5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Нарко расстройства

осознаваемых пациентом, явный же конфликт с конкретной фигурой является внешним и зачастую маскирует патогенетические механизмы.

Работа с метафорическим образом «Я». Предварительное интервью (1–3 сеанса), завершается работой с метафорическим образом «Я», которая предназначена для выявления скрытых смыслов, заключенных в переживаниях пациента. После того как пациент изложил свою историю, ему предлагается идентифицировать себя с метафорическим образом, в котором отражаются особенности его личности и проблематики. Пациенту предлагают идентифицироваться с этим образом («одинокий волк», «загнанная лошадь», «серая мышь», «перелетная птица», «шкатулка для украшений» и др.) и произнести монолог от первого лица. Эта техника дает доступ к неосознанным переживаниям, побуждает пациента к рефлексивной деятельности.

Работа с образом «Я» — это еще и обучение работы с переживанием. Пациенту демонстрируется, чем отличается описание образа от эмоциональной идентификации с ним, повествование от непосредственного переживания «здесь-и-­ сейчас». Терапевт положительно подкрепляет в работе пациента спонтанность, смелость в выражении чувств, искренность, открытость и служит моделью для пациента, проявляя все эти качества.

«Сеансы-встречи». Идентифицировав эмоционально значимые фигуры, терапевт переходит к тематическим сеансам, сфокусированным на проработке отношений пациента с отдельной конкретно взятой фигурой. Сеансы состоят из двух частей: 1) техника «беседы» терапевт-пациент, темой которой является проработка отношений пациента с конкретным значимым лицом; 2) «диалога пациента с воображаемым другим» при активном участии терапевта. Эти части составляют единое целое, диалог должен вытекать из беседы, в противном случае теряется динамизм терапевтического сеанса.

«Беседа». «Беседа» предваряет и подготавливает основу для «диалога», ее цель — определить эмоционально острые и напряженные переживания в отношениях пациента со значимым другими. «Беседа» не представляет собой нечто законченное, она в любой момент может трансформироваться в «диалог». Обобщенно можно выделить три уровня осознания по степени его глубины: первый уровень — поверхностный — отвечает задачам предварительного интервью, при котором определяется зона конфликтных отношений (семейные отношения, партнерские­ отношения, профессиональная деятельность, другие сферы личностного функционирования) и идентифицируются значимые фигуры. Второй уровень отвечает задачам тематической «беседы», которая выявляет содержательные аспекты конфликтных межличностных отношений. Третий уровень — «диалог» — предполагает глубинное осознание, сопровождающееся катарсисом, и создает основу для понимания пациентом роли своей личности в возникновении конфликтной ситуации. Это понимание сопровождается эмоциональной разрядкой, инсайтом и осознанием глубинных переживаний.

На стадии «беседы» могут применяться различные приемы: рефлексивные техники (прояснение чувств, уточнение и повторение, обобщение); вербализация

200

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

невысказанных чувств пациента; техника преувеличения для актуализации противоречивости высказываний пациента. «Беседа» в АКТА носит достаточно директивный и конфронтационный характер. При конфронтации терапевт представляет вниманию пациента идеи и чувства, которые можно охарактеризовать как неявные и неосознанные. Применяя этот метод, он сталкивает пациента с его собственными высказываниями, связывает прошлое с настоящим, указывает на черты сходства, на отличия и несоответствия, которые не осознаны пациентом, но при этом не настаивает на своем видении проблемы: его сообщения (реплики) носят характер предположений, согласующихся с внутренними ощущениями пациента.

«Диалог». «Диалог» в АКТА также способствует изучению терапевтом неосознанных переживаний пациента. Здесь терапевт не просто «присоединяется» к пациенту, следует за ним, или опережает его, он отождествляется с противоречивыми тенденциями личности пациента, озвучивает его неосознаваемые мысли, чувства, мотивы, тем самым обостряя внутренний конфликт и доводя его до глубинного эмоционального отреагирования — катарсиса. В «диалоге», в силу действия механизма идентификации, источником конфронтации становится сам пациент. Феномен идентификации связан не только с эмпатическими способностями терапевта, но и с возможностями самой техники «диалога» и, в частности, с приемом «двойного дублирования».

