5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Диагностика_и_лечение_психических_и_наркологических_расстройств (2)
.pdfсосредотачиваются на сознании и психических состояниях, чтобы способствовать изменениям. Однако, уникальным аспектом терапии на основе ментализации является систематическая направленность на усиление этих компетенций. Важнойзадачейявляетсяразработкатерапевтическихпозицийитехник,которые способствуют более эффективной ментализации. В том числе это касается терапевтическойпозицииспециалистаиегоментализирующихспособностей.
Терапевт должен обладать обширными знаниями о РПП, и роль понимающего эксперта включает в этом случае очень доброжелательную для оппозиционно настроенногоиутешительнуюдлятревожногопациента позицию.Вместесэтим, роль эксперта не должна подразумевать интерпретаций или дидактических подходов, так как пациенты с РПП могут болезненно реагировать на предположения о том, что им следует чувствовать и о чем думать, подтверждая в итоге их ощущение несоответствия и препятствуя развитию истинного самосознания. Согласно пионеру в исследованиях РПП H. Bruch, наиболее обоснованной является так называемая «наивная позиция» терапевта, при которой он моделирует смирение и любознательность по отношению к незнанию того, что на самом деле происходит в сознании пациента. Это не безоговорочное принятие мыслей и чувств пациента, а способность терапевта генерировать вопросы в уважительной манере.
Помимо«наивной позиции» существуют и другие областикомпетенции терапевта,которымондолженсоответствоватьприработеспациентами,страдающими РПП. Основные из них перечислены ниже.
1. Познание и искреннее любопытство:
—способность общаться с пациентом прямым и открытым образом, используя простые и недвусмысленные заявления, чтобы минимизировать риск чрезмерных эмоциональных реакций;
—способность поддерживать активную, непредвзятую ментализирующую позицию, которая отдает приоритет совместному исследованию психических состояний пациента;
—способность выражать любопытство по поводу психических состояний пациента посредством активного прояснения межличностных процессов в рамках терапевтических отношений и нахождения связи с ними;
—способностьследитьзаизменениямивпониманиипациентомсобственных мыслей и чувств и мыслей/чувств других людей;
—способность осознавать и чутко реагировать на внезапные и драматические неудачи в ментализации пациента.
Я хотел бы, чтобы мы попытались узнать больше о том, что произошло прошлой ночью, когда вы переели и вызвали рвоту. Вы сказали, что это дало вам чувство контроля. Расскажите, что это значит для вас?
2. Поддержка и сочувствие:
—способность устанавливать и сохранять отношения поддержки, ободрения и сочувствия;
139
—способность сохранять позицию поддержки, не подрывая автономии пациента;
—способностькритическирассматриватьцелесообразностьподдерживающих вмешательств, которые могут включать в себя конкретные действия в терапевтических рамках;
—способность разумно хвалить пациента, когда он использует ментализацию с положительным результатом, для поощрения и поддержания изменений.
Мне интересно, сказал ли я сейчас что-то, что вас могло расстроить? Внезапно вы стали уничижительно говорить о своем теле. Давайте попытаемся прояснить, что между нами сейчас произошло.
3. Разъяснение и уточнение:
—способностьотвечатьназапросыпациентаоразъясненияхпрямымиясным образом,что должно помочь ему смоделировать саморефлексивную позицию, открытую для коррекции;
—способностьиспользовать поясненияиуточнения, чтобысобрать подробную картину последовательности действий пациента и связанных с ними чувств;
—способность помочь пациенту установить связь между действиями и чувствами;
—способность переформулировать проблему и развить у пациента понимание мыслей, чувств, убеждений, которые он описывает, сделав это таким образом, чтобы начать обсуждение этих вопросов, а не закрыть его.
Давайте остановимся на минутку. Можем ли мы вернуться к событиям, которые произошли утром в субботу, после чего вы голодали целый день?
4. Совместное исследование:
—способность помочь пациенту развить интерес к мотивам собственных поступков;
—способность помочь пациенту осознать неспособность чтения мыслей других людей или предугадывать их намерения и действия, а также принять последствия этого;
—способность поделиться своей точкой зрения, чтобы помочь пациенту рассмотреть альтернативный взгляд на событие;
—способность помочь пациенту сместить фокус с нементализирующего взаимодействия с терапевтом на исследование текущих чувств имыслей;
—способностьпривлечьвнимание пациента/группыксложнойилитупико-
вой ситуации в динамике терапии, чтобы исследовать то, что произошло, сосредотачиваясь на чувственном опыте каждого участника.
