5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Пограничные_состояния_Ассанович_М_А_2009

Некомпетентное социальное поведение депрессивного лица вызывает негативные чувства у партнеров по общению, что усиливает и поддерживает депрессивные переживания. Если в начале отношений такой индивид вызывает сочувствие, желание заботы, то впоследствии он вызывает раздражение и потерю желания продолжать общение.

Дистресс и враждебные отношения в браке с большой частотой предрасполагают к депрессии и поддерживают ее течение. Здесь также играет роль поведение депрессивного субъекта в семье. Оно усугубляет негативные чувства у другого супруга и подкрепляет враждебные отношения. Кроме того, депрессивный стиль жизни родителей, особенно матери, передается детям. Депрессивные матери редко общаются со своими детьми в эмоционально позитивной и жизнерадостной атмосфере, они хуже воспринимают переживания детей.

Личностныепеременные, обусловливающиеуязвимостьк депрессии

Установлена роль некоторых личностных особенностей, способствующих развитию депрессии и поддерживающих ее хроническое течение. К ним относятся склонность к зависимости, сниженная самооценка, повышенный нейротизм.

Основным личностным конструктом, который тесно связан с развитием депрессии, является невротичность. Данный конструкт представляет собой устойчивую и генетически предопределенную личностную особенность, включающую повышенную чувствительность к негативным стимулам. Невротичные индивиды испытывают большое количество различных негативных переживаний (подавленность, чувство вины, тревогу, враждебность и т.д.). В целом негативная аффективность, включающая апатичность, скучность, вялость, «занудность» является предрасполагающим фоном для развертывания депрессивного расстройства.

Коморбидностьдепрессиистревожнымирасстройствами

Тревожные расстройства являются основными и наиболее частыми спутниками депрессии по сравнению с другими

51

психическими расстройствами. В ряде исследований показано, что депрессия может являться следствием тревожного расстройства. Показатели депрессии и тревоги часто сочетаются друг с другом в переживаниях пациентов, данных клинического исследования, анамнестических сведениях. Более половины пациентов, страдающих одним из этих расстройств, в течение жизни получали диагноз и второго расстройства. Установлены тесные генетические связи между депрессией и ГТР.

Тревожные и депрессивные расстройства содержат общий негативный аффект, который включает эмоциональный дистресс, страх, чувство вины, беспокойство. Отличительным признаком депрессивных пациентов от тревожных является низкий уровень позитивного аффекта у первых. Понятие «позитивного аффекта» включает интерес, чувство гордости, возбуждение, удовлетворение. Тревожные пациенты, в отличие от депрессивных, в большей степени подвержены тревожному гипервозбуждению с симптомами сердцебиения, дрожи, головокружения, одышки. На когнитивном уровне тревожные расстройства связаны с угрозой утраты, а депрессивные - с переживанием утраты.

Установлены последовательные закономерности между тревогой и депрессией. Как правило, первой реакцией на утраты является тревога и ажитация, затем следует отчаяние и депрессия.

Взаимоотношения тревоги, депрессии и безнадежности описаны в концепции Аллоя. Согласно данной концепции, для обоих расстройств характерно состояние беспомощности. Если индивид чувствует себя беспомощным в осуществлении контроля над какойлибо ситуацией, но надеется в будущем все-таки приобрести такой контроль, то он будет испытывать тревогу и в чрезмерной степени стараться вовлечься в ситуацию, чтобы получить над ней контроль. Если же субъект убеждается в своей беспомощности по отношению к данной ситуации, но еще надеется на позитивный исход, у него будут наблюдаться смешанные тревожные и депрессивные переживания. Чистая депрессия развивается, когда индивид не только ощущает беспомощность в осуществлении контроля над ситуацией, но и уверен в неизбежности плохого исхода. Возможно также, что тревожный пациент чувствует свою беспомощность по осуществлению контроля над тревожными симптомами, и в связи с этим у него развивается состояние безнадежности с последующим присоединением депрессии. В целом описанные взаимоотношения

52

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

между тревогой и депрессией удачно обобщены в известной русской поговорке «Горя бояться, счастья не видать!».