Техника «дублирования». «Дублирование» — одна из основных техник психо­ драмы, интегрированная в систему аналитико-катартической терапии в целях прояснения неотчетливых переживаний, выявления скрытых смыслов. «Дублирование» означает, что психотерапевт, как участник психодраматического моделирования, выступает в качестве «второго Я» (дубля) пациента и выражает его чувства, высказывая то, что сам пациент в данной ситуации высказать не может или не осмеливается, раскрывает тайные мысли, чувства и желания.

Катарсис интеграции. В процессе диалогов решается основная задача АКТА — достижение катарсиса интеграции и связанная с этим трансформация личности. Изменения в поведенческой сфере рассматриваются как результирующая когнитивных и эмоциональных изменений. Коррекция нарушенных отношений происходит в результате осознания, переосмысления и переоценки прежних позиций на основе внутренних ресурсов личности, которые раскрываются в процессе терапии. В АКТА рост самосознания осуществляется в процессе движения по герменевтическому кругу, при переходе пациента от одной значимой фигуры к другой. Переходя от одного диалога к другому, пациент осмысляет связи между способами своего реагирования, нарушенными значимыми отношениями и возникновением невротических симптомов.

Другим важным моментом является способ осознания пациентом связи между прошлым и настоящим интерперсонального и генетического осознания. Связь настоящего с прошлым — важное условие интеграции личности. В АКТА эта связь становится очевидной посредством переживания в процессе эмоционально на­ сыщенных «диалогов со значимыми другими». Это один из важных моментов,

201

способствующих интенсификации психотерапевтического процесса в аналитико-­ катартической терапии.

В АКТА разделяются два типа катарсиса: частичный, или неполный, и полный — катарсис интеграции. Предполагается, что каждый «диалог» с отдельной фигурой, связанной с актуальным конфликтом, должен завершиться как минимум частичным, или неполным, катарсисом. Это интерперсональное осознание. Для достижения полного катарсиса необходимы «диалоги» с родительскими или иными фигурами первичной группы. Полный катарсис (катарсис интеграции) является результатом интеграции частичных катарсисов, достигнутых в диалогах

сотдельными значимыми фигурами. Таким образом, в АКТА наблюдается движение от неполного катарсиса к катарсису интеграции по принципу герменевтического круга (круга понимания).

Завершение психотерапии. Катарсис интеграции — это итоговое состояние, результат формирования целостной личности в процессе интеграции отдельных ее фрагментов, проработка каждого из которых завершалась частичным катарсисом. Изменение самосознания рассматривается как последовательная интеграция достигнутых в процессе терапии частичных катарсисов. Заключительная беседа

спациентом состоит в обсуждении перемен, которые произошли с ним, а также тех проблем, с которыми теперь столкнется он в свете нового видения своей жизненной ситуации, применяя навыки осознанного выбора. Одна из основных задач — сохранить приобретенный в процессе психотерапии опыт и генерализовать его на различные сферы свой жизни. Пациенту разъясняется, что достигнутые структурные сдвиги личности необходимо закрепить в реальной жизни, на когнитивном, эмоциональном и поведенческом уровнях.

Сроки психотерапии и ее эффективность во многом зависят от переменных, связанных с пациентом, прежде всего с его мотивацией, с личностными характеристиками, клинико-психопатологическими особенностями.

Список литературы:

1.Абабков В. А., Бабурин И. Н., Васильева А. В., Караваева T. A., Мизинова Е. Б. Алгоритм краткосрочной психотерапии, направленной на разрешение внутриличностных и меж-

личностных конфликтов у больных с невротическими расстройствами. Методические

рекомендации. СПб.: Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневроло-

гический институт им. В. М. Бехтерева, 2012.

2.Александров А. А. Анализ аналитико-катартической терапии с позиций диалогического подхода. Вестник психотерапии. 2019; 69 (74): 13–29.