Я заметил, что вы очень часто говорите «Я толстый», а не «Я чувствую себя толстым». Вы заметили разницу?
141
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
5. Вызов:
—способность открыто и недвусмысленно бросить вызов точке зрения пациента, исследуя его эмоциональное состояние.
ЛюдисРППчастоделаютпредположения,неоправданныеобстоятельствами. Эти необоснованные убеждения могут относиться к себе или другим. Пациенты могут говоритьо себе,чтодля них нетникакой надеждыили что онихуже других; о враче, что он на самом деле не заинтересован в том, чтобы помогать больным, а скорее в том, чтобы заработать больше денег. Мы прямо и деликатно говорим, что не согласны с этим. Терапевт обращает внимание на подобные предположения и задает вопросы, чтобы опровергнуть их. Нужно помнить, что слишком сильный вызов может спровоцировать сильные эмоции и еще больше ухудшить ментализацию.
Вы говорите, что я, должно быть, считаю вас глупой. Я не могу понять почему. Не могли бы вы объяснить, как вы пришли к такому выводу?
6. Фокус на аффект:
—способность сообщить пациенту/группе об аффективном процессе, который подавляет способность ментализировать;
—способностьидентифицироватьэмоциональныесостояниявместеспациентом,ненавешиваянанихярлыки(например,необозначаяихкакплохие или хорошие, полезные или вредные);
—способность использовать субъективные состояния для выявления аффекта, разделяемого пациентом и терапевтом.
Что случилось между вами и вашим отцом?... Вы чувствовали, что он игнорирует вас, я прав?... Что он сделал/не сделал, чтобы вы так себя чувствовали?...
Как вы тогда отреагировали?... У вас есть мысли, почему он это сделал?
7. Ментализация отношений:
—способность критически размышлять о том, когда и как раскрывать себя в терапевтических отношениях с пациентом;
—способность раскрыть возможные чувства и мысли в контексте терапевтических отношений и реакций на озвученный опыт пациента;
—способность сообщить пациенту о собственных «нементализирующих ошибках» и о том, как они могли повлиять напациента;
—способность быть честным, признавая собственные терапевтические ошибки;
—способностьиспользоватьситуацию«здесьисейчас»,чтобыпомочьпациентувыявлятьнеудачиментализациииисследоватьихпоследствия;
—способность идентифицировать коллапс ментализации у пациента, терапевта или у обоих и оценить его причины;
—способность восстановить ментализацию при еенарушении.
У меня такое чувство, что вы расстраиваетесь, когда я говорю об отсутствии прибавки в весе за прошедшую неделю. Это верно?
140
Вы говорите мне, что часто чувствуете, что вас неправильно понимают. Важно, чтобы вы сказали мне, если вы это чувствуете и сейчас.
Чтобы суммировать подход к ментализации и области компетенций, мы можем использовать спектр вмешательства. В этом спектре задачи и компетенции терапевта представлены в виде серии этапов, которые должны быть пройдены последовательно.
Этап 1: познание и искреннее любопытство, поддержка и сочувствие. Этап 2: разъяснение и уточнение, совместное исследование, вызов. Этап 3: идентификация аффекта и фокус на аффект.
Этап 4: ментализация отношений.
Важныйпринцип—адаптироватьсякментализирующимспособностямпаци- ентаирегулироватьнапряжение.Предполагается,чтопервыедвауровнябезопасныприсостояниях свысокойтревожностью, нопоследние дватребуют меньшего уровнятревогиупациентадляихуспешногоиспользования.Еслиидентификация аффекта или ментализация отношений слишком сильно увеличивают напряжение,необходимо вернутьсякболееранним этапам. Можносказать, чтовэтом случае сам терапевт долженбыть образцом ментализации для пациента.
Принципы терапии на основе ментализации при РПП
Ментализирующий подход имеет корни в психодинамической психотерапии и, более конкретно, в реляционной или интерсубъективной традиции с упором на когнитивные и эмоциональные процессы. С практической точки зрения это подразумеваетверувто,чтоклиническоеулучшениелучшевсегопоощрятьчерез терапевтические отношения.Эффективные терапевтические отношениявтаком случаерассматриваютсякакхорошаяаналогиясбезопаснойпривязанностью.Реляционная модель психотерапии больше ориентирована на человека, чем на расстройство. Это очень важно для РПП, поскольку установление крепкого терапевтического альянса часто является проблемой, особенно приНА.
