5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Нарко расстройства

64.Jefferies-Sewell K., Chamberlain S. R., Fineberg N. A., Laws K. R. Cognitive dysfunction in body dysmorphic disorder: new implications for nosological systems and neurobiological models.

CNS Spectr. 2017; 22 (1): 51–60.

65.Labuschagne I., Rossell S. L., Dunai J., Castle D. J., Kyrios M. A comparison of executive function in body dysmorphic disorder and obsessive-compulsive disorder. J. Obsess. Compuls. Relat. Disord. 2013; 2: 257–262.

66.Feusner J. D., Townsend J., Bystritsky A., Bookheimer S. Visual information processing of faces in body dysmorphic disorder. Arch. Gen. Psychiatry. 2007; 64: 1417–1425.

67.Feusner J. D., Townsend J., Bystritsky A., McKinley M., Moller H., Bookheimer S. Regional brain volumes and symptom severity in body dysmorphic disorder. Psychiatry Res. 2009; 172:

161–167.

68.Bohon C., Hembacher E., Moller H., Moody T. D., Feusner J. D. Nonlinear relationships between anxiety and visual processing of own and others› faces in body dysmorphic disorder. Psychiatry Res. Neuroimaging. 2012; 204: 132–139.

69.Buhlmann U., Winter A., Kathmann N. Emotion recognition in body dysmorphic disorder: application of the Reading the Mind in the Eyes Task. Body Image. 2013; 10: 247–250.

70.Alleva J. M., Sheeran P., Webb T. L., Martijn C., Miles E. A Meta-Analytic Review of StandAlone Interventions to Improve Body Image. PLoS One. 2015; 10 (9): e0139177.

71.Kumar S., Singh S., Chadda R. K. et al. The Effect of Low-Frequency Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation at Orbitofrontal Cortex in the Treatment of Patients With MedicationRefractory Obsessive-Compulsive Disorder: A Retrospective Open Study. J. ECT. 2018; 34 (2): e16–e19.

72.Carmi L., Alyagon U., Barnea-Ygael N. et al. Clinical and electrophysiological outcomes of deep TMS over the medial prefrontal and anterior cingulate cortices in OCD patients. Brain Stimul. 2018; 11 (1): 158–165.

73.Dalton B., Bartholdy S., McClelland J., Kekic M. et al. Randomised controlled feasibility trial of real versus sham repetitive transcranial magnetic stimulation treatment in adults with severe and enduring anorexia nervosa: the TIARA study. BMJ Open. 2018; 8 (7): e021531.

74.McClelland J., Kekic M., Campbell I. C., Schmidt U. Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) Treatment in Enduring Anorexia Nervosa: A Case Series. Eur. Eat. Disord. Rev. 2016; 24 (2): 157–163.

75.Van Passel B., Danner U., Dingemans A. et al. Cognitive remediation therapy (CRT) as a treatment enhancer of eating disorders and obsessive compulsive disorders: study protocol for a randomized controlled trial. BMC Psychiatry. 2016; 16 (1): 393.

Список обозначений и сокращений

ACC — anterior cingulate cortex (передняя поясная кора)

BIID — body integrity identity disorder (синдром нарушения целостности восприятия собственного тела)

DMN — default mode network (сеть режима по умолчанию)

DSM-V — Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, fifth edition (Диагности­ ческое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 5-е издание)

DVS — dorsal visual stream (дорсальный зрительный путь) IFG — inferior frontal gyrus (нижняя лобная извилина)

ILF — inferior longitudinal fasciculus (нижний продольный пучок) mPFC — medial prefrontal cortex (медиальная префронтальная кора) OFC — orbitofrontal cortex (орбитофронтальная кора)

130

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

УДК: 616.89-008.441.12/.42-085(075.4)

Терапия на основе ментализации при расстройствах пищевого поведения

А. А. Пичиков, Ю. В. Попов

ВВЕДЕНИЕ

Расстройства пищевого поведения (РПП) являются одними из самых сложных в объяснении и лечении психических расстройств. Большинство трудностей связано с тем, что РПП формируются в той области, где культура, общество и отношения привязанности пересекаются с биологическими и генетическими факторами. С точки зрения P. Fonagy, обосновавшего теорию ментализации, в основе РПП лежит нарушенная привязанность у генетически восприимчивых индивидуумов, которая повышает их чувствительность к негативным аспектам социального окружения, а последующая поведенческая адаптация порождает биологические эффекты, резко ухудшающие их способность ориентироваться в социальных отношениях [1].