3.Болезнь и здоровье, психотерапия и сопереживание: сборник научных трудов / авто- ры-составители: А. В. Васильева, Т. А. Караваева; под общей ред. Н. Г. Незнанова. 2 е изд., перераб. и доп. СПб.: ООО «Издательский Дом “Алеф-Пресс”», 2019.

4.Васильева А. В., Караваева Т. А., Ляшковская С. В. Типология психотерапевтических целей и изменения состояния пациентов с невротическими расстройствами в ходе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. Архивы психиатрии

и психотерапии. 2017; 19 (4): 22–31. doi: 10.33396/1728-0869-2019-12-32-39.

5.Ильченко Е. Г., Караваева T. A., Курпатов В. И. Показания к краткосрочной индивидуальной аналитико-катартической психотерапии больных с тревожными невротиче-

202

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

УДК: 616.89-051-084: [616-036.22:614.256.5] (075.4)

Принципы создания программ тренинга навыков психологической саморегуляции и профилактики профессионального

выгорания у врачей и психологов

С. В. Ляшковская, Т. А. Караваева, Н. В. Семенова

ВВЕДЕНИЕ

Внастоящее время синдром эмоционального (профессионального) выгорания (СЭВ) признан проблемой, требующей медицинского вмешательства. Особенно актуальна эта проблема для медицинских работников, в частности, для врачей.

Вусловиях медицинской деятельности личность врача подвергается постоянномувоздействиюобстоятельств,которыеможнохарактеризоватькакпрофессио­ нальный стресс, — характер организации труда и отношения в коллективе и с руководством, психологическое давление со стороны пациентов и их родственников, коллег, администрации — что, в конечном счете, может привести к ее деформации в виде синдрома «эмоционального выгорания».

У некоторых врачей со временем появляются психические и соматические нарушения со стороны пищеварительной и сердечно-сосудистой систем, бессонница, частые и длительные простуды, возрастает уровень тревоги, депрессивных переживаний, а также использование медикаментозных средств и алкоголя для коррекции эмоционального напряжения, аддиктивное поведение.

Социальный психолог Кристина Маслач (Maslac К., 1976) определила синдром эмоционального выгорания как синдром физического и эмоционального истощения, включая развитие отрицательной самооценки, отрицательного отношения

кработе, утрату понимания и сочувствия по отношению к клиентам или пациентам. Кочюнас Р. дает определение синдрому выгорания как «сложному психофизиологическому феномену, сопровождающемуся эмоциональным, умственным и физическим истощением из-за продолжительной эмоциональной нагрузки». Этот процесс начинается с интенсивного и продолжительного уровня рабочего напряжения и завершается психологическим отдалением, появлением апатии, цинизма и ригидности по отношению к работе. Таким образом, суть явления профессионального (эмоционального) выгорания сводится к тому, что в результате действия хронического профессионального стресса адаптационные механизмы личности специалиста истощаются и наступают неблагоприятные изменения, проявляющиеся в отстраненности, нетерпимости к эмоциональному напряжению, негативному отношению к работе и себе как специалисту (Водопьянова Н. Е., Старченкова Е. С., 2008).

На основании проведенных исследований авторы говорят о связи эмоционального выгорания не только с различными психическими и соматическими расстройствами (депрессия, сердечно-сосудистые заболевания, аддиктивные

204

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

­расстройства), но и с увеличением числа профессиональных ошибок у медицинских работников (Кобякова О. С. и соавт., 2016; Kang E. K., Lihm H. S., Kong E. H., 2013). Таким образом, эмоциональное выгорание может оказывать негативное влияние как на собственное здоровье медицинских работников, так и на качество оказываемой ими медицинской помощи. Это определяет актуальность исследований, направленных на изучение предикторов и протекторов выгорания, а также формирование программ профилактики данного состояния.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) официально включила профессиональное выгорание в 11 пересмотр Международной классификации болезней (МКБ-11). Согласно этому решению, речь идет о клинически значимом синдроме, «проистекающем от ситуации хронического стресса на рабочем месте, которую не удается успешно преодолеть». Эмоциональное выгорание характеризуется тремя измерениями: 1) чувством истощения энергии; 2) увеличением умственной дистанции от своей работы или чувствами негативизма, или цинизма, связанными с работой; 3) чувством неэффективности и отсутствия достижений. При этом, выгорание относится конкретно к явлениям в профессиональном контексте и не должно применяться для описания опыта в других сферах жизни.