В исходной модели терапии на основе ментализации для пограничного расстройства личности суть терапевтического подхода заключается в систематическом внимании к повышению психологических и социальных компетенций, чтобы лучше понимать собственное сознание и сознание других людей. Существует базовое предположение, что развитие ментализующих навыков посредством терапевтического дискурса само по себе оказывает положительное влияние на регуляцию аффекта и, следовательно, на уменьшение симптомов [10]. В терапии РПП все иначе. В частности, из-за возможных серьезных соматических последствий заболевания необходимо уделять особое внимание уменьшению физических симптомов и коррекции дисфункционального пищевого поведения, что в итоге может улучшить статус питания. Это является критически важным для реализации процессовментализации вусловиях стабилизациипитанияиработы мозга. Важным элементом терапии на основе ментализации при РПП является ее
142
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
двойная направленность: способность конструктивно работать с симптомами расстройстваивтожевремяулучшатьментализирующиенавыкипациента.
Учитывая, что основной проблемой в работе с РПП является неосведомленность некоторых пациентов о своей болезни, двойственное отношение к выздоровлению, высокие показатели отсева и слабый комплаенс, терапия на основе ментализации уделяет особое внимание тому, как работать с терапевтическими отношениями.УровеньятрогенииупациентовсРППдостаточновысоквследствие соответствующих нементализирующих режимов, в которых могут находитьсясамитерапевты.ВсвязисэтимприлеченииРППфокусвниманиянатерапевтические отношения и анализ степени обоюдной ментализации является очень важным.
Соответствие основополагающим принципам терапии на основе ментализации в лечении пациентов с РПП может способствовать созданию более высокого уровня комплаенса, чем при обычных видах терапии. Ниже изложены некоторые из этих принципов.
1.Двойнаяфокусировкаподразумеваетодновременнопроводимуюработупо улучшению ментализации и уменьшению симптомов РПП у пациента.
2.Терапевт должен обладать обширными знаниями о питании и соматических последствиях РПП, включая психологию и физиологию голода, недоедания
иперееданий. Умение квалифицированно, тактично и без запугиваний подать информацию в определенном контексте только укрепляет терапевтический альянс. Информация может быть озвучена в рамках психообразовательной программы, на индивидуальных занятиях или на встрече с родственниками. В идеале желательно иметь в терапевтической команде квалифицированного диетолога.
3.Терапевт должен поддерживать собственную ментализацию и заниматься самоанализом в условиях работы с пациентом, требующим особого внимания
итерпимости. Идентификации нарушений ментализации могут способствовать собственный опыт терапевта, клиническая экспертиза коллег или анализ со стороны пациента, запрашиваемый терапевтом в контексте отношений.
4.В процессе терапии необходимо идентифицировать различные пременталистские режимыфункционирования пациента инаходитьих взаимосвязь ссимптоматикой РПП. Как мы писали выше, очень частым нарушением ментализации при РПП является конкретизация внутренней жизни, когда психическое состояние зависит от количества съеденных калорий, измеренных кг, см, ИМТ или процента жира в организме. Важная задача терапии РПП состоит в том, чтобы стимулировать и поддерживать ментализацию, которая связана с ролью собственного физического тела в психической жизни. Частично это делается путем изучения вместе с пациентом того, как телесное функционирование влияет на мышление и отношения, а частично путем стимулирования чувствительности пациента к его собственным телесным переживаниям.
5.Важно побуждать пациента лучше осознавать свои телесные ощущения
исенсорно-двигательныепереживания.Посути,терапиядолжнаоживитьинтерес
143
пациентактелеснымощущениямчерезосознаниефункциональностисвоеготела. Могут использоваться упражнения на осознанность или обсуждение интероцептивных ощущений, эмоцийи мыслей,связанных сприемом пищив начале сеансовгрупповойтерапии.Программыфизическойактивностиисопутствующей физиотерапии могут оказаться весьма полезными в работе. Социальное взаимодействие во время физических нагрузок может преобразовать негативное представление пациента о своем объективированном теле в более глубокое и субъективное восприятие.
