5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Пограничные_состояния_Ассанович_М_А_2009
.pdfнереалистичная социальная перцепция, чрезмерная фиксация внимания на отдельных аспектах и чертах окружающих в ущерб их целостному восприятию;
стремление дистанцироваться и защититься от окружающих
в межличностных ситуациях.
Ключевым фактором, который определяет психологическую сущность вигильности, является отсутствие стремления к установлению эмоционально-близких и доверительных отношений с окружающими. С точки зрения вигильного субъекта, наибольшая угроза его существованию заключается в других людях. Поэтому у него значительно выражены, с одной стороны, озабоченность и охваченность межличностными отношениями, а с другой стороны, негативное отношение к окружающим людям в сочетании со склонностью к дистанцированию и защите от них. Такая позиция неизбежно приводит к искажениям социальной перцепции. Когнитивные факторы в структуре вигильности характеризуют повышенный уровень когнитивной активности и вовлеченности в ситуацию со стремлением ничего не упустить и отследить все возможные детали и взаимосвязи, чтобы обезопасить себя от возможной угрозы.
Знание и понимание такого конструкта, как вигильность, дает возможность осуществить адекватное планирование психотерапевтического вмешательства при генерализованном тревожном расстройстве в рамках когнитивно-поведенческой и личностно-ориентированной психотерапии.
Значениестрессовыхжизненныхсобытий
Установлено, что вероятность возникновения ГТР достоверно выше у мужчин, у которых в анамнезе в предшествующий расстройству год отмечались четыре и более критических стрессовых события. Вероятность развития расстройства также высока при наличии одного негативного очень важного события. Считается, что травматические события в анамнезе повышают уровень личностной тревожности и вигильности. При оценке психосоциальных стрессов у больных ГТР следует иметь в виду, что высокий уровень тревоги сам по себе облегчает воспоминания о травматических переживаниях.
21
МоделькогнитивнойуязвимостиАйзенка
Данная модель основной упор делает на продолжительные изменения внимания, возникающие при ГТР в ситуации стресса, и определяющие восприятие происходящих событий как угрожающих. Другими словами, речь здесь идет о когнитивных характеристиках вигильности как сквозной личностной особенности.
Моделькогнитивногоизбегания
Вигильная напряженность и озабоченность рассматриваются как умственная форма избегания. Пациенты таким образом избегают образных представлений и подавляют сопутствующие вегетативные реакции. Установлено, что больные ГТР в большей степени склонны к вербально-лингвистическим представлениям, чем к образным. Конфронтация с образными представлениями угрожающего характера вызывает у них более выраженную психовегетативную активацию, чем конфронтация с их вербальным выражением. В результате такого когнитивного избегания встречи с угрожающими образными представлениями их угрожающий характер становится недоступным когнитивной переработке. Таким образом, вигильное напряжение блокирует конструктивную обработку тревожных стимулов, обусловливает их избегание, и тем самым подкрепляет хроническую озабоченность и тревожность.
Эпидемиологическиеаспектыгенерализованноготревожного расстройства
Болезненность ГТР в течение всей жизни составляет 5,1%. Женщины страдают чаще мужчин, однако разница незначительная. Впервые расстройство возникает преимущественно в зрелом возрасте (в отличие от других тревожных расстройств). Однако некоторые пациенты отмечают появление тревожных симптомов уже в детском возрасте. Существуют представления о ГТР как об определенном типе расстройства личности. Пациенты описывают развитие данного расстройства как постепенное и медленное. Возможно, ГТР является клиническим выражением вигильности и хронической озабоченности как стабильных свойств личности.
22
В этиопатогенезе ГТР имеют значение психосоциальные факторы, значимые и для других тревожных расстройств. Однако более важную роль здесь играют образование и социальное положение. В низших слоях общества данное расстройство встречается чаще, чем в высших. Психосоциальные нарушения более значительны, чем при паническом расстройстве. Высока коморбидность с депрессией (70%). Наличие депрессивных расстройств в существенной степени усугубляет тяжесть расстройства. При ГТР менее выражено поведение, направленное на поиск помощи. Только чуть больше 10% больных обращаются за помощью к специалистам.
23
ЛЕКЦИЯ№3
СПЕЦИФИЧЕСКИЕИСОЦИАЛЬНЫЕФОБИИ. ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОЕРАССТРОЙСТВО
Вопросы:
1.Этиопатогенетические модели специфических фобий.
2.Этиопатогенетические модели социофобий.
3.Эпидемиологические аспекты социофобий и специфических фобий.
4.Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР): общая характеристика, классификация, эпидемиологические аспекты, этиопатогенетические факторы и модели.
Этиопатогенетическиемодели специфическихфобий
Моделиклассическогообусловливания
Экспериментально установлено, что реакция страха достаточно легко обусловливается ранее нейтральными стимулами при их сочетании с травматическими стрессовыми событиями. Фобические страхи, возникнув, тут же генерализуются на другие похожие объекты и ситуации. Травматические ситуации как источники фобий указываются пациентами в больше половины всех случаев развития данной патологии. Прямое травматическое обусловливание особенно характерно для начала одонтофобии, клаустрофобии и фобии несчастных случаев.
