5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Диагностика_и_лечение_психических_и_наркологических_расстройств (2)

фокусировать внимание не только на психопатологических проявлениях, но ирассматриватьсубъективныйопытбольногокакзвеносалютогенеза.Благодаря такому взгляду появились публикации, исследующие ресурсы хронически больных, способствующие поддержанию здоровья, качества жизни и автономности существования (Rasmussen H.N. et al., 2009; Koenig H.G., 2009; Park C.L., 2010),

а также рассматривающие восстановление после психоза в соответствии с индивидуальнымиисториями болезнииотчетамипациентов(Boydell K.M.etal.,2010). Последнее во многом зависит от способности пациентов обнаруживать особое значение или смысл в собственном психическом расстройстве. Таким образом, потребность в поиске смысла как универсального принципа адаптации к стрессовым событиям жизни может рассматриваться в качестве ведущего механизма поддержания здоровья в целом (Франкл В. Э.,2015).

С практической точки зрения у пациентов с психическими расстройствами приверженность лечению и благоприятное отношение к медикации полезно представлять как комплексную структуру. Так повышению комплаенса способствуют не только опознание симптомов как проявлений психического расстройства, но отдельно — понимание пациентом необходимости терапии, а также вера в биологические причины заболевания. Напротив, субъективные представления больных о психологической каузальности психического расстройства связаны с ухудшением отношения к лекарственной терапии (Wiesjahn M. et al., 2014). Внутренняя мотивация пациентов к лечению также не является единственным фактором вовлеченности больных в терапию, а определяет ее в сочетании с дополнительной и независимой детерминантой — субъективно воспринимаемым пациентом внешним давлением.

Таким образом, для психиатрических пациентов показано, что совокупность мотивационных механизмов в отношении к терапии является ведущим фактором медикаментозного комплаенса (Лутова Н. Б., 2013). Тем не менее, приходится констатировать: процессы смыслообразования и терапевтической мотивации у больных психическими расстройствами, являясь ключевыми аспектами деятельности (ЛеонтьевА.Н.,1977),втомчислеадаптивного(комплаентного)поведения,остаются вне основного фокуса доказательных исследований современной психиатрической науки и клинической практики. В наибольшей степени это связано с отсутствиемнадежных инструментовпсихометрическойоценкиконструкта концепции субъективнойморбидностиубольныхтяжелымипсихическимирасстройствами.

Подходы к оценке субъективной морбидности

Описание субъективных представлений пациентовспсихическимирасстройствами об их заболевании и его влиянии на жизнь представляет существенные трудности. Интуитивно непредсказуемые различия в углах зрения на психическое неблагополучие между специалистами, оказывающими психиатрическую помощь, и психиатрическим пациентами (Fervaha G. et al., 2015) дополнительно подчеркивают важность инструментального исследования параметров концепции субъективной морбидности.

69

Разработанная ранее отечественная методика «тип отношения к болезни» ориентированапреимущественнодляобследованияпациентовсрасстройствами не психиатрического профиля (Вассерман Л. И. и соавт., 1990). Зачастую, получаемые с ее помощью результаты являются в соответствии с внутренним алгоритмом самой методики «недостоверными» и доступными лишь ограниченной интерпретации.

Распространенный за рубежом опросник восприятия болезни Р. МоссМоррис, являясь первоначально также инструментом оценки преимущественно соматической патологии, продемонстрировал свою применимость в русскоязычной выборке пациентов различных нозологических групп с депрессивным синдромом. В частности, установлено, что в случае большей длительности расстройствабольшийудельныйвесвразвитиизаболеваниябольныепридаютситуативным факторам(r=0,26).Напротив,представлениеоцикличностиболезнисвязано со степенью морбидной дезадаптации (r = 0,39) и эмоционального типа реакции (r = 0,27). Даже субъективная оценка эффективности терапии ассоциирована у пациентов с депрессией с ожиданиями краткосрочности, отсутствия тяжелых последствий расстройства (Рассказова Е.И., 2016). В то же время, в данном опроснике клинически релевантные особенности субъективного восприятия течения психическогорасстройства сопровождаютсяменеедетальнымиописаниями возможных причин заболевания, метакогнитивных паттернов субъективного отношения к самому расстройству и к его влиянию на жизнь.