6.Пациент с РПП, как правило, может идентифицировать свое заболевание какпроблемуиодновременнокакрешение,частичнополезноедляидентичности
ирегуляцииаффекта.Ментализирующийподходстимулируетоткрытоеисследование различных функций и значений симптомов. Такой подход, открывающий диалог о возможных положительных аспектах расстройства, может восприниматься пациентом как освобождающий. Терапевт демонстрирует, что пациенту разрешено проявлять амбивалентность, сомнения, колебания и сопротивление. Создание такой атмосферы открытого исследования чаще всего полезно для терапевтического альянса, не в последнюю очередь потому, что сам терапевт пытается лучше понять сложность расстройства. На практике это может быть проработано в диалогах в рамках всех элементов структуры лечения, на индивидуальных
игрупповых занятиях, в психообразовательной работе и при разработке вместе с пациентом письменной формулировки кейса.
7.Низкая или амбивалентная мотивация к лечению является неотъемлемой чертой пациентов с РПП. Как правило, мотивация снижается, когда мы начинаем работать над изменениями в поведении. Осознавать эту особенность и включать ее в обсуждение с пациентом крайне необходимо. Тем более, работа над мотивацией к изменениям является частью терапевтического процесса. Пациент может заметить, что разные люди, контексты и эмоциональные состояния влияют на мотивациюположительноилиотрицательно,чтоможетспособствоватьувеличению его самосознания.
8.Существует ряд вопросов, обсуждение которых пациенты с РПП постарались бы избежать. Например, при НА это вопросы, связанные с необходимостью больше есть, меньше взвешиваться и заниматься физическими упражнениями. Способность вести переговоры на эти «острые темы» в рамках ментализирующего диалога является одной из основных задач терапевта. В части случаев клиницисты придерживаются слишком жестких и авторитарных методов, даже не обсуждая эти вопросы с пациентом и полностью подавляя их автономию. Морализаторскийподходилиугрозывызываютстрах,протест,уменьшаютментализацию и, соответственно, терапевтические возможности вмешательства. С другой стороны,дляментализирующеготерапевтапереговорыоприемепищиивзвешивании являются прекрасной возможностью продемонстрировать способность к рассмотрению различных, в том числе кардинально противоположных взглядов, находить компромисс или достигать общего мнения. Многого можно достичь, если пациент с НА переходит от полного отказа увеличения веса кприня-
144
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
тию минимального увеличения веса с течением времени. С нашей точки зрения, этому обычно способствует не директивная установка «ты у меня будешь есть», а более ментализирующая формулировка «я понимаю твои переживания и хочу найти способ сотрудничать».
9.Алекситимия является важным признаком РПП. Само слово «алекситимия»этимологическиопределяетсякак«отсутствиесловдлявыражениячувств». Отсутствие умения символизировать внутренние переживания на языке может способствовать всепоглощающему чувству хаоса. Это опять же может поставить под угрозу ментализацию и стимулировать поиск соматических симптомов для регулирования таких «не обозначенных чувств». В этом случае терапевт может предложить возможные языковые инструменты. Полезно думать вслух, обращаяськвозможнымидеям, перспективам, значениямичувствам,новсегда относясь
кним как к нашим собственным. Не нужно думать и чувствовать за наших пациентов. Фактически, в процессе ментализирующего диалога мы должны строго ограничитьнавешиваниеярлыковнапереживанияпациентаипобудитьеговзять на себя ответственность за то, чтобы выразить свое мнение и развить язык для собственного опыта.
10.Это факт, что многие пациенты с РПП говорят «да», когда имеют в виду «нет». Пациенты с РПП обычно весьма заинтересованы в компенсации своей негативной самооценки за счет работы, достижений и навыков. Они очень чувствительны к вниманию, знакам уважения и похвалы. Стремление удовлетворить потребности других людей — также хорошо известная черта таких пациентов. Все этоможетпроявлятьсяи вкабинететерапевта,когда«казаться»преобладаетнад «быть». В поиске подтверждения своей правильности и потому исключительности пациент может создавать отношения псевдосотрудничества, псевдосоответствия и псевдоментализации. Таким образом, озабоченность «правильностью» вещей убивает их «правдивость». В отличие от алекситимии, чувства распознаются пациентом, но активно подавляются, особенно в терапевтических отношениях. Это прекрасная возможность поработать с переносом и контрпереносом, пытаясьвовлечьпациентавто,чтопроисходитнатерапевтическойвстречездесь исейчас. Такжеэто идеальный контекст для демонстрации искреннего любопытства иинтереса к пациенту. Такойтерапевтический подходактивен в том смысле, чтобросаетвызовутверждениямиподтверждаетилиопровергаетихистинность. Пациенты часто разочаровываются в отношении родителей, партнеров и медицинского персонала, которые слишком быстро принимают за истину их заявления о благополучии. Ментализирующая же позиция терапевта, связанная с любопытством и постоянной перепроверкой, создает ощущение, порой впервые в жизни пациента, что его «видят и чувствуют».
