5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Пограничные_состояния_Ассанович_М_А_2009

Поведенческиефакторывпатогенезесоматоформных расстройств

Щадящий и избегающий стиль поведения, характерный для больных соматоформными расстройствами, является поддерживающим фактором для этих расстройств. Данный поведенческий стиль ухудшает общее физическое состояние, еще больше обостряет восприятие соматических сигналов и обусловливает бедный внешними впечатлениями образ жизни. Поскольку интероцептивная и экстероцептивная стимуляция находятся в реципрокных взаимоотношениях, ослабление последней еще больше усиливает первую, и тем самым поддерживает соматоформное расстройство.

Постоянный ипохондрический контроль над функциями своего тела и соматическими ощущениями поддерживает страх за свое здоровье и подкрепляет соматизированный стиль поведения.

Таким образом, взаимодействие всех факторов риска при соматоформных расстройствах через стилевые особенности поведения образует замкнутый самоподкрепляющийся порочный круг, который и обусловливает стойкость к терапевтическим воздействиям и длительность течения соматоформных расстройств.

Коморбидностьсоматоформныхрасстройствсдругими психическимирасстройствами

Соматоформные расстройства нередко сочетаются с депрессивными и тревожными расстройствами. Существует точка зрения, согласно которой соматоформные расстройства могут рассматриваться как вариант соматизированной (или ларвированной) депрессии. Вместе с тем, механизм трансформации депрессивных симптомов в соматизированные остается неясным. Более вероятны коморбидные взаимоотношения соматоформных расстройств с депрессивными и тревожными. Ограниченный жизненный стиль больного соматоформным расстройством и наличие состояния эмоционального дистресса предрасполагают к развитию вторичной депрессии. С другой стороны, наличие депрессии изменяет восприятие и интерпретацию соматических ощущений, что может приводить к развитию соматоформных расстройств.

61

Обеспокоенность соматическим здоровьем и центрирование на физических ощущениях являются общими признаками как соматоформных, так и тревожных расстройств, что может объяснять их высокую коморбидность.

Общаяхарактеристика, клиническиеиэтиопатогенетические особенности, эпидемиология ипохондрическогорасстройства

Главным клиническим признаком данного расстройства является убежденность пациента в том, что у него имеется серьезное соматическое заболевание. Подобно соматизированному расстройству, ипохондрия также включает многочисленные и упорные соматические жалобы, которые, однако, в большей степени привязаны пациентом к определенной патологии и, вместе с тем не носят четко локализованного характера. Ипохондрические соматические жалобы скорее отражают озабоченность пациента своим здоровьем. Внимание пациента с ипохондрией постоянно приковано к соматическим ощущениям, он настроен на поиск новых соматических симптомов. Испытываемые им неприятные ощущения нередко могут иметь причудливую образную окраску и описываться нетипичными для обычных соматических больных словами. Как правило, больные данным расстройством читают много научнопопулярной медицинской литературы и считают себя достаточно компетентными в постановке диагноза. Как и больные соматизированным расстройством, ипохондрические субъекты часто обращаются к врачам соматического профиля. Вместе с тем, в отличие от соматизированных пациентов, больные ипохондрией требуют в большей степени назначения им множества инструментальных исследований для подтверждения их собственной концепции серьезного соматического заболевания. Зачастую ипохондрические пациенты настолько центрированы на своих соматических процессах, что ведут дневник, в котором отражают малейшие изменения физиологических функций. Нередко они являются потребителями различных альтернативных парамедицинских услуг, занимаются самолечением с использованием народных и новомодных средств.

Ипохондрическое расстройство отличается стойким характером и длительным течением. Несмотря на выраженную озабоченность и

62

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

тревогу в отношении своего здоровья, ипохондрические субъекты не обнаруживают такого интенсивного страха и тревоги, которые переживают пациенты, страдающие действительно серьезными заболеваниями. Более того, имеются данные, что возникновение серьезного соматического заболевания у больного ипохондрическим расстройством снижает, если не устраняет совсем, ипохондрическую симптоматику. Считается, что в этом случае жалобы пациента становятся обоснованными, что оправдывает принятие на себя роли больного и вызывает большее доверие по отношению к пациенту со стороны врачей.

Среди больных, обращающихся к врачам соматического профиля, ипохондрия встречается в 4-6%.

В детстве пациенты с ипохондрическим расстройством довольно часто подвергались физическому и сексуальному насилию. Кроме того, установлено, что больные ипохондрией часто болели в детском и подростковом возрасте различными соматическими заболеваниями. Вследствие этого они рано усвоили ипохондрический способ сообщения о своих психологических проблемах. Такая форма межличностной коммуникации может подкрепляться негативным отношением к пациентам со стороны врачей.