Этиопатогенетическиемоделиифакторыбиполярной депрессии(БАР)

Биологическиеконцепции

Генетическиефакторы

По сравнению с униполярной депрессией, биологические факторы в развитии биполярного аффективного расстройства (БАР) играют более существенную роль. В ряде исследований показано, что подавляющее большинство (до 80%) больных биполярным аффективным расстройством имели наследственную отягощенность биполярной или униполярной депрессией.

Биохимическиефакторы

Предполагается, что в основе развития биполярного расстройства лежит нарушение баланса норадреналина, серотонина и допамина. Дисбаланс между содержанием в головном мозге указанных нейротрансмиттеров может определять скачки настроения у больных с этим расстройством. Кроме того, имеются данные, свидетельствующие в пользу возможных аномалий в транспорте ионов натрия через мембраны нейронов.

Гормональныефакторы

В развитии биполярного расстройства так же, как и униполярного, заинтересованы две гормональные оси: гипоталамо- гипофизарно-адреналовая и гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная. Особое внимание уделяется последней, поскольку у многих больных БАР обнаруживаются изменения функционирования данной оси.

53

Биологическиеритмы

Нарушения биологических ритмов значительно выражены при БАР. Это касается изменений длительности ночного сна: в маниакальной фазе она сокращается, а в депрессивной увеличивается. В отличие от униполярной депрессии, при БАР во время депрессивного эпизода не выявляется уменьшения латентного периода БДГ-сна. Сезонный паттерн обострений для биполярной депрессии так же характерен, как и для униполярной. Вместе с тем больные с БАР более чувствительны к изменениям ежедневных циклов, которые приводят к нарушениям биологических ритмов.

Психосоциальныефакторы

Стрессовыежизненныесобытия

Жизненные стрессоры могут влиять на частоту рецидивов маниакальных и депрессивных эпизодов при БАР. Данное влияние обусловлено двумя факторами. Первый связан с дестабилизацией биологических ритмов. Вторая группа факторов имеет отношение к неадаптивным личностным и когнитивным особенностям пациентов. В частности, пессимистическому атрибутивному стилю и социальной интраверсии. Именно эти психологические особенности делают индивида уязвимым к обострениям БАР, спровоцированным стрессовыми событиями.

Психодинамическиефакторы

Психодинамические факторы учитывают взаимосвязь маниакальных и депрессивных эпизодов. Считается, что маниакальное поведение представляет собой защитную стратегию в виде ухода от своих внутренних переживаний во внешние впечатления. Такие индивиды заполняют всю свою жизнь множеством различных дел, которые калейдоскопически сменяют друг друга и тем самым индивид пытается обеспечить контроль над реальностью. Депрессивный эпизод, следующий за маниакальным, является результатом истощения данной защитной стратегии. С другой стороны, маниакальный эпизод, который приходит на смену

54

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

депрессивному, может отражать отчаянную попытку больного совладать с депрессивным состоянием.

Эпидемиологическиеидемографические аспектыдепрессии

Униполярная депрессия распространена значительно чаще, чем биполярная. Тяжелые формы депрессии отмечаются у 13% мужчин и 21% женщин в течение всей жизни. В течение года заболеваемость составляет 8% для мужчин и 13% для женщин.

Распространенность биполярной депрессии составляет 0,4 – 1,6% без существенной разницы по полу.

В возрастном плане высокая частота депрессивного расстройства отмечается в молодом возрасте. Однако депрессивные реакции могут развиться в любом возрастном периоде. Установлено, что около 2% детей школьного возраста удовлетворяют критериям определенной формы униполярной депрессии. В ряде исследований показано, что младенцы могут испытывать анаклититическую депрессию (депрессию отчаяния) при длительной разлуке с объектом привязанности. Подобное состояние является прототипом депрессии, развивающейся значительно позже, во взрослом периоде. Частота депрессии особенно велика в подростковом возрасте, что связано с глобальными изменениями в жизни в данном возрасте.