При таком диалектическом взгляде достаточно сложно определить ведущую причину или иные факторы развития и прогрессирования РПП. Приходится абстрагироваться от достаточно частой и отчаянной тенденции «pars pro toto» (части для целого) или рассуждений о том, что за болезнь ответственны в большей степени гены, семья, культурные стереотипы, давление общества и, в конце концов, сам пациент, чаще подросток, который не может принять на себя ответственность и не хочет взрослеть.

Такая же неопределенность характерна и при выборе наиболее эффективных психотерапевтических методов лечения РПП. Примерно 15 лет назад в специальном выпуске «Международного журнала расстройств пищевого поведения», посвященного нервной анорексии (НА), K. Fairburn, разработавший когнитивно-­ поведенческое направление в терапии РПП, провокационно заявил, что разработка более эффективных методов лечения НА с использованием рандомизированных клинических исследований является пустой тратой времени и денег [2]. На страницах этого же выпуска D. Woodside, комментируя серию всеобъемлющих обзоров по организации лечения НА и различным терапевтическим подходам, пишет, что «вопросов больше, чем ответов», а «слабых сторон в терапии НА больше, чем сильных» [3]. Поразительно, но спустя более 15 лет ситуация практически не изменилась, а накопление большого количества эмпирических данных по разным исследованиям свидетельствует, что любой вариант психотерапии «в какой-то мере» может оказаться «эффективным». Вместе с этим постулируется, как и прежде, преимущество когнитивно-поведенческих подходов. Вопрос фармакотерапии является еще более неопределенным, по крайней мере, в отношении НА.

132

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Снашей точки зрения, в сложившейся ситуации необходимо остановиться

иоглянуться назад. Вернуться к пациенту, о котором парадоксальным образом забывают в попытке создать самое эффективное лекарство или метод лечения. Обернувшись, мы можем увидеть девушку с НА, которую пытаются вылечить, накормить, спасти, то есть сделать с ней что-то, чего сама она не хочет делать. Анозогнозия, обман родителей и врача, отказ от приема лекарств и еды. Существует не так много симптомов, которые вызывают у терапевта более негативные переживания, чем при РПП, особенно при НА. Работа с такими пациентами, как правило, ставит под угрозу рефлексивный режим и психику терапевта с риском проявления интенсивных эмоциональных реакций. Недостаток понимания может привести к недостатку терпения или, что еще хуже, к агрессии

инеприятию. Таким образом, терапевт, как и родители, может являться человеком, наделенным властью и авторитетом, но быть абсолютно беспомощным перед ментальными и реляционными феноменами, которые переживает пациент с РПП.

В этой «сумеречной зоне» отношений и стоит искать ключ к выздоровлению пациента. Способность «видеть себя снаружи и других людей изнутри», что было метафорично определено P. Fonagy как ментализация, однозначно является полезным конструктом в этой ситуации. По сути, ментализация является формой эмоционального познания и подразумевает способность фокусироваться на психических состояниях, своих и чужих, в особенности при объяснении поведения. Необходимость отслеживать изменения в психическом состоянии кажется очевидной для тех, кто занимается лечением людей с психическими расстройствами. Однако даже те из нас, кто ежедневно занимается терапевтической практикой, могут фактически игнорировать сознание другого человека. Специалист с биологической ориентацией, говоря о своем пациенте, автоматически предпочитает рассуждать о дисбалансе в нейротрансмиттерах, а не о его искаженных ожиданиях или представлениях. Также и психотерапевты, строящие необоснованные теории о своих пациентах, могут потерять контакт с их реальными субъективными переживаниями.