В настоящее время существует несколько моделей эмоционального выгорания, объясняющих данный феномен.

Однофакторная модель эмоционального выгорания (Пайнс, Аронсон). Согласно ей, выгорание — это состояние физического, эмоционального и когнитивного истощения, вызванного длительным пребыванием в эмоционально перегруженных ситуациях. Истощение является главной причиной (фактором), а остальные проявления дисгармонии переживаний и поведения считают следствием.

Двухфакторная модель (Д. Дирендонк, В. Шауфели, X. Сиксма). Синдром эмоционального выгорания сводится к двухмерной конструкции, состоящей из эмоционального истощения и деперсонализации. Первый компонент, получивший название «аффективного», относится к сфере жалоб на свое здоровье, физическое самочувствие, нервное напряжение, эмоциональное истощение. Второй — деперсонализация — проявляется в изменении отношений либо к пациентам, либо к себе. Он получил название «установочного».

Трехфакторная модель (К. Маслач и С. Джексон). Синдром психического выгорания­ представляет собой трехмерный конструкт, включающий в себя эмоциональное истощение, деперсонализацию и редукцию личных достижений. Эмоциональное истощение рассматривается как основная составляющая эмо­ ционального выгорания и проявляется в сниженном эмоциональном фоне, равнодушии или эмоциональном перенасыщении. Вторая составляющая (деперсо­ нализация) сказывается в деформации отношений с другими людьми. В одних случаях это может быть повышение зависимости от окружающих. В других — усиление негативизма, циничность установок и чувств по отношению к реци­ пиентам: пациентам, клиентам и т. п. Третья составляющая эмоционального выгорания — редукция личностных достижений — может проявляться либо в тенденции негативно оценивать себя, занижать свои профессиональные дости-

205

жения и успехи, негативизме по отношению к служебным достоинствам и возможностям либо в преуменьшении собственного достоинства, ограничении своих возможностей, обязанностей по отношению к другим.

Четырехфакторная модель (Firth, Mims, Iwanicki, Schwab). В четырехфакторной модели выгорания один из его элементов (эмоциональное истощение, деперсонализация или редуцированные персональные достижения) разделяется на два отдельных фактора. Например, деперсонализация, связана с работой и с реципиентами соответственно и т. д.

Процессуальные модели эмоционального выгорания рассматривают выгорание как динамический процесс, развивающийся во времени и имеющий определенные фазы или стадии.

Примером такого взгляда на эмоциональное выгорание является теория В. В. Бойко, рассматривающего СЭВ как механизм психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций в ответ на определенные психотравмирующие воздействия. Автор указывает на процессуальный характер эмоционального выгорания, выделяя в нем три последовательные фазы. Начинается СЭВ с фазы эмоционального напряжения, характеризующейся яркими переживаниями психотравмирующих обстоятельств, разочарованием в своих возможностях и выбранной профессии, повышенной ответственностью, тревожностью, снижением функциональных резервов. Далее наступает фаза эмоциональной резистентности, в ходе которой происходит восстановление функциональных резервов через попытки оградиться от неприятных эмоциональных ощущений, экономичность в межличностных взаимодействиях и проявление эмоций ограниченного спектра и интенсивности. Исходом эмоционального выгорания является фаза эмоционального истощения — функциональные резервы вновь снижаются, человек испытывает недостаток положительных эмоций, черствость, цинизм, утрату интереса к объекту деятельности, сужение потребностей, изменение системы ценностей. На основании выдвинутой теории автор разработал опросник «Эмоциональное выгорание».

Одним из направлений развития исследований СЭВ в XXI веке стала разработка каузальной модели областей трудовой деятельности (Areas of Worklife Model, AWM), интегрирующей не только различные измерения, в которых возможен дисбаланс системы «требования-ресурсы», но и организационные и индивидуальные факторы риска. Согласно данной модели, развитие эмоционального выгорания является следствием нарушения конгруэнтности личности и условий работы в одной из шести областей: трудовая нагрузка; контроль и автономность; вознаграждение, заработная плата; отношения в коллективе; ощущение справедливости; ценности организации и работника.

