5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Диагностика_и_лечение_психических_и_наркологических_расстройств (2)
.pdf16.Мосолов С. Н., Калинин В. В., Еремин А. В. Сравнительная эффективность и переносимость нового поколения антипсихотических средств при лечении обострений шизофрении (метаанализ оригинальных исследований оланзапина, рисперидона, кветиапина, клозапина и галоперидола). Новые достижения в терапии психических заболеваний. Под. ред. проф. С. Н. Мосолова. М., 2002: 82–94.
17.Мюллер М., Регенбоген Б., Саш Ж. и соавт. Гендерные аспекты в терапии стационарных пациентов с шизофренией амисульпиридом: терапевтическое исследование с регистрацией побочных эффектов лекарственных средств. Социальная и клиническая психиатрия. 2007; 17 (3): 66–71.
18.Николлс Дж. Г., Мартин А.Р.,Валлас Б. Дж., Фукс П. От нейрона к мозгу. Пер. с англ.
М.: Едиториал УРСС, 2003. 672 с.
19.Попов М. Ю., Козловская П. В. Является ли «эквивалентная хлорпромазиновая» доза в психофармакотерапии отражением хорошей клинической практики? Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 2016; 2: 15–20.
20.Смирнов А. В., Дунин-Барковский И. В. Курс теории вероятностей и математической статистики для технических приложений. М.: Наука, 1969. 512с.
21.Смулевич А. Б. Клинико-фармакологические эффекты антидепрессантов. Психиатрия и психофармакотерапия. 2003; 5 (1): 2–4.
22.Энтони П.К.Секреты фармакологии. Пер.сангл.;подред.Д.А.Харкевича.М.:Медицинское информационное агентство, 2004. 384 с.
23.Abudy A., Juven-Wetzler A., Zohar J. Pharmacological management of treatment-resistant
obsessive-compulsive disorder.CNS Drugs. 2011; 25 (7): 585–596. doi: 10.2165/11587860- 000000000-00000.
24.Boehm S., Kubista H. Fine Tuning of sympathetic transmitter release via ionotropic and metabotropic presynaptic receptors. Pharmacol. Rev. 2002; 54 (1): 43–99. doi: 10.1124/pr.54.1.43.
25.Chiu Y.H., Hsu C.Y., Lu M.L., Chen C.H. Augmentation strategies for clozapine-resistant patientswithschizophrenia.Curr.Pharm.Des.2020;26(2):218–227.doi:10.2174/1381612 826666200110102254.
26.Davis J.M. Dose equivalence of the antipsychotic drugs. J.Psychiatr.Res. 1974; 11: 65–69. doi: 10.1016/0022-3956(74)90071-5.
27.Dean C. E. Psychopharmacology: A house divided. Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry. 2011; 35 (1): 1–10. doi:10.1016/j.pnpbp.2010.08.028.
28.Dold M., Kasper S. Evidence-based pharmacotherapy of treatment-resistant unipolar depres- sion.Int.J.PsychiatryClin.Pract.2017;21(1):13–23.doi:10.1080/13651501.2016.1248852.
29.Gulyaeva N. V. Molecular mechanisms of neuroplasticity: An expanding universe. Biochemistry (Mosc.); 2017; 82 (3): 237–242. doi: 10.1134/S0006297917030014.
30.Hamani C., Holtzheimer P., Lozano A. M., Mayberg H. (editors). Neuromodulation in Psychiatry, First Edition. John Wiley & Sons, Ltd., 2016. 482 p.
31.Iwamoto Y., Kawanishi C., Kishida I. et al. Dose-dependent effect of antipsychotic drugs on autonomic nervous system activity in schizophrenia, B.M.C. Psychiatry. 2012; 12: 199. doi: 10.1186/1471-244X-12-199.
32.Javitt D. C., Kantrowitz J. Handbook of Neurochemistry and Molecular Neurobiology. Springer, 2009. 400 p.
33.Krauss G. Biochemistry of Signal Transduction and Regulation, 3rd, Completely Revised Edition. Weinheim: Wiley-VCH, 2003. 541 p.
34.Leonard B. E. Fundamentals of psychopharmacology. John Wiley & Sons, Chichester, 1992. 267 p.
35.Leucht S., Crippa A., Siafis S. et al. Dose-response meta-analysis of antipsychotic drugs for acute schizophrenia Am. J.Psychiatry. 2020; 177 (4): 342–353. doi: 10.1176/appi.ajp. 2019.19010034.
