5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Пограничные_состояния_Ассанович_М_А_2009
.pdfF30 – F39 Аффективные расстройства (расстройства настроения)
F31.3 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии
F31.30 Без соматического синдрома
F31.31 С соматическим синдромом
F32 Депрессивный эпизод
F32.0 Легкий депрессивный эпизод
F32.00 Без соматического синдрома
F32.01 С соматическим синдромом
F32.1 Умеренный депрессивный эпизод
F32.10 Без соматического синдрома
F32.11 С соматическим синдромом
F32.8 Другие депрессивные эпизоды
F33 Рекуррентное депрессивное расстройство
F33.0 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени
F33.00 Без соматического синдрома
F33.01 С соматическим синдромом
F33.1 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод умеренной тяжести
F33.30 Без соматического синдрома
F33.31 С соматическим синдромом
F33.8 Другие рекуррентные депрессивные расстройства
F34 Хронические аффективные расстройства (расстройства настроения)
F34.0 Циклотимия
F34.1 Дистимия
F34.8 Другие хронические аффективные расстройства (расстройства настроения)
F38 Другие аффективные расстройства (расстройства настроения)
F38.1 Другие рекуррентные аффективные расстройства (расстройства настроения)
41
F38.10 Рекуррентное кратковременное депрессивное расстройство
F38.8 Другие уточненные аффективные расстройства (расстройства настроения)
F40 – F48 Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства
F41.2 Смешанное тревожно-депрессивное расстройство
F43.2 Адаптационные расстройства
F43. 20 Кратковременная депрессивная реакция
F43.21 Пролонгированная депрессивная реакция
F43.22 Смешанная тревожно-депрессивная реакция
В зависимости от наличия или отсутствия эпизодов анормально повышенного настроения, депрессивные расстройства можно разделить на две группы: униполярную депрессию и биполярное аффективное расстройство. Униполярная депрессия включает только эпизоды пониженного настроения без периодов гипомании или мании. Биполярное аффективное расстройство, в соответствии со своим названием, проявляется как депрессивными эпизодами, так и эпизодами гипомании или мании. Несмотря на то, что оба этих типа депрессивных расстройств сходны по клиническим проявлениям депрессии, они различаются по ряду этиопатогенетических факторов. Поэтому сначала мы опишем модели развития униполярной депрессии, а потом рассмотрим особенности биполярного аффективного расстройства.
Этиопатогенетическиефакторыимоделиуниполярной депрессии
Биологическиемодели
Моноаминоваягипотеза
Согласно этой гипотезе, развитие депрессии связано с абсолютным или относительным истощением нейротрансмиттерных систем в определенных рецепторных зонах головного мозга. Эти системы включают такие моноамины как норадреналин, допамин и серотонин. Причинами истощения нейротрансмиттеров могут
42
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
являться нарушенный синтез в пресинаптическом нейроне, ускоренный распад в пресинаптической щели, изменение функции постсинаптических рецепторов. Данная гипотеза не получила полного подтверждения, поскольку известно, что длительный прием антидепрессантов приводит к уменьшению числа активных постсинаптических рецепторов и, следовательно, к снижению концентрации норадреналина и серотонина.
В последние годы в исследовании биохимического этиопатогенеза депрессии основной упор делается на изучение взаимодействия различных нейротрансмиттерных и рецепторных систем.
Нейроэндокринныемодели
Нейроэндокринология депрессии включает две основные оси: гипоталамо-гипофизарно-адреналовую и гипоталамо-гипофизарно- тиреоидную.
Гипоталамо-гипофизарно-адреналоваяось
Более половины больных депрессией имеют в крови повышенную концентрацию гормона надпочечников кортизола. Вместе с тем, введение данным больным мощного супрессора плазменного кортизола дексаметазона не подавляет выделение кортизола. Это говорит о нарушении обратных связей в гипоталамо- гипофизарно-адреналовой оси при депрессии. Обнаружение подобных нарушений дало возможность разработать тест на дексаметазоновую супрессию, который используется для диагностики депрессии. Отсутствие супрессии кортизола в большинстве случаев свидетельствует о достаточно тяжелом депрессивном состоянии.