Что касается самих людей с РПП, модель ментализации предполагает, что драматические попытки контролировать свое пищевое поведение могут быть следствием неудачной регуляции социального Я, что косвенно подтверждается такимианомалиями,связаннымиссоциальнымпознанием,кактрудностиввыявлении

иописании собственных эмоций [4], нарушение восприятия эмоционального опыта других [5], проблемы с когнитивной гибкостью и исполнительными функциями [6], снижение самооценки [7] и др.

Учитывая насущную необходимость совершенствования организации помощи подросткам с РПП в отделении лечения психических расстройств у лиц молодого возраста НМИЦ ПН им. В. М. Бехтерева и адаптации новых подходов в системе отечественного здравоохранения, нами была предпринята попытка раскрыть содержательную сторону терапии на основе ментализации, а также обозначить основные ее принципы и алгоритмы при лечении пациентов с РПП.

133

Концепция ментализации

Концепция ментализации, популяризованная за последние 25 лет P. Fonagy c соавторами [8, 9, 10], описывает то, как люди осознают свой социальный мир, представляя себе психические состояния, например, убеждения, эмоции, мотивы, желания и потребности, которые лежат в основе поведения в межличностных взаимодействиях. Ментализация представляет собой новую парадигму, объединяющую знания из разных сфер, таких как эволюционная психология, психология развития, теория привязанности, теория разума и нейронауки. Ментализация — это модель для понимания поведения человека в целом и психопатологии в частности.

Ментализацию можно определить как постижение и интерпретацию поведения в его связи с интенциональными психическими состояниями. Она включает в себя как саморефлексивный, так и межличностный компоненты, которые в идеале предоставляют человеку хорошо развитую способность отличать внутреннюю реальность от внешней, физический опыт от разума и внутриличностные когнитивные и эмоциональные процессы от межличностного общения. Это важная социальная компетенция, которая играет ключевую роль в общении и отношениях между людьми, а также способствует регуляции чувств. Хорошая ментализация — это гибкость ума и отношений.

Существует ряд близкородственных понятий, которые могут частично соотноситься с ментализацией или включать ее в свою структуру. Понятие эмпатии чаще всего используется в узком смысле для обозначения осознания и отклика на эмоциональные страдания другого человека. Эмпатия подразумевает идентификацию и понимание чувств и мотивов другого человека или приписывание своих собственных чувств объекту. Однако, концепция эмпатии предполагает осознание собственного состояния, которое можно сравнить с состоянием другого человека, чтобы понять его, т. е. предварительным условием считается ментализация себя. Другое понятие, склонность к самоанализу, подразумевает способность соотносить свои действия с мыслями и чувствами, т. е. по сути это конструкт, сводящийся к способности ментализации себя, но не других. Осознанность включает в себя ментализацию и является более широким понятием, отражая отношение открытости, которое тоже входит в концепцию ментализации. В своем нынешнем понимании осознанность применима не только к психическому, но и к физическому миру с подчеркнутой ориентацией на настоящий момент, в отличие от ментализации, динамически непостоянной в зависимости от социального контекста. Таким образом, существует множество перекрещивающихся между собой понятий, но в какой-то мере концепт ментализации является более удобным инструментом для оценки терапевтических отношений и динамики выздоровления пациента с РПП.

РПП как клинический пример нарушения ментализации

Пациенты с РПП часто находятся в «порочном круге». Изменения психического функционирования и дисфункциональное пищевое поведение создают не-

134

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

допонимание в отношениях с другими, а мир в результате воспринимается еще более опасным. Стресс, страх, эмоциональное возбуждение еще больше ухудшают состояние. В итоге аноректическая абстиненция и контролирующее поведение могут становиться для пациента своеобразным «островком безопасности и предсказуемости».