Гамбургский опросник для определения субъективного смысла и значения психоза (Bock T.et al., 2010) также имеет практику применения в России. Однако его двойной перевод и простое сопоставление получаемых результатов с данными оригинальной немецкой версии продемонстрировали необходимость проведения процедуры валидизации (Лутова Н. Б. и соавт., 2018). Ключевым результатом инструментальной оценки вариантов отношения к факту перенесенного психотическогоэпизодавданномслучаедолжнаявлятьсяихпредсказуемаясвязь с параметрами терапевтической мотивации икомплаенса у больных психическими расстройствами, что было продемонстрировано на этапе разработки русскоязычного инструмента оценки субъективной концепции морбидности (СКМ) (Лутова Н. Б. и соавт., 2020).

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА:

•Пациенты,страдающие психическимирасстройствами, вклинической картине и течении которых присутствовали в прошлом или сохраняются на момент обследования психотические симптомы.

•Недостаточно включенные в процесс лечения пациенты, то есть имеющие высокий риск или демонстрирующие нонкомплаенс и парциальный комплаенс.

•Пациенты, у которых выбор тактики фармакологического и/или психотерапевтического лечения требует прогноза их поведения в процессе терапии.

70

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА:

•Выраженность психопатологической симптоматики, определяющей низкую кооперативностьбольногоилинеупорядоченностьегоповедения.

•Выраженность когнитивных нарушений, не позволяющая понять смысл формулировок опросника.

•Отсутствие необходимости активного участия пациента в оказании психиатрическойпомощи(выраженныйдефект,пассивноеполучениепомощиот третьих лиц в силу невозможности самообслуживания).

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ

Цельметода:проведение количественной икачественнойоценкисубъективного отношения пациентов к своему психическому расстройству и его влиянию на дальнейшую жизнь на основании самоотчетов пациентов по опроснику оценки субъективной концепции морбидности (СКМ), что может помогать в прогнозировании реального поведения пациентов при проведении медикации в стационарных и амбулаторных условиях, а также планировать дифференцированные психокоррекционные вмешательства, направленные на улучшение мотивации клечению.Указанныйрезультатдостигаетсязасчетпроведенияструктурированного, дифференцированного и стандартизированного исследования: 1) восприятия психотического расстройства как неслучайного, имеющего предпосылки в предшествующем укладе жизни, 2) отношения к симптомам психотического расстройства, 3) субъективной оценки влияния факта перенесенного психотического эпизода на дальнейшую жизнь. Объективация получаемых данных достигается сопоставлением «сырых» баллов самоотчетов со средними показателями 158 обследований психиатрических пациентов, выполненных на этапе создания метода.

Метод осуществляется следующим образом. Пациент самостоятельно за-

полняет опросник оценки концепции субъективной морбидности (Приложение 1). Ответы, полученные от пациента, перекодируют следующим образом: 1 4; 2 3; 3 2; 4 1. Ответы 0 (симптомы отсутствуют) учитываются как 1 и перекодируются в 4 балла.

Отдельно рассчитывают средние арифметические перекодированных показателей по 1–4 пунктам; 5, 7–9, 11 пунктам; 6, 10, 12–14 пунктам; 15, 17, 19, 22 пунктам; 16, 18, 20, 21 пунктам. «Сырые» баллы, полученные описанным образом, переводят в стандартные по формуле:

z = x − M ,

где z — «стандартный» балл, x — «сырой» балл, M — среднее арифметическое соответствующейсубшкалыопросникапо выборке,σ—стандартное отклонение субшкалы по выборке (Глушко А. Н., 1994). Значения M и σ, необходимые для расчета, представлены в таблице 1.

71

Полученные стандартизированные значения субшкал опросника оценки СКМдлякаждогопациентатрактуютследующимобразом:отрицательныезначения свидетельствуют о снижении интенсивности отдельного паттерна отношения к расстройству в сравнении с его распространенностью в популяции, а положительные — о повышении интенсивности.

Паттерны отношения к психическому расстройству и его влиянию на жизнь описывают:1) черезсубъективное восприятие пациентом факта развитияпсихоза как неслучайного, имеющего свои предпосылки в предшествующей жизни; 2) через оценку пациентом переживаемой симптоматики психотического расстройства как позитивной и/или обогащающей личность; 3) через оценку пациентом переживаемой симптоматики психотического расстройства как неприятной и/или лишь отягощающей состояние; 4) через способность пациента видеть

впсихотическом опыте ресурсы для дальнейших положительных изменений

вжизни; 5) через степень согласия пациента с представлением о том, что психотический эпизод никак не повлиял на жизнь, либо ухудшил ее дальнейшие перспективы.