Гипоталамо-гипофизарно-тиреоиднаяось
Довольно большая часть (25-40%) пациентов с депрессией обнаруживает неадекватную реакцию на тиреотропин-рилизинговый гормон. Введение данного гормона улучшает настроение и способность справляться с проблемами.
43
Нейропсихологическиефакторыпридепрессии
Ряд исследований выявил при депрессии снижение активности в префронтальных зонах левого полушария головного мозга. Данные изменения у здоровых могут являться фактором риска развития депрессии.
Нарушенияцикла сон-бодрствование
Депрессия ассоциируется с достаточно выраженными нарушениями фазности ночного сна. Это касается, прежде всего, фазы быстрых движений глаз (БДГ). БДГ-фаза характеризуется быстрыми движениями глазных яблок и сновидениями. При депрессии БДГ-фаза наступает раньше, чем в норме, и носит более частый характер в ранние ночные часы. В результате депрессивный пациент получает меньше глубокого сна, который имеет место в первые ночные часы.
Обнаружены нарушения циркадных (суточных) ритмов при депрессивных расстройствах. Циркадные ритмы задаются специальными осцилляторами и регулируют температуру тела, фазность БДГ-сна, секрецию кортизола, тиреотропного гормона и мелатонина. В состоянии депрессии сглажена величина и амплитуда циркадных ритмов, а также десинхронизируются различные циркадные ритмы. Клинически значимые нарушения циркадных циклов отмечаются при сезонной депрессии. Пациенты с такой депрессией чувствительны к количеству света в окружающей среде. Депрессия у них проявляется преимущественно осенью и зимой, а весной и летом они чувствуют себя нормально.
Мультифакторнаястресс-диатезмодель
Данная модель включает комплекс биологических, психосоциальных и психологических факторов, играющих роль в патогенезе депрессии.
Биологические факторы:
генетические;
нейробиологические;
Психосоциальные факторы:
стрессовые события;
44
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
аверсивные и неподдерживающие условия среды;
неблагоприятные влияния окружающей среды в процессе
развития.
Психологические факторы:
когнитивная дисфункция;
социальная дисфункция;
личностные особенности.
Перечисленные факторы приводят к нарушению адаптационных механизмов и способствуют возникновению депрессивных проявлений.
Генетические факторы
Конкордантность у однояйцевых близнецов для униполярных депрессий – 40-50%. При биполярном аффективном расстройстве конкордантность еще выше. Чем тяжелее депрессия, тем более выражен вклад генетических факторов в ее этиопатогенез.
Психосоциальные факторы Кризисные жизненные события. Развитию депрессивного
расстройства предшествует увеличение количества критических жизненных событий. Особое значение имеют события, связанные с разлукой или утратой, и события, вызвавшие изменение социальной роли.
Хронические стрессоры и дефицитарные средовые условия.
Повседневные хронические стрессоры в большей степени приводят к усугублению уже имеющейся депрессивной симптоматики, хотя могут способствовать нарастанию и общей депрессивной уязвимости. Особая роль отводится затяжным напряженно-конфликтным отношениям в семье. Установлено, что уход за беспомощным близким родственником, страдающим деменцией Альцгеймера, вызывает у ухаживающего тяжелую депрессию или генерализованное тревожное расстройство. Имеют значение и профессиональные перегрузки. В целом социальные условия депрессивного индивида носят аверсивный характер и отличаются недостатком взаимопомощи и содействия.
Дисфункциональные социальные условия могут как способствовать развитию депрессии, так и поддерживать ее течение. Пациенты, страдающие депрессией, могут сами порождать стрессовые события вследствие когнитивно-эмоциональных
45
нарушений. Кроме того, играют роль и псевдокогнитивные нарушения, обусловленные нарастающей сложностью окружающего мира. Установлено, что связь между стрессовыми событиями жизни и депрессией гораздо сильнее у людей, уже перенесших как минимум один депрессивный эпизод, чем у лиц, переживающих депрессию впервые.