Общаяхарактеристикаиособенностихроническогоболевого расстройства

Расстройство характеризуется жалобами на боль достаточной интенсивности и длительности, снижающую качество функционирования личности.

В ходе клинической оценки состояния пациента с болевым расстройством следует учитывать, что ощущение боли всегда носит субъективный характер и не соответствует имеющимся органическим изменениям. Объективно трудно измерить интенсивность боли, испытываемой пациентами. Как правило, в оценке выраженности ощущения боли ориентируются на вербальные высказывания и невербальное поведение больного. Установлено, что переживание боли также связано со степенью воздействия актуальной стрессовой ситуации. Как правило, стрессовый фактор усиливает болевое ощущение, особенно это характерно для хронической боли.

63

Пациенты, страдающие болевым расстройством, являются постоянными посетителями лечебных учреждений. Они стремятся, с одной стороны, облегчить трудно переносимое страдание, а с другой

– получить объективное подтверждение жалобам на интенсивную боль.

Общаяхарактеристикаипсихологическиеаспекты диссоциативных(конверсионных) расстройств

Диссоциативные или конверсионные расстройства представляют собой группу расстройств, имитирующих неврологические нарушения и эпилептические расстройства психомоторики и сознания. В действительности механизм развития данных расстройств имеет психологическую природу. Демонстрируемая пациентами дисфункция не имеет органической почвы. Первоначально диссоциативные расстройства назывались истерическими. В древности истерия (греч. «бешенство матки») воспринималась как расстройство, встречающееся только у женщин и вызываемое блужданием сексуально депривированной матки по организму. Позже З. Фрейд определил данное расстройство как «конверсионную истерию», считая, что в основе ее лежит вытесненная сексуальная энергия, преобразованная в симптомы.

В настоящее время конверсионное расстройство расценивается как бессознательная демонстрация псевдоневрологических, псевдоэпилептических и соматических симптомов с целью обеспечения благовидного оправдания, позволяющего субъекту избежать невыносимой стрессовой ситуации и ответственности. В этом смысле диссоциативные симптомы связаны с вторичной выгодой для пациента, которая дает возможность манипулировать через симптомы поведением окружающих.

Эпидемиологическиеаспектыиклассификациядиссоциативных расстройств

Ранее конверсионные расстройства имели высокую частоту встречаемости. В последние годы данные расстройства встречаются значительно реже и составляют 1-3% от всех психических

64

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

расстройств. Снижение частоты конверсионных расстройств может быть связано с ростом знаний о соматоневрологических и психических расстройствах. Все чаще данная группа расстройств трансформируется в имитацию соматических заболеваний внутренних органов, симптомы, которые труднее верифицировать по сравнению с неврологическими нарушениями.

Классификациядиссоциативных(конверсионных) расстройств

В МКБ -10 диссоциативные расстройства соответствуют рубрике F44. F44.0 Диссоциативная амнезия

F44.1 Диссоциативная фуга

F44.2 Диссоциативный ступор

F44.3 Состояние транса и одержимости

F44.4 Диссоциативные расстройства моторики

F44.5 Диссоциативные судороги

F44.6 Диссоциативные анестезия и потеря чувствительности

F44.7 Смешанные диссоциативные (конверсионные) расстройства

F44.8 Другие диссоциативные (конверсионные) расстройства:

F44.80 Синдром Ганзера

F44.81 Расстройство множественной личности

F44.82 Транзиторные диссоциативные (конверсионные) расстройства, возникающие в детском и подростковом возрасте

F44.88 Другие уточненные диссоциативные (конверсионные) расстройства

Диагностическиепризнаки иклинико-психологическая динамика конверсионногорасстройства

Наилучшим критерием, который позволял бы отличить конверсионные проявления от органической патологии, является отсутствие органических изменений при проведении дополнительных инструментальных исследований. Вместе с тем, существует ряд признаков, наличие которых может свидетельствовать в пользу конверсионного расстройства.

Личностное безразличие, с которым пациент воспринимает имеющиеся нарушения.

Несоответствие демонстрируемой дисфункции симптомам конкретной органической патологии.

65

Неполный, избирательный характер нарушения. Как правило, дисфункция проявляется непостоянно, не во всех, а в какихлибо особенных ситуациях.

В состоянии гипноза симптомы могут исчезать или

трансформироваться в другие симптомы. Последовательность развития конверсионного расстройства

включает следующие этапы.

1.Желание избежать какой-либо неприятной ситуации.

2.Мимолетное желание стать больным и тем самым уйти из ситуации.

3.В результате действия стрессового фактора развиваются конверсионные симптомы.