11.В психотерапии РПП, особенно в групповых ее формах, мы можем наблюдать пациентов, которые в основном молчат. Причин может быть множество, как физических, так и психологических: общее физическое истощение, алекситимия, озабоченность своим внешним видом и весом, стыд, социальная тревожность, перфекционизм и соответственно страх сказать что-то не так, низкий уровень
145
сотрудничества и вовлеченности в терапию. Задача терапевта — интересоваться возможными причинами молчания и, конечно, стимулировать диалог или участие пациента в группе. Фундаментальная предпосылка терапии на основе ментализациисостоит втом, что вкомнате находятсядва человека исоответственно «два ума». Терапевт размышляет вслух, делится идеями, выдвигает гипотезы
иявно демонстрирует пациенту, что он находится в нашем сознании. Цель такой формысамораскрытия—побудитьпациентазадуматьсяобактивномментализу- ющем уме терапевта.
12.В терапии РПП основной проблемой является установление здорового рабочего альянса между пациентом и клиницистом. Терапия на основе ментализации является активным подходом. Для многих пациентов терапевты, применяющие более пассивный или сдержанный подход, могут оказаться опасными по разным причинам. Это может активизировать стыд и негативную самооценку, поскольку пациент боится утомитьтерапевта. Этоможет подпитывать страх оказаться недостаточно хорошим пациентом. Это может стимулировать чувство ответственностизаблагополучиетерапевтаилиощущение,чтопациент«плыветпо течению». Все это может ухудшить рефлексивную функцию пациента. Однако слишком большая активность терапевта может восприниматься уязвимым человеком как вторжение и угроза. Терапевт должен создать комфортную зону для совместной работы, воспринимающуюся пациентом как достаточно безопасную, что будет способствовать дальнейшей ментализации. Основное внимание следует уделять нынешнему состоянию. Прошлый опыт, конечно, важен, но он должен быть эмоционально связан с настоящей ситуацией через различные нарративы
иаффекты.Крометого,этотакжепредполагает,чтотерапевтоткрываетсвойразумдля пациента здесьисейчас.Безопасностьтерапевтоввотношении самих себя должна гарантировать, что они смогут разделить сомнения, амбивалентность
инеуверенность с пациентом.
В последние годы во многих терапевтических парадигмах используется подход в виде экстернализации РПП. Он подразумевает, что РПП — это внешняя сила, с которой пациент может бороться, но которой очень трудно противостоять.Притакомподходеделаетсяпредположение,чтоличностьпациентаподавляется и искажается представлениями о РПП и он «не виноват» в своем состоянии. Таким образом, терапевт и пациент должны начать совместную борьбу с анорексией, булимией или перееданием. Действительно, многие взрослые пациенты с длительно текущим РПП могут воспринимать заболевание как «врага», однако для более молодых пациентов характер симптомов будет более эго-синтонный. Ограничение впитании и физическаяактивность будетвосприниматьсякаколицетворение контроля и успешности, и в этом случае экстернализация может восприниматьсякакчуждыйинеимеющийбольшогозначениявтерапииконструкт. И когда он используется как универсальный способ понимания человека с РПП, это может представлять собой яркий пример того, как терапевты не ментализируют своих пациентов.
146
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Структура лечения
Лечебный процесс должен быть структурирован и нацелен на стимулирование ментализации за счет комбинации различных терапевтических форматов, укрепление терапевтического альянса и предотвращение выбывания пациента из терапии. Традиционно терапия на основе ментализации является интенсивным, амбулаторным, комбинированным видом лечения. Она может быть включена в различные форматы взаимодействия с пациентом: психообразовательную работу в группах, индивидуальную и групповую терапию, а также может быть использована в активном обсуждении формулировок кейсов, при создании антикризисного плана и регулярных встречах группы специалистов. Для детей и подростков также возможна комбинация с семейной терапией.
