевта

Обмен репликами в следующей расшифровке стенограммы произошел со стажером, которого курировал один из авторов. Клиентом был молодой афроамериканец в возрасте чуть более 20 лет, который был холост и имел историю коротких романтических отношений. Он был подавлен, обеспо-

коен и крайне амбивалентен по поводу начала терапии. На второй сессии выяснилось, что у него было влечение к женщине-терапевту, которая об-

учалась ДПТ. В стенограмме обратите внимание на то, как психотерапевт

балансирует между состраданием и мягкостью, с одной стороны, и опорой

на факты — с другой. Она не избегает темы и не говорит ничего, что могло бы поставить под угрозу терапию. Вместо этого она ориентирует клиента на это как на возможную проблему, к которой они могут вернуться по мере

необходимости, продолжая работать вместе.

276 Глава 10. Реагирование на поведение, связанное с сексуальностью

плане. Некоторым клиентам-афроамериканцам комфортно работать только с терапевтами-афроамериканцами. Сейчас

проблема в том, что вы считаете меня привлекательной. Но

мы пока не знаем, является ли это проблемой, которую нужно решать, ища нового терапевта.Возможно, что так и есть, а воз-

можно, и нет. Время покажет, и мы можем вернуться к этому

в рабочем порядке, если решим работать вместе.

Клиент. ОК. Но я хочу, чтобы вы знали, что я думаю, что вы дей- ствительно вроде как милая, хотел бы я встретиться с вами

раньше.

Терапевт. Вот, что я вам скажу, давайте договоримся, что мы знаем, что это может в конечном итоге стать проблемой, мешающей

терапии, и что мы будем следить за этим, чтобы понять, дей- ствительно ли это становится проблемой? По рукам?

Клиент. По рукам.

Как и в случае с любым поведением, связанное с сексуальностью ПТП,

должно быть понято, прежде чем его можно будет изменить. Если это пове-

дение проявляется систематически, представляет собой препятствие для ле-

чения, как и любое другое ПТП, необходимо идентифицировать контекст-

ные переменные, увеличивающие вероятность поведения такого типа. И, как

и любой другой поведенческий анализ, предназначенный для характеристи-

ки предшествующих факторов и последствий проблемного поведения, ана-

лиз связанного с сексуальностью ПТП должен проводиться совместно с кли-

ентом. Говорить о связанном с сексуальностью ПТП может быть неудобно как клиенту, так и терапевту. Тем не менее если ПТП будет понято и будет

иметь отношение к целям клиента в терапии,его необходимо исследовать, не

бесцельно и беспристрастно, а деликатно и сфокусировавшись на отношени-

ях.Эффективный подход к таким сложным моментам в психотерапии заклю- чается в том, чтобы работать в атмосфере сотрудничества, заботы и добра, быть ориентированным на клиента и оказывать ему поддержку в спокойном неустанном стремлении к пониманию.

Просто не имеет смысла мгновенно сдвигать мишени лечения всякий

раз, когда происходит это ПТП. Вместо этого терапевт должен принять ре-

шение о том, может ли в любой конкретный момент быть эффективным

выбор в качестве мишени сексуального поведения как ПТП, и когда может быть целесообразно игнорировать его.

278 Глава 10. Реагирование на поведение, связанное с сексуальностью

открытых вопросов терапевта, утверждений, рефлексий и резюме, аналогич- ных другим терапевтическим методам, таким как мотивационное интервью-

ирование [Miller & Rollnicky 2002]. Валидация может включать в себя попытки

с состраданием и заинтересованностью понять мысли и чувства клиента. Валидирующий терапевт также может подчеркивать, как прошлый опыт

или биология могут помочь объяснить, почему возникли мысли, чувства,

физиологические ощущения или поведение. Валидация иногда подразу- мевает, что терапевт нормализует переживания как резонные или распро- страненные, или имеющие смысл, учитывая текущий контекст, в котором находится клиент, независимо от его прошлого. Также валидация в ДПТ может включать в себя усилия быть радикально искренним, когда терапевт

делится своим опытом, аутентичным и осознанным в плане отношений об-

разом. Иногда это включает в себя самораскрытие с самововлечением тера-

певта (раскрытие текущей реакции психотерапевта на поведение клиента).

Валидация в ДПТ является функциональной, и в результате она может принимать множество различных форм. С одной стороны, валидация

может быть явно поддерживающей и обнадеживающей, когда терапевт

соглашается с клиентом по поводу чего-либо или поощряет клиента при-

держиваться определенного поведения. Однако для целей этой главы осо-

бенно важно подчеркнуть, что валидация — это больше, чем просто быть приятным, больше, чем просто соглашаться, и больше, чем быть активным и поддерживающим слушателем. Искусство валидации — это способность

терапевта распознавать то, что мы имеем в наличии, без непреднамерен-

ного подкрепления дисфункции. Это означает, что терапевт осознает по-

ведение клиента и тщательно обдумывает, что подтверждать с помощью валидации, а что игнорировать или, если необходимо, опровергать. Для

терапевта валидация — это активный процесс, требующий осознанности,

обдумывания концептуализации кейса и принятия решения о том, что ва- лидировать, к чему обращаться, а что игнорировать или избегать. В случае сексуально неуместного или связанного с сексуальностью ПТП этот актив- ный процесс валидации является крайне важным для терапевта навыком.

Мишенью для терапевта является валидирование валидного. Но что

валидно в случае с сексуально неподобающим поведением? Терапевт мо-

жет ответить, что всегда есть что валидировать. Когда клиент проявляет сексуальное ПТП, можно ли валидировать присутствие в текущем момен-

те, уместность, логичность или то, что это является результатом истории клиента или текущих обстоятельств? Выражение сексуального желания