19
36.Leucht S., Samara M., Heres S. et al. Dose equivalents for second-generation antipsychotic drugs: The classical mean dose method. Schizophr. Bull. 2015; 41 (6): 1397–1402. doi: 10.1093/ schbul/sbv037.
37.Machado-Vieira R., Soares J. C. Treatment-resistant mood disorders. Braz. J. Psychiatry. 2007; 29 Suppl 2: S48–S54. doi:10.1590/s1516-44462006005000058.
38.Morishita H., Vinogradov S. Neuroplasticity and dysplasticity processes in schizophrenia. Schizophr. Res. 2019; 207: 1–2. doi: 10.1016/j.schres.2019.03.008.
39.Nahum M., Lee H., Merzenich M. M. Principles of neuroplasticity-based rehabilitation. Prog. Brain Res. 2013; 207: 141–171. doi: 10.1016/B978-0-444-63327-9.00009-6.
40.Nosè M., Tansella M., Thornicroft G. et al. Is the defined daily dose system a reliable tool for standardizingantipsychotic dosages?Int.Clin.Psychopharmacol.2008;23(5):287–290.doi: 10.1097/YIC.0b013e328303ac75.
41.Pineyro G., Blier P. Autoregulation of serotonin neurons: Role in antidepressant drug action. Pharmacol. Rev. 1999; 51 (3): 533–591.
42.Preskorn S.H., Dorey R. C., Jerkovich G.S. Therapeutic drug monitoring of tricyclic antidepressants. Clin. Chem. 1988; 34 (5): 822–828.
43.RiefW.,NestoriucY.,WeissS. etal.Meta-analysis of the placebo response in antidepressant trials. J. Affect. Disord. 2009; 118 (1–3): 1–8. doi: 10.1016/j.jad.2009.01.029.
44.Sethi S., Sharma M., Malik A. Dose-dependent galactorrhea withquetiapine. Indian J. Psychiatry. 2010; 52 (4): 371–372. doi: 10.4103/0019-5545.74315.
45.Stahl S. M. Stahl’s Essential Psychopharmacology: Neuroscientific basis and practical application. Cambridge University Press, 2013. 608 p.
46.Suzuki T., Remington G., Mulsant B. H. et al. Treatment resistant schizophrenia and response to antipsychotics: A review. Schizophr. Res. 2011; 133 (1–3): 54–62. doi: 10.1016/j.schres. 2011.09.016.
47.Weimer K., Colloca L., Enck P. Placebo effects in psychiatry: mediators and moderators. Lancet Psychiatry. 2015; 2 (3): 246–257. doi: 10.1016/S2215-0366(14)00092-3.
48.Yoshida K., Takeuchi H. Dose-dependent effects of antipsychotics on efficacy and adverse effects in schizophrenia. Behav. Brain Res. 2021; 402: 113098. doi: 10.1016/j.bbr.2020.113098.
Список сокращений
АД — антидепрессанты АЛ — анксиолитики АП — антипсихотики
ВАК — возбуждающие аминокислоты ВПСП — возбуждающий постсинаптический потенциал ГАМК — гамма-аминомасляная кислота ПП — психотропные препараты
ТПСП — тормозный постсинаптический потенциал ЦНС — центральная нервная система
20
УДК: 159.931/.936: 616.895.8-07 (075.4)
Сенсорные нарушения в комплексной диагностике шизофрении
М. В. Иванов, М. Г. Янушко, М. А. Тумова, М. В. Шаманина, Л. М. Муслимова, В. В. Становая, А. К. Абдырахманова
ВВЕДЕНИЕ
В когнитивной науке восприятие обычно определяют как этап переработки когнитивной информации, связанныйсобнаружением, извлечением иинтерпретацией сенсорных стимулов. Вся входящая сенсорная информация поступает ввидепаттерновнейроннойактивности.Обработкаэтойинформациивголовном мозге и формирование выходных данных в виде двигательных реакций — тоже следствие нейронной активности. Рецепция и передача информации в головном мозге осуществляется через нервные синапсы посредством нейромедиаторов, инарушенияработысинапсовприводяткразнымвидамрасстройстввосприятия. В настоящее время считается, что изменение вработе дофаминовой, серотониновой,глутаматнойсетейявляетсяеслинепричинойразвитияшизофрении,то, как минимум, одним из звеньев его патогенеза. Понимание восприятия как взаимодействия между сенсорными стимулами (регуляция снизу вверх) и концептуальнымизнаниями(сверхувниз)былопродолженоДжеромомБрунером,который начиная с 1940-х годов изучал то, как потребности, мотивы и ожидания влияют навосприятие; эти исследованиястали известны как психология«нового взгляда».