Пациент не осознает связь между симптомами и стрессовой ситуацией. Конверсионные проявления могут быть похожими на симптомы соматического заболевания, которым болел пациент ранее или он видел симптомы данного заболевания у своих родственников, знакомых, либо читал о них в литературе, видел в телепередачах. Конверсионные симптомы также могут отражать в символической форме этиологические психотравмирующие ситуации или нежелательные переживания пациента, например, чувство вины. Общими подкрепляющими факторами для всех конверсионных расстройств являются стремление снизить тревогу путем ухода в болезнь и желание получить вторичную выгоду от демонстрируемой дисфункции.

Общаяхарактеристикаиэпидемиологиярасстройствличности

Расстройства личности представляют собой устойчивые нарушения функционирования личности, сформированные на этапе ее становления. Лица с расстройствами личности обнаруживают ригидные и неадаптивные личностные паттерны. Они отличаются необычным подходом к жизни, специфическими особенностями восприятия, решения проблем и социального взаимодействия. Вследствие дисфункциональных личностных особенностей индивиды с расстройствами личности испытывают достаточно выраженные затруднения в построении адекватных социальных отношений, особенно это касается эмоционально-близких взаимоотношений. Личностные нарушения при расстройствах личности проявляются на базовом уровне взаимодействия с окружающим миром. Они носят

66

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

стабильный характер и крайне устойчивы к изменениям. Как правило, лица с расстройствами личности нечасто обращаются за помощью по поводу неадаптивных личностных паттернов. Часто они появляются в поле зрения специалистов психиатрического профиля в связи с другими психическими расстройствами, развившимися на почве личностного расстройства, или в связи с суицидальными попытками. Нередко такие субъекты проявляются в процессе психиатрического освидетельствования вследствие преступных действий или других социальных проблем.

Распространенность расстройств личности в популяции составляет 10-13%.

Биологическиеипсихологическиефакторывразвитии расстройствличности(РЛ)

Выделяются следующие группы факторов, участвующих в этиопатогенезе расстройств личности.

Конституциональные особенности реактивности детей

(высокая или низкая активность, поведенческая заторможенность и т.д.).

Генетические факторы имеют отношение к развитию параноидного, шизотипического, пограничного и асоциального личностных расстройств.

Биохимические факторы. При пограничном расстройстве личности обнаружен дефицит серотонина, который может обусловливать импульсивно-агрессивные и парасуицидальные действия. Гиперреактивность норадренергической системы может определять гиперчувствительность пограничных пациентов к изменениям окружающих условий. Недостаточность допаминовой системы предрасполагает к психотическим эпизодам, встречающимся при РЛ.

Психологические факторы. Среди психологических факторов раннего детства в подавляющем большинстве у больных РЛ отмечаются жестокое обращение и холодные безэмоциональные отношения с близкими. Выделяются также психодинамические факторы, имеющие отношение к патогенезу РЛ. Например, в отношении нарциссического расстройства одни авторы считают, что имеет важное значение отсутствие подкрепления первичной претенциозности ребенка со стороны родителей. В то же время

67

другие специалисты предполагают, что в развитии данного РЛ играет роль чрезмерное потакание потребностям ребенка без требования каких-либо усилий с его стороны.

Классификациярасстройствличности

В МКБ-10 расстройства личности описаны в рубриках F60 и F61 раздела F60 – F69 «Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых».

F60 Специфические расстройства личности

F60.0 Параноидное расстройство личности

F60.1 Шизоидное расстройство личности

F60.2 Диссоциальное расстройство личности

F60.3 Эмоционально-неустойчивое расстройство личности

F60.30 Импульсивный тип

F60. 31 Пограничный тип

F60.4 Демонстративное расстройство личности

F60.5 Ананкастное расстройство личности

F60.6 Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности

F60.7 Зависимое расстройство личности

F60.8 Другие специфические расстройства личности

F61 Смешанные и другие расстройства личности

F61.0 Смешанные расстройства личности

F61.1 Причиняющие беспокойство изменения личности

Кроме того, отдельно выделяются еще три расстройства, которые не указаны в разделе F60-F69.

Два из них, «нарцистическое расстройство личности» и «пассивно-агрессивное (негативистское) расстройство личности» указаны в приложении к МКБ-10. В основную классификацию они не включены, поскольку научно обоснованное выделение данных расстройств носит предварительный характер.

Еще одно расстройство личности, носящее название «Шизотипическое расстройство», указано под рубрикой F21 в разделе F20-29 «Шизофрения, шизотипическое и бредовые расстройства». Это обусловлено специфическими проявлениями данного расстройства, сближающими его с группой шизофрении.

68

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лекция №1 Общие аспекты пограничных состояний. Тревожные

Лекция №2 Паническое расстройство. Агорафобия. Генерализованное

Эпидемиологические аспекты, коморбидность и течение панического расстройства

Лекция № 3 Специфические и социальные фобии. Обсессивно-

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/