Факторы, влияющие на формирование СЭВ

Явления эмоционального выгорания у разных людей могут и не развиться, а могут развиваться и симптоматически протекать с разными проявлениями. Это

206

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

зависит от особенностей личности конкретного человека, от специфики профессиональных сложностей, интенсивности и длительности воздействия стрессогенных факторов и т. д.

Факторов, вносящих вклад в профессиональный стресс, много. Их принято разделять на организационные и личностные. К первым относят такие особенности организации рабочего процесса, при которых специалисту приходится прилагать большие (чрезмерные) усилия, при низкой (недостаточной) отдаче, высокой степени личной ответственности за результат. Таким образом, что, как бы человек ни старался, выполнить свою работу в соответствии с требованиями (внешними или своими собственными) не получается или получается при снижении качества и, как следствие, субъективной неудовлетворенности. К личностным факторам относят такие качества личности человека, которые делают его менее устойчивым к действию профессиональных стрессоров, затрудняют его индивидуальную адаптацию.

Среди организационных факторов, в наибольшей степени связанных с формированием эмоционального выгорания у медицинского персонала, исследова­ тели выделяют следующие: стаж работы специалиста, специфику профессио­ нальной деятельности, низкий уровень социальной поддержки и поддержки руководителя на рабочем месте, микроклимат в коллективе, объем и интенсивность работы, напряженность труда, дефицит времени, дисбаланс усилии и вознаграждения, неопределенность обязанностей и ответственности, повышенная продолжительность рабочего времени, и др. К группе с повышенным риском выгорания относят медицинских работников, взаимодействующих с категориями пациентов, имеющих высокий уровень смертности и представляющих потенциальную опасность заражения (Кобякова О. С. и соавт., 2016).

Психосоциальные и организационные факторы вредности на работе в рекомендациях ВОЗ:

1.Плохая организация коммуникации и социальной среды, не способствующая решению профессиональных задач на рабочих местах;

2.Не участие работников в принятии решении;

3.Неопределенность карьеры, низкий статус (низкая зарплата, неопределенность перспектив работы и др.);

4.Неопределенность должностных функции, ответственность за других;

5.Неудовлетворительное содержание работы (однообразие, бесполезность, неквалифицированная, физически ограниченная);

6.Большая нагрузка и темп работы;

7.Неблагоприятный режим труда;

8.Неблагоприятные отношения на работе (изоляция работников, отсутствие социальной поддержки, межличностные конфликты, плохое администрирование);

9.Противоречия между работой и домашней жизнью.

Особое значение в исследовании влияния условий труда на состояние психического и физического здоровья имеет фактор «дисбаланс усилии и вознагражде-

207

ния», а также дисбаланс в системе «требования со стороны работы-возможность контроля-поддержка». Модели «требования-контроль-поддержка» («demand- control-support»,»D-C-S») и «дисбаланс усилии и вознаграждения» «effort-reword- imbalance» (ERI) наиболее часто используются за рубежом при изучении влияния на здоровье работающего населения психосоциальных факторов. Эти модели интенсивно используются в исследованиях рисков сердечно-сосудистых заболеваний и психических нарушений в рамках «профессионального выгорания».

Вмодели «D-C-S» фактор «требования работы» оценивается по уровню дефицита времени и психоэмоционального напряжения в работе и отражает степень субъективной сложности и усилий, необходимых на выполнение работы, фактор «контроль работы» отражает уровень полномочий в принятии решений, свободы

впланировании организации работы и рабочего времени, о варьировании содержания и процедур работы, фактор «поддержка» отражает возможность свободного общения с коллегами, обращения за помощью, позитивные взаимоотношения между сотрудниками. Неблагоприятным является сочетание высоких требований со стороны работы с низкой возможностью контроля процессов и низким уровнем поддержки. При таких условиях труда риск развития эмоционального выгорания, развития психосоматических и физических расстройств повышается в 3–10 раз.