Дистимия, более легкое расстройство настроения по сравнению с депрессией, встречается у 5% мужчин и 8% женщин.

Социокультурныефакторы, влияющиенаразвитиеуниполярной ибиполярнойдепрессии

Культуральные факторы могут оказывать достаточно выраженное влияние на эпидемиологию и форму проявления депрессивных расстройств. Например, в китайской популяции депрессивные переживания протекают под маской неврастении и соматических симптомов. В отдельных культурах отсутствуют такие проявления депрессии, как чувство вины, самоуничижения, суицидальная активность, а в некоторых - эпизоды депрессии как таковые встречаются крайне редко.

В этом плане интересны данные о низкой частоте депрессии в популяции кенийских африканцев. Отсутствие депрессивных

55

нарушений в данной культуре связывают с выраженной ориентацией жителей этого региона на мнение группы, низким уровнем личных притязаний, нормативными негативными ожиданиями, атрибутированием всех проблем и несчастий внешним силам.

Частота депрессивных расстройств в популяции определяется также теми буферными традициями, которые должны соблюдаться в ситуации утрат и потерь. Более высокая частота депрессии обнаруживается в тех обществах, где стимулируется переход от утраты к состоянию беспомощности и безнадежности.

56

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ЛЕКЦИЯ№5 СОМАТОФОРМНЫЕРАССТРОЙСТВА. ДИССОЦИАТИВНЫЕРАССТРОЙСТВА.

РАССТРОЙСТВАЛИЧНОСТИ

Вопросы:

1.Общая характеристика и классификация соматоформных расстройств.

2.Общая характеристика и эпидемиология соматизированного расстройства.

3.Психосоциальные и стрессовые факторы при соматизированном и других соматоформных расстройствах.

4.Личностные подходы в этиопатогенезе соматоформных расстройств.

5.Поведенческие факторы в патогенезе соматоформных расстройств.

6.Коморбидность соматоформных расстройств с другими психическими расстройствами.

7.Общая характеристика, клинические и этиопатогенетические особенности, эпидемиология ипохондрического расстройства.

8.Общая характеристика и особенности хронического болевого расстройства.

9.Общая характеристика и психологические аспекты диссоциативных (конверсионных) расстройств.

10.Эпидемиологические аспекты и классификация диссоциативных расстройств.

11.Диагностические признаки и клинико-психологическая динамика конверсионного расстройства.

12.Общая характеристика и эпидемиология расстройств личности.

13.Биологические и психологические факторы в развитии расстройств личности.

14.Классификация расстройств личности.

57

Общаяхарактеристикаиклассификациясоматоформных расстройств

Соматоформные расстройства представляют собой группу психических расстройств, которые проявляются соматическими симптомами, вынуждающими сделать предположение о наличии соматического заболевания. Однако при данных расстройствах не удается найти никаких органических изменений, которые могли бы дать удовлетворительное объяснение природы появления этих соматических симптомов. Пациенты, страдающие соматоформными расстройствами, не являются симулянтами, как правило, они действительно убеждены в наличии у них соматических нарушений.

