5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Управление_препятствующим_терапии_поведением_Стратегии

310 Глава 11. Эффективное завершение терапии

Текущая оценка, самомониторинг и профилактика

Наиболее распространенным набором стратегий для предотвращения дропаута в ДПТ является сочетание самомониторинга и использования

профилактического подхода. На каждую сессию клиент приносит форму для самомониторинга, так называемую дневниковую карточку, в которой

он отмечал отслеживаемое поведение, события, мысли и чувства в течение недели. Подробное обсуждение дневниковой карточки выходит за рамки

этой главы, но мы сосредоточимся на одном разделе этой карточки, кото-

рый позволяет нам постоянно отслеживать проблемы, связанные с дропа- утом. В частности, клиенту предлагается оценить его желание отказаться

от терапии до и после каждой сессии. Затем терапевт просматривает кар - точку, и если клиент сообщил о побуждении бросить терапию, терапевт и клиент делают это важным приоритетом для обсуждения на сессии.

Эта комбинация самомониторинга и откровенных, открытых обсуж-

дений побуждения бросить терапию может нормализовать переживание таких побуждений. Для клиентов, сталкивающихся с множеством сопут-

ствующих проблем, терапия очень похожа на сложную прогулку, во время

которой они не знают, как использовать соответствующее походное сна-

ряжение. Погода может быть сложной, иногда — это жара, а иногда — хо- лод или проливной дождь. Терапевт должен помочь клиенту эффективно

использовать его походное снаряжение и продолжать двигаться вперед, но

для всех в этих обстоятельствах было бы естественно периодически заду-

мываться о том, чтобы бросить терапию.Кроме того, открытое обсуждение желания бросить терапию может быть обезоруживающим и помочь тера- певту продемонстрировать как приверженность благополучию клиента, так и готовность говорить о проблемах, связанных с терапией, и открыто решать их.

Еще одним преимуществом такого подхода является то, что клиент

и терапевт будут иметь возможность решать текущие проблемы, прежде чем они дойдут до точки, в которой клиент действительно решит уйти. Клиенты могут с неохотой поднимать вопросы проблем в терапии или об-

суждать желание бросить, пока эти проблемы не станут невыносимыми.

Оценка, мониторинг, выделение и решение проблем с побуждением бро-

сить терапию до того, как проблемы станут внушающими ужас, могут быть эффективны.

312 Глава 11. Эффективное завершение терапии

выдерживать дискуссии на эти, наиболее болезненные, темы или найти другие способы управления эмоциями или облегчения стресса.

Имея это в виду, терапевт может расширить свой взгляд на ситуацию.

Важно не только серьезно относиться к побуждениям и заявлениям кли-

ента о прекращении терапии, но и сосредоточиться на проблеме, которую клиент может пытаться решить, бросая терапию. Прекращение терапии

может быть решением, но проблема может быть в чем угодно. Возможно,

психотерапевт и клиент плохо подходят друг другу, клиент не прогресси-

рует так быстро, как ему хотелось бы, клиент чувствует себя обиженным из-за того, что сказал терапевт, само лечение не работает или клиент чув-

ствует себя безнадежным либо деморализованным. Прекращение терапии

или замена терапевта — это лишь одно из многих возможных решений

этих проблем.

Движемся вперед

Завершение терапии может быть полезным, успешным опытом или

сложной фазой лечения, изобилующей потенциальными ловушками. Для психотерапевта важно начать с четких целей эффективного завершения и принципов, определяющих эффективную прокладку курса на этом эта- пе терапии. С точки зрения принципов общей диалектики один вариант заключается в том, что для клиента болезненно завершать терапию, и в то же время завершение может быть наилучшим вариантом для благополучия

клиента. Осведомленность в этом, знание других принципов диалектиче- ского подхода и эффективная прокладка курса в их рамках помогут гладко

провести завершающую фазу терапии. Как и в случае с другими проблема-

ми, связанными с ПТП, ориентация может заложить основу для эффектив-

ного завершения и помочь предотвратить проблемы. Облегчить заверше-

ние терапии позволяют стратегии, включающие в себя оказание помощи

клиенту в управлении интенсивными реакциями, страхами и опасениями по поводу завершения, обращение к проблеме ухудшения функциониро- вания перед завершением, принятие обоснованных клинических решений

относительно логистики завершения и так далее. Наконец, к проблеме

дропаута, или преждевременного прекращения лечения, мы рекомендуем терапевтам подходить с эффективным набором допущений, сфокусировав-

шись на проблеме, и эффективно управлять обусловливающими послед-

ствиями.

314 Глава 12. Когда поведение терапевта препятствует терапии

образом, кислые лимоны ПТП терапевта можно превратить в восхититель- но сладкий лимонад психотерапии!

Определение препятствующего терапии поведения терапевта

Подобно тому, как мы определили ПТП клиента в этой книге, ПТП терапевта — это все его действия, которые негативно влияют на процесс

или результаты психотерапии либо оказывают негативное влияние на те-

рапевтические отношения. К поведению, препятствующему процессу пси- хотерапии, можно отнести ошибки, которые мы, терапевты, совершаем, произнесенные нами слова, имеющие неприятные последствия, действия,

осовершении или не совершении которых мы сожалеем, и так далее.