Основная цель модели ERI — выявление связи здоровья работника с дисбалансом между его усилиями, затрачиваемыми на работе, и его вознаграждением (которым являются не только финансы, но и статус, почет и уважение, социальные гарантии). Масштабные исследования показали, что при выраженном дисбалансе между усилиями работника в трудовом процессе и его вознаграждением

в2–5 раз чаще наблюдается плохое состояние общего здоровья, низкий уровень физических функции, большая усталость, ограничения работоспособности из-за физических и психических расстройств.

Вкомплексном подходе к решению проблемы эмоционального выгорания выделяют меры, направленные на преодоление организационных и общих факторов, а также меры, адресованные психологическим и личностным аспектам этиопатогенеза СЭВ.

Психологические и личностные факторы, способствующие и препятствующие развитию СЭВ

На возникновение стрессовых расстройств влияет, с одной стороны, характер

иинтенсивность стрессового влияния, а с другой — способность человека адаптироваться к стрессу. Понятие стрессоустойчивости включает в себя определение индивидуальных качеств личности, которые делают его более способным переносить действие стрессоров без вредных последствий, влияющих на его деятельность, на отношения с окружающими, а также на психическое и физическое здоровье. Изучению личностных факторов, влияющих на устойчивость к стрессу

итравме, положили начало наблюдения за людьми, подвергшимися воздействию

208

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

тяжелых событий. Часть из них адаптировались лучше, чем можно было ожидать,

идемонстрировали позитивную адаптацию, несмотря на перенесенный опыт. Множество исследований было посвящено поискам защитных сил и механизмов, которые отличают людей с успешной адаптацией от тех, кто адаптировался менее успешно в сходных жизненных обстоятельствах.

Внаучной литературе существуют значительные разногласия относительно понятий «стрессоустойчивость», «резилентность», «жизнестойкость», которые связаны с концептуализацией протективных в отношении стресса личностных диспозиций. Однако за последние десятилетия исследователями предприняты многочисленные попытки связать те или иные внутриличностные факторы со способностью людей хорошо справляться со стрессом. Дефицит факторов стрессоустойчивости и жизнестойкости делает людей более уязвимыми к патогенному воздействию профессионального стресса.

Понятие жизнестойкости стало популярной моделью описания структуры личностных черт, ответственных за успешное преодоление человеком жизненных трудностей. Исследование С. Мадди и С. Кобейса продемонстрировало структуру установок и умений, способствующих превращению ситуации стресса в ситуацию проявления своих возможностей, а так же определило, что жизнестойкость — личностная характеристика, которая является общей мерой психического здоровья человека и отражает три жизненные установки: вовлеченность, уверенность в возможности контроля над событиями, а также готовность к риску.

Вовлеченность (commitment) определяется как «убежденность в том, что вовлеченность в происходящее дает максимальный шанс найти нечто стоящее и интересное для личности». Человек с развитым компонентом вовлеченности получает удовольствие от собственной деятельности, в процессе которой он чувствует свою значимость, ценность. Противоположная тенденция выглядит как дистанцирование и отстраненность от событий, избегающий паттерн поведения в ситуациях, вызывающих эмоциональное напряжение.

Контроль (control) представляет собой убежденность в том, что борьба позволяет повлиять на результат происходящего, пусть даже это влияние не абсолютно

иуспех не гарантирован. Противоположность этому — ощущение собственной беспомощности. Человек с сильно развитым компонентом контроля ощущает, что сам выбирает собственную деятельность, свой путь. Компонент контроля сходен также с категорией локуса контроля, который представляет собой склонность человека приписывать ответственность за происходящие в жизни события

ирезультаты своей деятельности внешним силам (экстернальный, внешний локус контроля) либо собственным способностям и усилиям (интернальный, внутренний локус контроля).

Принятие риска (challenge) — убежденность человека в том, что все то, что с ним случается, способствует его развитию за счет знаний, извлекаемых из опыта, — неважно, позитивного или негативного. Человек, рассматривающий жизнь как способ приобретения опыта, готов действовать при отсутствии надежных

209