Моделинаучениячерезнаблюдение
Фобия может возникнуть в результате не только прямого обусловливания, но и вследствие простого наблюдения за пугающим событием. Особое значение в этом научении имеет наблюдение за поведением субъекта, у которого возникает страх по отношению к травматическому событию. Таким образом, простое наблюдение за чужим страхом может привести к появлению такого же страха у
24
наблюдателя. Данный механизм получил название процесса заместительного классического обусловливания или обусловливания через наблюдение. Такой механизм развития фобий отмечается у 17% пациентов. Данная модель получила полное экспериментальное подтверждение в опытах по вызыванию страха перед змеями через наблюдение у обезьян.
Психофизиологическиеаспектыфобий, связанныхсвидомкрови, раненийиинъекций
Пациенты, страдающие данными фобиями, обнаруживают нетипичные физиологические проявления при активации фобического страха. При виде объекта, вызывающего страх, вначале они реагируют, как и другие пациенты с фобиями, подъемом артериального давления и учащенным сердцебиением. Однако затем возникает резкое снижение частоты сердечного ритма и падение артериального давления, что приводит к наступлению обморочного состояния. С точки зрения эволюционного подхода, падение в обморок представляет собой защитную реакцию, поскольку при встрече с угрожающим объектом позволяет избежать последующей атаки. Установлено, что подобная физиологическая реакция возникает у данных индивидов только при виде крови, ранений и инъекций.
Факторывлияниянавозникновениефобий
На возникновение и развитие фобий оказывают влияние различные события, которые имели место до, во время и после травматического события, способного вызвать фобический страх. Этим объясняются индивидуальные различия в возникновении и фиксации фобий. Ниже представлены основные факторы, которые носят либо протективный, либо облегчающий характер по отношению к развитию фобий.
1.Фактор иммунизации
Нетравматичный опыт знакомства и взаимодействия с
объектами и ситуациями, которые являются потенциально травматичными, иммунизирует индивида против возникновения
25
фобического страха. Более того, иммунизация против страха возможна и без прямого контакта с потенциально травматичным объектом. Достаточно лишь наблюдения за бесстрашным поведением другого субъекта в такой ситуации.
2. Фактор неконтролируемости
Встреча с потенциально неконтролируемым событием, которого нельзя избежать, обусловливает страх гораздо сильнее, чем переживание такого же по интенсивности события, но которого можно избежать.
3. Фактор инфляции
Незначительный фобический страх, возникший после незначительного по интенсивности травматического события, может значительно усилиться и перерасти в полноценную фобию, если вслед за первой пусковой ситуацией индивид встречается со значительным по интенсивности травматическим событием. Для последующего усиления и развития страха достаточно даже вербального сообщения о том, что незначительная по интенсивности травматическая ситуация таила в себе гораздо большую опасность.
4.Когнитивные факторы, поддерживающие развитие фобий
Пациенты, страдающие фобиями, характеризуются трудностями
переключения внимания с угрожающих стимулов на нейтральные. Вследствие этого они постоянно находятся в напряжении по отношению к фобическим стимулам. Другим когнитивным фактором является преувеличение вероятности неприятного исхода после встречи с устрашающими стимулами.
Генетическиеиконституциональныефакторывразвитии изолированныхфобий
Установлено возможное участие двух типов генетических факторов, играющих роль в возникновении фобий. Первый тип обусловливает общую склонность к развитию фобий. Генетические факторы второго типа определяют предрасположенность к отдельным специфическим фобиям. Очень выраженную генетическую связь имеют фобии крови, инъекций и ранений. Две
26
трети пациентов с такими фобиями имеют хотя бы одного близкого родственника, страдающего навязчивым страхом, связанным с видом крови.
Поведенческая заторможенность, обнаруженная у детей в возрасте 21 месяца и включающая чрезмерную застенчивость и робость, связана с высоким риском развития различных специфических фобий в возрасте 7-8 лет.
Теория подготовленности
Согласно данной теории, легче всего фобии возникают по отношению к змеям, воде, высоте и замкнутым пространствам. Такая подготовленность определенных фобий может иметь эволюционную природу. В процессе эволюции индивиды, у которых быстро возникал страх перед вышеуказанными объектами, обладали большим преимуществом в плане выживания. Подготовленность к фобиям носит неосознаваемый характер и обусловливает иррациональный и неконтролируемый характер навязчивых страхов.
Этиопатогенетические моделисоциофобий
Теориявыученногоповедения
Данная теория рассматривает три возможных механизма развития социальных фобий:
прямое травматическое обусловливание (примерно у половины пациентов), включающее переживание различных неприятных социальных ситуаций и закрепление негативного отношения к этим ситуациям;
заместительное обусловливание при наблюдении за чьейлибо социальной неудачей, унижением или критикой в адрес другого;
научение по модели: родители больных с генерализованной социальной фобией вели социально изолированный образ жизни и обесценивали общение.