ДАННЫЕ АПРОБАЦИИ МЕТОДА

Методоценкиконцепциисубъективнойморбидностиубольныхпсихическими расстройствами был разработан и прошел клинические испытания в ФГБУ «Национальном медицинском исследовательском центре психиатриии неврологии имени В.М. Бехтерева» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Осуществленанализвариантовотношениякперенесенномупсихотическому эпизоду у 158 пациентов, добровольно госпитализированных для проведения психиатрического лечения в отделение интегративной фармако-психотерапии больных психическими расстройствами ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М.Бехтерева» Минздрава России.

Внутренняя валидность метода подтвердилась достаточными показателями согласованности разделов опросника α Кронбаха (табл. 2), а также конфирматорным факторным анализом, по результатам которого более 56% дисперсии полу-

72

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

чаемых с помощью опросника данных определялись выделенными 5 факторами, соответствующими субшкалам опросника.

Корреляционный анализ подтвердил: отношение к возникновению психоза как к неслучайному следствию сочетанного влияния ряда жизненных обстоятельств прямо связано с более конструктивным восприятием больными их заболеванияввидепозитивнойоценкивлиянияпсихозанаихдальнейшуюжизнь (табл. 3).

Таблица 3

Интеркорреляции субшкал опросника оценки концепции субъективной морбидности (Spearman’s rho; *p≤ 0,05; **p ≤ 0,01)

Чем лучше пациенты осознавали неслучайность своего заболевания, тем более негативной была их реакция на конкретные проявления психического расстройства. Обратное, положительное отношение к симптоматике психоза было ассоциировано с восприятием болезни как деструктивного события жизни. Корреляционный анализ также продемонстрировал важную для реабилитации больных психическими расстройствами закономерность: в случае негативного отношениякконкретнымпроявлениямпсихотическогоэпизода,пациентыболее склоннывидетьнегативныепоследствияболезнидляихжизни,однакодлячасти из них позитивная переоценка влияния факта заболевания все же остается доступной.

73

Содержательная валидность метода оценки концепции субъективной морбидности подтвердилась предсказуемыми направлениями корреляционных связей показателей субшкал опросника СКМ с параметрами мотивации пациентов к лечению, их субъективными оценками тяжести текущего состояния по визуальноаналоговой шкале и объективной выраженностью продуктивной, а также негативнойсимптоматикипсихотическогорасстройствапошкалеCGI(табл.4).

Таблица 4

Внешняя валидизация метода оценки концепции субъективной морбидности (Spearman’s rho; *p≤0,05, **p≤0,01, ***p≤0,001)

Наиболее важными для клинической практики были закономерности, полученные в отношении мотивации пациентов к лечению, оценка которой проводилась с применением опросника оценки мотивации к лечению (ОцМЛ) (Сорокин М. Ю. и соавт., 2020). Способность пациентов конструктивно воспринимать последствия заболевания прямо коррелировала с большей интенсивностью мотивациик лечению.Восприятие деструктивных последствийпсихоза былосвязано с демотивированным состоянием: слабой зависимостью от знаний и навыков дляпреодолениязаболеванияинизкойготовностьюактивносотрудничатьсврачом (соответственно, факторы 1 и 4 опросника ОцМЛ). Позитивное восприятие симптоматики расстройства также было ассоциировано с отказом от опоры на собственные знания и навыки пациентов по преодолению болезни.

На этапе разработки метода также были выявлены достоверные различия в показателях опросника СКМ у высоко и низко мотивированных к лечению пациентов, показатель суммарной интенсивности терапевтической мотивации опросникаОцМЛкоторыхбыл,соответственно,вышеилинижемедианывобследованной выборке пациентов (табл. 5).

Таблица 5

Средние показатели опросника оценки СКМ и Шкалы медикаментозного комплаенса (ШМК) у пациентов с высокой и низкой интенсивностью мотивации к лечению (*p ≤0,05, **p≤ 0,01)

74

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ПРИМЕР РЕАЛИЗАЦИИ МЕТОДА

Пациентка Н., 33 года, заполняя опросник метода оценки концепции субъективной морбидности пациентов, перенесших психоз, оценила степень согласия с его вопросами следующим образом: 1) 4, 2) 3, 3) 4, 4) 4, 5) 1, 6) 1, 7) 3, 8) 4, 9) 1,

10)1, 11) 3, 12) 1, 13) 1, 14) 1, 15) 2, 16) 3, 17) 3, 18) 4, 19) 3, 20) 2, 21) 3, 22) 1.