Лечение на основе ментализации следует рассматривать как долгосрочное. В некоторых случаях, например при пограничном расстройстве личности, используются программы длительностью до 2 лет. В целом, считается, что лечение тяжелых РППдолжнодлитьсянеменее года.Подразумеваетсякомбинация индивидуальной и групповой форм терапии с двумя раздельными терапевтами, работающимиводнойкоманде,еженедельноепосещениезанятийпациентом.
1. Оценка и подготовительная работа
Первый этап состоит из 4–6 индивидуальных занятий с клинической оценкой, использованием стандартизированных исследовательских инструментов, психообразования ипрезентации модели терапии вгруппах. К концу этой стадии терапевтыипациент согласовывают первуюверсиюописаниякейса и,еслинеобходимо, антикризисный план, подчеркивая цели лечения, возможные проблемы на пути выздоровления и способы их решения.
На этом этапе должна быть проведена оценка течения ивыраженности РПП, которая должна включать сбор анамнеза, оценку соматического статуса и постановкуклиническогодиагноза.Дополнительноможетбытьпроведеноисследование по шкале оценки пищевого поведения (ШОПП; О.А Ильчик, С.В. Сивуха, О.А. Скугаревский, С. Суихи, 2011) [12] и опроснику образа собственного тела (ООСТ; О. А. Скугаревский, С. В. Сивуха, 2006) [13]. Эти методики могут быть полезны для дифференциации уровней тяжести и подтипов РПП, а также использоваться для оценки результатов лечения. Помимо этого, некоторые подшкалымогут быть полезны для рассмотрения вкачестве составляющих нарушенной ментализации, например,подшкалаинтероцептивнойнекомпетентностивШОПП.
С целью выявления нарушений ментализации может быть использован тест
«чтение мыслей в глазах» (Reading the Mind in the Eyes Test; Baron-Cohen et al., 2001)[14].Тестбылпервоначальноразработандляоценкиментализацииулюдей
ссиндромом Аспергера, но в последнее время он успешно использовался и у лиц
спограничным расстройством личности. Тест включает 36 фотографий области глаз различных людей, и респонденты должны выбрать одно из четырех слов, описывающих, что вероятно человек думает или чувствует. Задачавключает
147
всебяпервыйэтапатрибуциипсихическогосостояния,т.е.«бессознательное,быстрое,автоматическое» декодирование «языка» глазбезпоследующейкогнитивной проработки.
Несмотря на трудности в концептуализации ментализирующей функции человека, наиболее приближенными в оценке элементов ее составляющих являются:
—Шкала трудностей эмоциональной регуляции (DERS; Gratz K. L., Roemer L, 2004), существует короткая и длинная версии (18 и 36 вопросов соответственно) [15].
—Опросник рефлексивного функционирования (RFQ-46; Fonagy P.et al., 2016) [16]. Рефлексивное функционирование — это конструкция, которая пытается измерить способность человека думать о своем собственном психическом состоянии и о психическом состояниидругих.
—Торонтская шкала алекситимии (TAS-20; Taylor et al., 2003) [17].
На основании клинического интервью и оценки результатов предложенных шкал могут быть вынесены предварительные суждения о ментализирующих функциях пациента.
2. Психообразование в группах
Разъяснение сути болезни и ее механизмов является крайне важной частью всех подходов к лечению РПП. Информирование должно быть содержательным, конкретнымивключатьтеаспекты,которыеинтереснысамомупациенту.Иногда отправной точкой к обсуждению может быть сообщение пациента о том, что думают по поводу его заболевания родственники или другие врачи. Психообразовательные группы должны активизировать процесс ментализации у пациента, в том числе за счет стимулирования его активного участия посредством диалога и упражнений. Цель состоит в том, чтобы представить некоторые релевантные концепции, которые могут идентифицироваться пациентом в момент их возникновения в динамике индивидуальной и групповой терапии. Психообразование обычно проводится в группе, хотя при необходимости, например, если пациент присоединяется к терапии поздно, возможен индивидуальный формат. Психообразовательный этап проводится в течение 5–8сеансов.
3. Индивидуальная терапия
Многие пациенты предпочитают индивидуальную терапию, считая групповой формат взаимодействия более сложным, а индивидуальный более безопасным. В индивидуальной терапии особое внимание уделяется восстановлению физического здоровья и уменьшению симптомов заболевания (см. «основные принципы терапии»).
4. Ментализирующая групповая терапия
Сеанс групповой терапии длится 1,5 часа и проводится под руководством двухтерапевтов.Групповыезанятияявляютсянаиболеетруднымидляпациентов
148
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/