В целом можно выделить следующие психосоциальные стрессовые факторы, которые с большой частотой провоцируют депрессию:
ситуации, приводящие к снижению самооценки и самоуважения;
разрушение значимых планов, появление неразрешимых проблем;
соматическое заболевание, вызывающее мысли о смерти;
однократные стрессоры чрезмерной интенсивности;
серия различных стрессоров, следующих друг за другом;
неосознанные стрессоры, действующие незаметно. Восприимчивость и уязвимость к перечисленным стрессорам
носит индивидуальный характер. Этим объясняется, что у одних людей развивается депрессия, а другие более устойчивы к ней. Тем не менее, накопление различных стрессовых событий в коротком временном промежутке способствует развитию депрессии у большинства людей.
Протективные факторы
Помимо многочисленных факторов уязвимости, способствующих развитию, депрессии в некоторых исследованиях выделяются факторы, препятствующие возникновению данного расстройства. В частности, для женщин, переживших какое-либо тяжелое событие, такими факторами являются:
наличие интимных отношений с партнером;
присутствие в доме не более трех детей;
частичная или полная трудовая занятость вне дома;
наличие глубоких религиозных убеждений.
Неблагоприятные факторы среды в детстве
Потери эмоциональной привязанности, эмоциональная депривация и плохое качество родительской заботы в детстве могут
46
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
являться предрасполагающим фактором для развития депрессии во взрослом периоде. Частота депрессии в 3 раза выше у женщин, потерявших матерей в возрасте до 11 лет. Характер утраты может влиять на тяжесть депрессии, развившейся в зрелом возрасте. Смерть матери имеет отношение к развитию тяжелой депрессии, а утрата вследствие развода предрасполагает к более легкой невротической депрессии. Большое значение имеет состояние эмоциональной поддержки после утраты. Сохранение теплой эмоциональной заботы и социальной поддержки ребенка после утраты одного или обоих родителей препятствует развитию депрессии в зрелом возрасте.
Психологическиемодели
Психодинамическиеподходы
Концепция Фрейда. Согласно З. Фрейду, депрессия может возникать как реакция на символические или воображаемые потери. Ранняя травматизация в виде потери матери или неудовлетворительной родительской заботы приводит к снижению самооценки и развитию самокритичности. В результате при встрече с воображаемыми или символичесими потерями уже во взрослой жизни у индивида актуализируются ранний травматичный опыт и развивается депрессия.
Концепция Боулби. В соответствии с этой концепцией, протективным фактором в отношении депрессии является защищающая привязанность в детстве к родительским фигурам. Два типа привязанности делают человека уязвимым к развитию депрессивного расстройства: тревожно привязанный тип и компульсивно полагающийся на свои силы. Тревожно привязанный субъект чрезмерно зависим от значимого объекта и постоянно боится быть брошенным. Такой тип привязанности формируется вследствие родительского пренебрежения в детстве. Компульсивно полагающийся на свои силы старается все проблемы в жизни разрешать самостоятельно, не ориентируясь на межличностные отношения. Данный тип складывается на фоне чрезмерной критики или отвержения со стороны родителей.
47
КогнитивнаямодельБека
В основе депрессии лежат базовые дисфункциональные когнитивные схемы, проявляющиеся в трех сферах: негативные установки по отношению к себе, окружающей среде и своему будущему. Депрессогенные негативные схемы образуются в детстве и подростковом возрасте под влиянием различных негативных психосоциальных воздействий, прежде всего, в семье. В последующем они определяют структурирование и осмысление мира депрессивным пациентом. В зрелом возрасте дисфункциональные когнитивные схемы активизируются под влиянием текущих стрессоров и запускают негативное автоматическое мышление в виде триады вышеуказанных установок. Негативные установки поддерживаются различными когнитивными искажениями, которые делятся на четыре вида.
Дихотомические максимы по типу «все или ничего».
Избирательное внимание к негативным сторонам ситуации.
Произвольные заключения, скоропалительные выводы, носящие негативную окраску.
Чрезмерные негативные обобщения.