Всоответствии с алгоритмом обработки опросника субъективной морбидностипациентов,перенесшихпсихоз,выполнена перекодировка: 1)4 1,2)3 2,

3)4 1, 4) 4 1, 5) 1 4, 6) 1 4, 7) 3 2, 8) 4 1, 9) 1 4, 10) 1 4, 11) 3 2,

12)1 4, 13) 1 4, 14) 1 4, 15) 2 3, 16) 3 2, 17) 3 2, 18) 4 1, 19) 3 2,

20)2 3, 21) 3 2, 22) 1 4.

Рассчитываем средние арифметические значения по субшкалам («сырые» баллы — x):

—Субшкала «Возниконовение психоза» —пункты 1–4: (1 + 2 + 1 + 1)/4 = 1,25;

—Субшкала «Позитивное переживание симптомов» — пункты 6, 10, 12–14: (4 + 4 + 4 + 4 + 4)/5 = 4;

—Субшкала «Негативное переживание симптомов»—пункты 5, 7–9, 11: (4 + 2 + 1 + 4 + 2)/5 = 2,6;

—Субшкала «Конструктивные последствия психоза»—пункты 16, 18, 20, 21: (2 + 1 + 3 + 2)/4 = 2;

—Субшкала « Деструктивные последствия психоза» — пункты 15, 17, 19, 22: (3 + 2 + 2 + 4)/4 = 2,75.

Рассчитываем стандартные баллы (z):

—Субшкала «Возниконовение психоза» (1,25 – 2,64)/0,91 = –1,53;

—Субшкала«Позитивноепереживаниесимптомов»:(4–2,26)/0,88=1,98;

—Субшкала «Негативное переживание симптомов»: (2,6 – 2,14)/0,71 = 0,65;

—Субшкала «Конструктивные последствия психоза»: (2 – 2,79)/0,76 = –1,04;

—Субшкала «Деструктивные последствия психоза»: (2,75 – 1,99)/0,78 = 0,97.

Интерпретация:

У обследованной пациентки выявлены отрицательные значения по субшкалам «Возникновение психоза» и «Конструктивные последствия психоза». Первое свидетельствуетотом,чтопациенткаболеесклоннавосприниматьфактразвития психоза как результат случайности. Второе — что пациентка не видит в развившемся расстройстве предпосылок и мотивов возможной положительной трансформации своей дальнейшей жизни.

Выраженныеположительныезначения,отличающиесяотнаиболеепредставленных в популяции пациентов с психическими расстройствами, свойственны обследуемойпосубшкалам«Позитивноепереживаниесимптомов»,«Деструктивные последствия психоза». Это свидетельствует о склонности пациентки видеть впережитом психотическом эпизоде преимущественно негативные последствия для дальнейшей жизни и при этом относиться к отдельным проявлениям рас-

75

стройства с эгосинтонной позицией. Вероятно, проявления психотического расстройства позволяютпациенткеощущатьсвоюисключительностьвсравнении с окружением, что, тем не менее, не становится источником позитивного восприятия психотического опыта в целом.

Таким образом, пациентка склонна отрицать возможные закономерности вобстоятельствах, предшествовавших психотическому эпизоду, позитивно трактовать эгосинтонную часть его симптоматики, позволяющую ощущать собственную исключительность, но не способна рассматривать психоз как личностный ресурс, что не позволяет ей «смягчать» переживание негативных эффектов расстройства на жизнь. Описанные особенности могут приводить к снижению критики и способности прогнозировать ситуации, связанные с риском провокации обострений, а также к отсутствию устойчивого отношения к медикации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты применения метода оценки субъективной концепции морбидности у больных психическими расстройствами могут быть использованы для повышения эффективности психиатрической помощи путем более точной количественной и качественной оценки отношения пациентов к факту перенесенного психотического эпизода, а также их метакогнитивных представлений о влиянии заболевания на ход жизни. Инструментальная стандартизированная оценка на основании самоотчетов пациентов позволяют прогнозировать реальное поведение больных пристационарном иамбулаторном лечении, проводить медикаментознуютерапиюипсихотерапию дифференцированно взависимостиотготовности пациентов следовать лечебным рекомендациям, а также восполнять в ходе психокоррекцииипсихотерапиивыявленныедезадаптивныестратерииотношения к лечебному процессу.

Список литературы

1.Вассерман Л. И. и соавт. О психологической диагностике типов отношения к болезни.

Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-психических и соматических заболеваниях. 1990; 8–16.

2.Вид В.Д.Психотерапияшизофрении.3-еизд.,перераб.идоп.СПб.:Питер,2008;512с.

3.Глушко А. Н. Основы психометрии: учебное пособие. М., 1994; 100 с.