В настоящее время предметом споров является первичность или вторичность (по отношению к самому расстройству) нарушений ментализации. Однако в большинстве случаев, встречаясь уже с клинически оформленными РПП, достаточно сложно будет говорить о хороших ментализирующих функциях пациента.

Можно выделить следующие признаки хорошей ментализации, при которой человек:

—расслаблен, гибок, не «застревает» на одной точке зрения;

—использует юмор, который привлекает, а не ранит или дистанцирует;

—может решать проблемы путем компромисса;

—в различных ситуациях описывает свой собственный опыт, а не пытается анализировать опыт или намерения других людей;

—обозначает «право собственности» на свое поведение, а не подразумевает, что это «происходит» с ним;

—испытывает любознательную позицию по отношению к взглядам других

людей и ожидает, что собственное мнение и знания могут быть расширены благодаря другим.

Таким образом, хорошая ментализация подразумевает следующие проявления в психическом функционировании человека: любознательность, перспективное восприятие, умение прощать, рефлексивное созерцание, доверительное отношение, смирение, гибкость, чувство юмора, готовность принять на себя ответственность и осознавать свое влияние на других.

Учитывая явный дефицит в ментализирующих функциях у пациентов с РПП, они могут находиться в различных пременталистских состояниях. Основываясь на психологии развития, P. Fonagy выделил три основных типа таких состояний: психическую эквивалентность, режим притворства и телеологический режим [11].

Психическая эквивалентность

Психическая эквивалентность как конструкция означает переживание внутреннего мира в соответствии с внешним, т. е., по сути, подразумевает взаимодействие двух тождественных реальностей (изоморфизм). Раннее осознание психических состояний младенцем и маленьким ребенком характеризуется уравнением внутреннего и внешнего.

Таким образом, режим психической эквивалентности подразумевает:

—изоморфизм мира разума: ментальная реальность равна внешней реальности;

—внутреннее имеет ту же силу, что и внешнее: мысли ощущаются как имеющие материальное воплощение;

135

—субъективные переживания могут быть непереносимыми (например, воспоминания);

—нетерпимость к альтернативным перспективам, которая связана с конкретным мышлением;

—отрицательные переживания, связанные с самим собой, могут ощущаться «слишком реальными», т. е. отсутствует качество «как будто».

РПП чаще всего начинаются в подростковом возрасте, что для многих является критической фазой, связанной с физиологическими и личностными изменениями. Не имея ясного представления о себе, люди с нарушенной самоорганизацией находят подтверждение своих состояний через рассмотрение своего Я как физического объекта. Психические состояния становятся представленными в телесной сфере не метафорически, а буквально. Вес может отражать такие состояния, как внутреннее самочувствие, контроль, чувство собственного достоинства и т. д. Пациент является узником формулировки «есть», в то время как терапевт пытается раскрыть его эмоции, познание и различные аспекты отношений с формулировкой «как будто». Однако, это достаточно сложно сделать, работая с пациентом, вовлеченным в собственную реальность телесной конкретности.

Телеологический режим

«Телос» по-гречески означает «цель». Телеологическая позиция относится к фазе развития в жизни ребенка, когда присутствуют ожидания относительно самосознания и воли другого, но они сформулированы в терминах, ограниченных физическим миром. Таким образом, акцент делается на понимании действий с точки зрения их физического, а не психического результата: «я не поверю этому, пока не увижу».

Телеологический режим подразумевает:

—сосредоточение внимания на понимании действий с точки зрения физических, а не психических последствий;

—чрезмерную зависимость от того, что можно объективизировать физически;

—понимание себя и других с точки зрения физических аспектов поведения;

—определение материальных аспектов как наиболее истинных показателей намерений другого;

—предпочтение действий, которые приводят к заметным результатам (учеба, худоба, физ. подготовленность).