27
ЭволюционнаятеорияподготовленностиЭмана
Возникновение социальных фобий, с эволюционной точки зрения, связано с влиянием иерархии господства. Такие социальные иерархии устанавливаются в процессе агрессивных столкновений между членами социальной группы. Побежденный индивид при этом, как правило, демонстрирует страх и подчиненность, редко пытаясь избежать агрессивной ситуации. Подобные взаимоотношения обнаружены у обезьян. В поддержку данной теории говорит тот факт, что социальные фобии чаще всего возникают в подростковом и детском возрасте. В этом возрасте особенно актуальны самоутверждающееся поведение и борьба за господство в группе. Результаты ряда экспериментов показывают, что люди склонны приобретать страхи перед социальными объектами, выражающими гнев, презрение и злобу. Такие социальные объекты, выражающие угрозу, могут обусловливать тревожные переживания даже в том случае, если они воспринимаются неосознанно. Этим можно объяснить иррациональный характер социальных фобий, когда субъект не может сознательно определить источник угрозы в социальных ситуациях.
Генетическиеиконституциональныефакторывразвитии социофобий
Существуют ограниченные данные, свидетельствующие об определенном участии генетических факторов в развитии социальных фобий.
Как и в случае со специфическими фобиями, предрасполагающим фактором в возникновении социальных фобий является поведенческая заторможенность в детском возрасте. У таких детей чаще развивается боязливость, в подростковом возрасте переходящая в социальные фобии.
Факторынеконтролируемости
Участие в неконтролируемых событиях с негативной окраской и сочетающихся к тому же с социальными неудачами предрасполагает к развитию социальных фобий. Встреча с событиями, которые
28
воспринимаются как неконтролируемые, формирует подчиненное, неуверенное поведение и приводит к пассивности в социальных ситуациях. Такие субъекты предполагают, что от них мало что зависит в жизни, а контроль над событиями осуществляется «могущественными другими».
Модельсамопредставления
Индивид стремится произвести особое впечатление на окружающих, однако сомневается в своих способностях этого достичь. Социофобия возникает в результате взаимодействия трех факторов:
ожидание и переживание оценки окружающих в реальных и воображаемых ситуациях;
мотивация на произведение впечатления;
ощущение недостаточной собственной эффективности. Кроме того, для этиопатогенеза социофобии имеют значения
такие особенности, как низкое чувство самоценности, дефицит социальных навыков, способность регулировать мотивацию, восприятие собственной эффективности.
МоделькогнитивнойуязвимостиБека-Эмери
Согласно этой модели, социально-тревожные субъекты в жизни постоянно оценивают степень потенциальной угрозы и ищут возможности преодоления таких ситуаций. Однако у них имеются когнитивные искажения в виде нелогичных и негативных мыслей о социальных ситуациях. Данные когнитивные искажения мешают индивиду адекватно оценить степень угрозы и собственную эффективность. Специфика социофобии состоит в том, что тревожные предположения индивида о своей несостоятельности перед определенными социальными ситуациями могут обладать силой самосбывающегося предсказания. Это усиливает имеющийся социальный страх, блокирует активность индивида в межличностном взаимодействии и подкрепляет искаженные убеждения. Социальнотревожные субъекты склонны ожидать негативного отношения и критики со стороны окружающих. В социальных ситуациях они характеризуются высокой вигильностью, которая заставляет их
29
затрачивать массу усилий и времени на отслеживание и оценку возможных негативных и критических сигналов.
Интегрированнаястресс-диатезмодельХаймберга
Обе рассмотренные выше модели описывают лишь частные элементы развития социофобии и не предоставляют полной этиопатогенетической картины данного расстройства. Модель Хаймберга охватывает все факторы и механизмы развития социофобии и сводит их в единую картину. Модель включает в себя пять последовательных компонентов, фактически являющихся этапами развития социофобии.
1.Действие генетических и средовых факторов:
генетические предпосылки;
тревожные родители;
неадекватные родительские установки в плане воспитания;
негативный опыт контакта с референтной группой, представителями противоположного пола.
2.Возникновение убеждений относительно социальных ситуаций:
представления о потенциальной опасности социальных ситуаций;
стремление к совершенству в поведении с целью снижения опасности социальных ситуаций;
представление об отсутствии способностей обеспечить должное поведение.
3.Построение прогноза в отношении исхода социальных ситуаций:
неприятности;
отказы;
унижение;
потеря статуса.
4.Появление симптомов тревоги:
тревожное ожидание социальных ситуаций;
концентрация внимания на социально угрожающих стимулах;
негативные самоаттрибуции и негативная оценка себя в глазах других;
повышенное вегетативное возбуждение;
30
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/