Негативные установки и когнитивные искажения подкрепляют друг друга и образуют единую депрессивную когнитивную систему.
Кроме когнитивных аспектов, Беком выделено два личностных типа, подверженных развитию депрессии. Данные типы подобны рассмотренным выше видам привязанности по Боулби, которые предрасполагают к развитию депрессии. Первый тип с высокой социотропностью чрезмерно чувствителен к межличностным потерям и отвержению. Второй тип с высокой социоавтономностью в чрезмерной степени ориентирован на достижения и чувствителен к неудачам.
Теория«выученнойбеспомощности» Селигмана
Данная теория, в отличие от предыдущих концепций, имеет экспериментальное обоснование. В лабораторных экспериментах было показано, что собаки, подвергнутые неконтролируемым шоковым воздействиям, впоследствии обнаруживают дефекты в обучении и не пытаются контролировать шоковое воздействие, даже если это становится возможным. Согласно концепции выученной
48
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
беспомощности, осознание субъектом того, что у него отсутствует контроль над ситуацией, порождает три вида недостаточности.
Мотивационная недостаточность – отсутствие дальнейших усилий по осуществлению контроля над ситуацией.
Когнитивная недостаточность – отсутствие информации о том, что контроль над ситуацией может быть достигнут.
Эмоциональная недостаточность – пассивность и депрессивное состояние.
Переживание неконтролируемых событий, особенно аверсивного характера, порождает генерализованные ожидания неконтролируемости, что приводит к развитию депрессивного состояния.
В переработанной модели «выученной беспомощности» важная роль отводится пессимистическому атрибутивному стилю, который заключается в склонности объяснять негативные события интернальными, стабильными и глобальными причинами. Как и в случае анормальных социальных условий, когнитивные нарушения могут являться как причинными факторами, так и следствиями развития депрессии.
Другие когнитивные подходы к исследованию депрессии дополняют и развивают модель «выученной беспомощности» такими элементами, как негативные ожидания, дисфункциональный самоконтроль и саморегуляция.
ТеориябезнадежностиАбрамсона
Теория безнадежности учитывает не только пессимистический атрибутивный стиль в развитии депрессии. Важное значение имеет предшествующее переживание состояния безнадежности, которое затем порождает пессимистические ожидания. Особенно значима для развития депрессии полная убежденность в невозможности наступления положительного исхода ситуации. Кроме того, играют роль интенсивные размышления индивида над собственными негативными ожиданиями и состоянием безнадежности.
49
ГипотезадифференциальнойактивацииТисдейла
Согласно этой гипотезе, тенденция к активации специфических негативных установок в состоянии легкого депрессивного состояния предрасполагает к развитию клинически выраженной депрессии.
ПсихобиологическаяконцепцияАкискала
Данная концепция близка предыдущей гипотезе. В ней отмечается, что субклинические депрессивные тенденции определяют склонность к развитию полноценного депрессивного расстройства.
ПоведенческаямодельЛевинсона
В соответствии с моделью Левинсона в основе развития депрессии лежит значительное уменьшение положительной обратной связи от окружающей среды. Причины редукции позитивной обратной связи заключаются как в неблагоприятных условиях среды, так и в недостатке социальных навыков депрессивного индивида. Вследствие дефицита позитивных подкреплений сокращается объем предпринимаемых индивидом усилий и действий, что еще больше усугубляет имеющийся дефицит. Депрессивные субъекты получают в свой адрес меньше вербальных положительных высказываний от окружающих. В целом в жизни у них достоверно меньше позитивных социальных подкреплений, чем у недепрессивных лиц. Их настроение в принципе более зависимо от частоты позитивных и негативных подкреплений, встречаемых в жизни.
Интерперсональныеконцепциидепрессии
Среди интерперсональных факторов, приводящих к развитию депрессии, выделяется недостаток социальной поддержки, определяющий узкий круг общения у депрессивных индивидов. Помимо этого, такие индивиды сами по себе отличаются дефицитом социальных навыков. У них медленнее темп речи, реже осуществляется контакт глазами и хуже способность справляться с межличностными трудностями.
50
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/