Классификациясоматоформныхрасстройств

В МКБ -10 соматоформные расстройства описаны в рубрике F45 F45.0 Соматизированное расстройство

F45.1 Недифференцированное соматоформное расстройство

F45.2 Ипохондрическое расстройство

F45.3 Соматоформная вегетативная дисфункция

F45.30 Сердца и сердечно-сосудистой системы

F45.31 Верхних отделов желудочно-кишечного тракта

F45.32 Нижнего отдела желудочно-кишечного тракта

F45.33 Дыхательной системы

F45.34 Мочеполовой системы

F45.38 Других органов или систем

F45.4 Хроническое соматоформное болевое расстройство

F45.8 Другие соматоформные расстройства

Общаяхарактеристикаиэпидемиологиясоматизированного расстройства

Соматизированное расстройство ранее именовалось как синдром Брике в честь французского врача, впервые его описавшего. Данное расстройство характеризуется многочисленными жалобами на соматические нарушения в различных органах и системах. Соматические симптомы беспокоят длительное время. Пациенты не

58

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

осознают психологической природы этих нарушений и чаще всего обращаются за помощью к врачам соматического профиля.

Общая распространенность составляет 2% на протяжении жизни. Женщины страдают в 10 раз чаще, чем мужчины. Имеется генетическая связь с асоциальным расстройством личности. Более высокая частота расстройства отмечается у лиц с низким социальноэкономическим статусом. Возможно, это объясняется более выраженными нарушениями отношений в семье и более частым физическим насилием в детстве.

Роль биологических и генетических факторов в этиопатогенезе соматоформных расстройств точно не установлена. Возможно наличие семейной передачи данных расстройств путем научения по модели. Имеются данные о заинтересованности правого полушария головного мозга в механизме развития этих расстройств.

Психосоциальныеистрессовыефакторыприсоматизированном идругихсоматоформныхрасстройствах

Установлено, что в семьях больных соматизированным расстройством соматическое заболевание само по себе играет важную роль, например, один из близких родственников является (являлся) тяжелобольным. Такой опыт предопределяет обостренное восприятие телесных сигналов с соответствующей их оценкой. Дети пациентов с соматизированным расстройством чаще пропускают школьные занятия и чаще посещают врачей, по сравнению с детьми родителей, не страдающих этим расстройством.

Поведение больного соматизированным расстройством можно рассматривать как самостоятельный поведенческий стиль, получивший название «хроническое больное поведение». Признаками такого стиля являются частые посещения врачей с целью обследования и лечения, самолечение, стремление получить лист нетрудоспособности и т.д. Данный стиль может подкрепляться отношением со стороны близких, коллег по работе, врачей.

Пациенты соматоформными расстройствами отличаются узкими представлениями о здоровье. Малейшие аномальные соматические ощущения и признаки плохого самочувствия они расценивают как проявления соматического заболевания. Наряду с обостренным восприятием соматических сигналов, соматизированные пациенты

59

имеют низкую толерантность к физическим нагрузкам. Они стараются оберегать свое телесное здоровье от перенапряжений, что может выливаться вообще в отказ от каких-либо нагрузок. Другим способом поведения, который нередко отмечается у соматизированных пациентов, является реактивный стиль, заключающийся в чрезмерном стремлении укрепить свое здоровье, увлечении различными народными и альтернативными системами оздоровления.

Психотравмирующие ситуации играют значительную роль в возникновении соматоформных расстройств. Особое значение придается физическому и сексуальному насилию.

Личностныеподходывэтиопатогенезесоматоформных расстройств

Концепция алекситимии. Алекситимия описывается как неспособность адекватно воспринимать и вербализировать свои эмоции и чувства. Кроме того, данный конструкт включает конкретный стиль мышления и недостаточное воображение. Алекситимия определяется как один из основных личностных этиологичесих факторов соматоформных расстройств.

Концепция соматосенсорного усиления. Соматосенсорное усиление понимается как стабильная характеристика личности, состоящая в чрезмерном стремлении обращать усиленное внимание на соматические симптомы, фокусировать на них свое сознание. В результате усиливается субъективное восприятие физических ощущений и повышается риск того, что эти физические ощущения будут расценены как болезненные.

Другие личностные особенности. Среди личностных особенностей, имеющих отношение к патогенезу соматоформных расстройств, выделяют негативную эмоциональность, невротичность, слабость «эго», интернализацию негативного аффекта и соматически ориентированный атрибутивный стиль.

60

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/