Немногие клинические состояния иллюстрируют этот режим психического функционирования лучше, чем РПП. Пациенты хотят изменить себя, улучшить самооценку и социальное принятие, но делают это через физические аспекты, измеряемые и контролируемые. Опыт пациента может заключаться в том, что ум можно контролировать, заставляя тело работать.

Притворный режим

Для ребенка деревянная палочка может являться волшебной, а сам он во время игры может быть пиратом или ковбоем. С точки зрения развития «притворство»­

136

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

представляет для ребенка альтернативный способ переживания реальности. Режим притворства относится к разобщению между внутренним состоянием и внешним миром. Пациент в режиме притворства обычно не осознает, что его восприятие нереалистично или что в его жизни что-то пошло не так. Он может участвовать в псевдоментализации, которая является неточной и не соответствует цели. Терапия может продолжаться неделями, месяцами, иногда даже годами в притворном режиме психической реальности, где внутренние состояния подробно обсуждаются, иногда с чрезмерной детализацией и сложностью (гиперментализация), но никакого прогресса не достигается и реального понимания не происходит.

О режиме притворства можно говорить, когда:

—идеи не образуют мост между внутренней и внешней реальностью, т. е. ментальный мир отделен от внешнего мира;

—для слушателя дискурс пациента кажется пустым, несущественным, бессмысленным, словно «бег по кругу»;

—для обоснования какой-либо одной идеи пациент использует противоречащие друг другу суждения;

—часто аффект не соответствует содержанию мыслей;

—имеются диссоциация, гиперментализация или псевдоментализация. Суммируя, можно сказать, что режим притворства — это очень полезный

концептуальный инструмент для расширения понимания причин неэффективности терапии.

Ни один из перечисленных режимов не позволяет пациенту уменьшить выраженность симптомов. Напротив, они составляют ту матрицу, за счет которой формируется и поддерживается вся симптоматика РПП. Режим притворства слишком нереален, а психическая эквивалентность слишком реальна. В нормальном развитии ребенок объединяет эти два способа контакта с миром, чтобы прийти­ к рефлексивному режиму, или ментализации, в которой мысли и чувства могут восприниматься как представления. Для взрослого здорового человека внутренняя и внешняя реальность рассматриваются как связанные, но отдельные, и их больше не нужно ни приравнивать, ни отделять друг от друга. Однако пациенту с РПП, находящемуся в одном или нескольких пременталистских режимах переживания реальности, будет требоваться соответствующая терапия, конечной целью которой как раз и будет являться их перестройка.

Дополнительно можно выделить еще один режим, который не является пременталистским и связан скорее с высоким уровнем истощения, выраженными соматическими нарушениями у длительно голодающих пациенток с НА или значительной степенью проявлений симптомов РПП в виде серьезной озабоченности весом, формой тела, калорийностью пищи или постоянным использованием компенсаторного поведения. Условно его можно обозначить как режим отключения или отсоединения. Наладить контакт с таким пациентом будет очень сложно. Разговоры могут показаться нереальными и отвлеченными, а общение затруд­ нительным. Осознавая недоступность пациента, клиницисты могут перейти

137

в ­аналогичный режим, концентрируясь на контроле веса, лабораторных показателях или даже пытаясь «разбудить» пациента, напугав его вероятностью смертельного исхода или тяжелыми последствиями в виде бездетности. Первая задача терапевта, однако, состоит в том, чтобы убедиться, что пациент осведомлен о том, что с ним происходит, и что его мышление нарушено именно в связи с последствиями РПП. В дальнейшем необходимо приложить все усилия, чтобы уменьшить выраженность симптомов РПП (прекращение очистительных процедур, нутритивная реабилитация и т. д.), для достижения соответствующего состояния у пациента, при котором ментализация становится возможной.