Втабл. 12.1 приведены несколько распространенных примеров ПТП тера- певта. Терапевту необходимо смирение и честный взгляд в зеркало, чтобы самому оценить свое ПТП. Поэтому мы рекомендуем вам подумать о том, произошло ли с вами что-либо из упомянутого во время психотерапии. Независимо от того, являетесь ли вы нервным терапевтом-аспирантом,

или проницательным и спокойным экспертом, транзакционный процесс психотерапии гарантирует, что, если вы будете лечить клиентов достаточ-

но долго, в какой-то момент ваше действие или бездействие будут препят-

ствовать терапии.

ПТП терапевта может быть автоматическим и рефлекторным, незапла-

нированной реакцией в процессе терапии; терапевт даже может не осозна- вать произошедшего. Например , можно забыть что-то значимое, прервать

клиента, когда он говорит что-то важное, или произвести впечатление че-

ловека безразличного или снисходительного. ПТП терапевта также может

быть плановым, стратегическим или намеренным действием с определен- ной целью. Например , терапевт может прийти с определенной повесткой

дня и предложить в начале терапевтической сессии, чтобы в центре вни-

мания на сессии была та или иная клиническая проблема. Клиент может не очень хорошо относиться к этому директивному выбору мишени и стать

эмоционально отстраненным на всю оставшуюся часть сессии.

316 Глава 12. Когда поведение терапевта препятствует терапии

Попытки направить разговор на конкретные темы могут быть встре-

чены клиентом с существенным нежеланием и раздражением. Не так уже страшно, когда такое происходит, но если это в значимой мере отрицатель-

но влияет на терапевтические отношения или процесс терапии, то это мож-

но рассматривать как ПТП терапевта.

Конечно, отрицательные эмоциональные реакции клиента в психотера-

пии являются обычными, и их можно ожидать как ответ на определенные виды поведения терапевта (например , если задавать вопросы определен-

ным образом). Они обычно рассматриваются в концептуализации случая

и могут быть именно таким поведением, которое необходимо учитывать при вмешательствах в плане лечения. В предыдущем примере, если на него

эффективно отреагировать, отстраненный эмоциональный ответ клиента можно было бы превратить в прибыльное терапевтическое золото, помо- гающее клиенту научиться лучше относиться к другим, уменьшать импуль-

сивные решения и/или улучшать способность испытывать и выражать

эмоции по отношению к другим без необходимости убегать. Такая работа может изменить жизнь. Однако, если терапевт негибок, неукоснительно придерживается повестки дня или не учитывает реакции клиента, могут

318 Глава 12. Когда поведение терапевта препятствует терапии

чтобы дать возможность клиенту научиться развивать уверенность и само- стоятельность. В попытке помочь клиенту научиться решать, о чем он хо-

тел бы поговорить, бездействие терапевта в форме молчания может затем

привести клиента к сбивчивому рассказу о событиях прошедшей недели,

не имеющему направления и структуры. Конечно, благодаря этому клиент может почувствовать, что его слушают, понимают и поддерживают. Такой опыт жизненно важен для развития доверия, которое необходимо для те-

рапевтических отношений. Однако, и с этим сталкивался любой терапевт,

иногда молчание, медленные кивки и эмпатическое выражение лица тера-

певта не работают так, как задумано. Вместо того, чтобы чувствовать, что их понимают и поддерживают, клиенты иногда чувствуют себя проигнори- рованными, смущенными, не знают, о чем говорить, или им неясно, как они

могут извлечь пользу из такого подхода к лечению.

Молчание и пассивность терапевта могут препятствовать терапии. С точки зрения ДПТ, вы, как клиницист, можете по-своему выслушать рас-

сказ о проблемах, будучи чрезмерно или необуславливающе пассивными.

Конечно, нет необходимости сосредотачиваться на пассивности, потому

что активность терапевта также может функционировать как ПТП. Будь то слова терапевта или молчание, действие или бездействие, для поведе-

ния психотерапевта может быть разумное объяснение, оно может быть действительно совершенно разумным. Тем не менее поведение может пре-

пятствовать терапии. По сути, это не проблематично. Но что, как мы пола-

гаем, часто превращает ПТП терапевта в серьезную проблему, так это то, что терапевты не распознают или не обращают внимания на такое ПТП. Избегание управления своим ПТП также может быть ПТП терапевта, что может отрицательно влиять на терапевтические отношения и ход лечения.

Еще одна из распространенных форм ПТП терапевта наблюдается, ког-

да клиенты вовлекаются в значимое ПТП, а терапевт не обращает на это внимания. Это может легко случиться с любым терапевтом, и с нами это

происходило много раз. Один клиент недавно проходил лечение проблем

с гневом и враждебностью. В начале лечения он начал выражать свою

враждебность во время сессии, громко и сердито жалуясь, что терапия ему не поможет, ругая персонал клиники из-за сложностей с парковкой и реги-

страцией, и выражая отчаяние по поводу того, что всякий терапевт будет недостаточно искусен, чтобы помочь ему. Такое поведение имело место

на первой и на всех четырех последующих сессиях. Это было неприятно,

и этого клиента было трудно прервать. Он злился из-за многих вещей,