4.Леонтьев А. Н. Деятельность. Сознание. Личность. 2-е изд. М.: Политиздат, 1977; 304 с.

5.Лурия Р. А. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания. М.: Медицина,

1977; 112 с.

6.Лутова Н. Б.Структура комплаенса у больныхсэндогеннымипсихическими расстройствами: дис......д-ра мед. наук. Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрол. институт им. В. М. Бехтерева, 2013.

7.Лутова Н. Б., Борцов А. В., Вукс А. Я., Вид В. Д. Метод прогнозирования медикаментозного комплаенса в психиатрии: методические рекомендации. СПб.: Санкт-Петербург- скийнаучно-исследовательский психоневрологический институт им.В.М.Бехтерева,

2007; 26 с.

76

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

8.Лутова Н.Б. и соавт. Субъективное восприятие психоза у больных шизофренией: опыт транскультурального исследования. Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В. М. Бехтерева. 2018; 3: 59–64.

9.Лутова Н.Б. и соавт. Субъективная концепция морбидности: ее оценка и связь с мо-

тивацией к лечению у лиц, перенесших психоз. Обозрение психиатрии имедицинской психологии имени В. М. Бехтерева. 2020; 2: 73–79.

10.Метод системной оценки мотивации к лечению у больных психическими расстройствами: методические рекомендации. НМИЦ ПН им. В.М.Бехтерева; авторы-сост.: М. Ю. Сорокин, Н. Б. Лутова, В. Д. Вид, О.В. Макаревич. СПб.: НМИЦ ПН им. В.М. Бех-

терева, 2020; 16 с.

11.Рассказова Е. И. Русскоязычная версия опросника восприятия болезни Р. Мосс-Моррис

идр.: апробация на выборке больных с непсихотическими депрессиями. Вестник Московского университета. Серия 14. Психология. 2016; 1.

12.Рассказова Е. И., Кошелева Н. В. Психологические методы изменения поведения, связанного со здоровьем: возможности и ограничения. Консультативная психология

ипсихотерапия. 2014; 22 (3): 183–205.

13.Тхостов, А.Ш. Психология телесности. М.: Смысл, 2002; 287 с.

14.Франкл В. Воля к смыслу. Пер. с англ. яз. М.: Институт общегуманитарных исследова-

ний, 2015; 144.

15.Bock T. et al. Zum subjektiven Sinn von Psychosen. Psychiatrische Praxis. 2010; 37 (06): 285–291.

16.Boydell K. M. et al. A descriptive review of qualitative studies in first episode psychosis. Early intervention in psychiatry. 2010; 4 (1): 7–24.

17.Fervaha G. et al. Determinants of patient-rated and clinician-rated illness severity in schizophrenia. The Journal of clinical psychiatry. 2015; 76 (7): 924–930.

18.Koenig H.G. Research on religion, spirituality, and mental health: A review. The Canadian Journal of Psychiatry. 2009; 54 (5): 283–291.

19.McAndrew L. M. et al. Using the common sense model to design interventions for the

prevention and management of chronic illness threats: from description to process. British journal of health psychology. 2008; 13 (2): 195–204.

20.Park C. L. Making sense of the meaning literature: an integrative review of meaning making and its effects on adjustment to stressful life events. Psychological bulletin. 2010; 136 (2): 257–301.

21.Rasmussen H. N., Scheier M. F., Greenhouse J.B. Optimism and physical health: A meta-analytic review. Annals of behavioral medicine. 2009; 37 (3): 239–256.

22.Wiesjahn M. et al. Explaining attitudes and adherence to antipsychotic medication: The developmentofaprocessmodel.Schizophreniaresearchandtreatment.2014;2014:341545.

Список сокращений

ОцМЛ — опросник оценки мотивации к лечению СКМ — опросник оценки субъективной концепции морбидности ШМК — шкала медикаментозного комплаенса

CGI — шкала общего клинического впечатления

77

Приложение 1

Опросник оценки отношения к психотическому опыту

Прочтите предлагаемые ниже утверждения, которые описывают варианты восприятия и понимания психоза. Пожалуйста, отметьте любым знаком подходящий ответ, наиболее точно выражающий Ваше отношение к представленным утверждениям.

В большинстве вопросов возможны 4 варианта ответа — утверждение:

•«1» — соответствует Вашему восприятию;

•«2» — почти соответствует Вашему восприятию;

•«3» — не совсем соответствует Вашему восприятию;

•«4» — полностью не соответствует Вашему восприятию.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/