Если попытаться суммировать результаты современных исследований, которые могут помочь концептуализировать как ментализацию, так и обозначенные выше пременталистские режимы восприятия себя и реальности, то можно обозначить несколько дефицитарных звеньев у пациентов с РПП, гипотетически связанных с ними:

—сниженную способность предполагать то, что думают или чувствуют другие люди;

—нейрокогнитивные нарушения: слабую центральную когерентность, когнитивную ригидность, нарушение исполнительных функций;

—интероцептивную некомпетентность;

—недостаточную рефлексивную функцию, т. е. способность думать о своем собственном психическом состоянии и состоянии других людей;

—проблемы в объектных отношениях с неспособностью устанавливать эмоционально удовлетворяющие отношения с членами семьи, друзьями, терапевтами и другими людьми;

—уменьшение способности распознавать выражение эмоций на лице другого человека;

—ненадежный тип привязанности, часто связанный с травматическим стрес-

сом в детском возрасте.

Во многом перечисленные элементы взаимосвязаны друг с другом и могут являться критериями оценки нарушений ментализирующих функций, а также их динамики в процессе терапии и выздоровления. До сих пор нет четкого понимания, является ментализация первичным феноменом или следствием нарушений питания и соответственно развития мозга у подростков. Вместе с этим, если отталкиваться от теории привязанности, то именно нарушения в этой области у ребенка определяют предрасположенность к недостаточной ментализации и соответственно определяют диатез к РПП. Помимо этого ряд исследований показывают сохранение некоторого дефицита в обозначенных выше функциях даже в состоянии полной ремиссии, что может являться «locus minoris› для развития рецидива.

Ментализирующая позиция терапевта

Можно утверждать, что все формы психотерапии способствуют ментали­ зации. Трудно представить себе психотерапевтические традиции, которые не

138

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

­сосредотачиваются на сознании и психических состояниях, чтобы способствовать изменениям. Однако, уникальным аспектом терапии на основе ментализации является систематическая направленность на усиление этих компетенций. Важной задачей является разработка терапевтических позиций и техник, которые способствуют более эффективной ментализации. В том числе это касается терапевтической позиции специалиста и его ментализирующих способностей.

Терапевт должен обладать обширными знаниями о РПП, и роль понимающего эксперта включает в этом случае очень доброжелательную для оппозиционно настроенного и утешительную для тревожного пациента позицию. Вместе с этим, роль эксперта не должна подразумевать интерпретаций или дидактических подходов, так как пациенты с РПП могут болезненно реагировать на предположения о том, что им следует чувствовать и о чем думать, подтверждая в итоге их ощущение несоответствия и препятствуя развитию истинного самосознания. Согласно пионеру в исследованиях РПП H. Bruch, наиболее обоснованной является так называемая «наивная позиция» терапевта, при которой он моделирует смирение и любознательность по отношению к незнанию того, что на самом деле происходит в сознании пациента. Это не безоговорочное принятие мыслей и чувств пациента, а способность терапевта генерировать вопросы в уважительной манере.

Помимо «наивной позиции» существуют и другие области компетенции терапевта, которым он должен соответствовать при работе с пациентами, страдающими РПП. Основные из них перечислены ниже.

1. Познание и искреннее любопытство:

—способность общаться с пациентом прямым и открытым образом, используя простые и недвусмысленные заявления, чтобы минимизировать риск чрезмерных эмоциональных реакций;

—способность поддерживать активную, непредвзятую ментализирующую позицию, которая отдает приоритет совместному исследованию психических состояний пациента;

—способность выражать любопытство по поводу психических состояний пациента посредством активного прояснения межличностных процессов в рамках терапевтических отношений и нахождения связи с ними;

—способность следить за изменениями в понимании пациентом собственных мыслей и чувств и мыслей/чувств других людей;

—способность осознавать и чутко реагировать на внезапные и драматические неудачи в ментализации пациента.

Я хотел бы, чтобы мы попытались узнать больше о том, что произошло прошлой ночью, когда вы переели и вызвали рвоту. Вы сказали, что это дало вам чувство контроля. Расскажите, что это значит для вас?

2. Поддержка и сочувствие:

—способность устанавливать и сохранять отношения поддержки, ободрения и сочувствия;

139