Предиктивное кодирование (также известное как предиктивная обработка) — это теория функционирования мозга, согласно которой мозг постоянно генерирует и обновляет ментальную модель окружающей среды. Эта модель используется для создания прогнозов сенсорного ввода, которые сравниваются с фактическим сенсорным вводом. В результате сравнения возникают ошибки прогнозирования, которые затем используются для обновления и пересмотра ментальной модели.
Анатомическая модель или нейронная модель предиктивного кодирования требует наличия (по крайней мере) двух типов нейронов (на каждом уровне иерархии восприятия): один набор нейронов, которые кодируют входящий сенсорный вход, другой набор нейронов, которые посылают вниз предсказания. Важно отметить, что эти нейроны также должны обладать свойствами обнаружения ошибок; какой класс нейронов обладает этими свойствами, до сих пор обсуждается. Подобными нейронами могут выступать пирамидальные нейроны. Тотфакт,чтоубольныхшизофрениейнаблюдаетсяуменьшениеколичествадендритных шипиков в третьем слое пирамидальных клеток в дорсолатеральной префронтальной коре, может подтверждать нарушение предиктивного кодирования у больных шизофренией. Неспособность точно предсказать поступающие стимулы приводит к ошибкам сенсорного прогнозирования. Пациенты с шизо-
21
френией демонстрируют дефицит прогнозирования как внешних стимулов, так и стимулов, генерируемых самостоятельно.
Растущее число исследований связи когнитивных и сенсорно-перцептивных нарушений в последние годы отражает актуальность этого вопроса (Laurens K.R. et al., 2005; NuechterleinK.H. et al., 2004). Проявления когнитивного дефицита имеют прямое отношение к формированию биологических механизмов шизофрении, поскольку расстройства этого кластера занимают промежуточное положение между собственно психопатологическими симптомами и нейроанатомическим субстратом шизофрении (Hoff A. L. et al.,2000).
Выделяют две гипотезы о природе когнитивно-перцептивного дефицита, наблюдаемого у больных шизофренией: нарушения нисходящей и восходящей регуляции. С точки зрения «панмодального дефицита» при шизофрении существует повсеместная дисфункция в нейронном функционировании, которая будет отражаться почти во всех сложных интеграционных операциях, требующих значительного нейронного взаимодействия (Javitt D. C., 2009). Напротив, теория нарушений нисходящей регуляции рассматривает сенсорный дефицит как результат дисрегуляции нисходящих импульсов (Berkovitch L. et al., 2017). С этой точки зрения дисфункция основных (когнитивных) мозговых функций отражается в сенсорных нарушениях. Существующие данные относительно поддержки той или иной гипотезы противоречивы, однако большая часть проводимых в последние годы исследований свидетельствуют об ослаблении нисходящей регуляции
иусилении восходящей (Dzafic I. et al., 2021; Rabagliati H. et al., 2019).
Внастоящих рекомендациях представлены данные о нарушениях в работе различных сенсорных модальностей у больных шизофренией, их связь с когнитивным дефицитом и тяжестью психопатологической симптоматики, возможности использования этих нарушений для объективизации состояния психически больных.Перцептивныенарушенияявляютсячувствительнымбиомаркеромшизофренииимогутиспользоватьсякаквкомплекснойдиагностике,такидляоценки психического состояния в динамике.
Основные термины и определения
Сенсорная система — совокупность периферических и центральных структур нервнойсистемы,ответственныхзавосприятиесигналовразличныхмодальностей из окружающей или внутренней среды. Сенсорная система состоит из рецепторов, нейронных проводящих путей и отделов головного мозга, ответственных заобработкуполученных сигналов.Наиболее известнымисенсорными системами являются зрение, слух, осязание, вкус и обоняние. С помощью сенсорной системы можно почувствовать такие физические свойства, как температура, вкус, звук или давление.
Магноцеллюлярная система — часть нервных путей зрительной системы, отвечающая за восприятие формы, движения, глубины и малых различий в яркости.
22
Парвоцеллюлярная система — часть нервных путей зрительной системы, отвечающая за восприятие цвета, мелких деталей и высокой контрастности.
Предиктивное кодирование (также известное как предиктивная обработка) — это теория функционирования мозга, согласно которой мозг постоянно генерирует и обновляет ментальную модель окружающей среды.
Вероятностный байесовский вывод — статистический вывод, в котором свидетельствои/илинаблюдениеиспользуются,чтобыобновитьиливновьвывести вероятность того, что гипотеза может быть верной; название байесовский происходитотчастогоиспользованиявпроцессевыводатеоремыБайеса.
ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ
Зрительные нарушения
В настоящее время приведено немалое количество доказательств, подтверждающих наличие зрительных нарушений у больных шизофренией, а поскольку они могут служить маркером, обнаруживаемым на начальной стадии заболевания и исчезающим или, наоборот, более выражено проявляющимся с прогрессированием болезни, изучение нарушений зрительного восприятия является крайне актуальным.
Как известно, зрительная система состоит из нескольких различных каналов, основнымиизкоторыхявляютсямагноцеллюлярныеипарвоцеллюлярныеканалы, начинающиеся в сетчатке и проецирующиеся через латеральное коленчатое ядро таламуса в разные слои первичной зрительной коры (Vidyasagar T.R., 1999; VidyasagarT.R.etal.,2002).Этиканалыобладаютразнымисвойствами,воздействие на которые позволяет активировать магноцеллюлярные или парвоцеллюлярныекомпонентысистемысцельюдиагностикивовлеченностиихвпатогенез зрительных нарушений. Магноцеллюлярные каналы представлены крупными ганглиозными клетками, обладающими чувствительностью к низким пространственнымивысокимвременнымчастотам(VialatteF.B.etal.,2010).Ониобеспечивают быструю передачу низкоконтрастной черно-белой информации (Lee B. et al., 1990) к нейронам дорсального пути, которые пролегают через теменную зону коры (Куликовский Я.Дж., Робсон Э., 1999) и дают проекции в префронтальнуюкору(Saron C.D.etal.,2001).Магноцеллюлярныенейроныобрабатывают информацию о стереопсисе, контуре, положении в пространстве, движении, засчетчегообеспечиваетсяпространственноезрение(Livingston M. S., Hubel D.H., 1988) и глобальное описание изображения (Calderone D.J. et al., 2013). Парвоцеллюлярныеканалы представленымелкими ганглиознымиклетками, которые,наоборот, чувствительны к высоким пространственным и низким временным ча-
стотам (Butler P.D. et al., 2008; Vialatte F.B. et al., 2010). Парвоцеллюлярные каналы обеспечивают передачу цветнойивысококонтрастнойчерно-белойинформации к нейронам вентрального пути (Merigan W.H., Maunsell J.H.R., 1993), который пролегает через височную зону коры и также дает проекции в префронтальную
23
кору. Парвоцеллюлярная система отвечает за центральное зрение (Kulikowski J. et al., 1991) и обеспечивает локальный анализ зрительного поля, т. е. процессы выделенияотдельныхобъектовиихдеталей(CalderoneD.J.etal.,2013).Засчет взаимодействия магноцеллюлярных и парвоцеллюлярных каналов, обеспечивающих механизмы глобального и локального анализа, происходит целостное вос-
приятие изображения (De la Rosa S. et al., 2011; Conci M. et al., 2011).
Отмечено,чтоупациентовсшизофрениейцелостноевосприятиеослабляется (Bolte S. et аl., 2007). По результатам многочисленных исследований у больных шизофренией наблюдаются различные зрительные нарушения, такие какразличение контраста, цвета, ориентации, движения, пространственной локализации, восприятия формы, интеграции контура, опознания лиц и лицевой экспрессии
(Uhlhaas P.J., Mishara A.L., 2006; Butler P.O. et al., 2008; Kantrowitz J.T.et al., 2009; Plomp G. et al., 2013; TsoI.F.et al., 2014; Notredame C.-E. et al., 2014; Шошина И.И.
исоавт.,2014;ThoenesS.,OberfeldD.,2017).Сцельюоценкинарушенийвосприятия движения у пациентов с шизофренией исследуются два основных процесса: определение скоростиинаправления движущихсяобъектов.Поданнымисследований, пациенты с шизофренией обнаруживают значительные нарушения при выполнении обеих задач, имея более низкую чувствительность к скорости по сравнению со здоровыми людьми, что, вероятно, связано с нарушением плавного преследования глаз (Chen Y. et al., 1999b; Schwartz B. D. et al., 1999; Kim D. et al., 2006; Clementz B.A. et al., 2007; Hong L.E. et al., 2009). Отдельные авторы отмечают,
что у пациентов с шизофренией, помимо нарушений плавного преследования, наблюдаются и саккадические нарушения (Fukushima J. et al., 1988). Установлено, чтоплавныедвиженияглазпреследованияиспользуютсядляотслеживаниямедленно движущихся целей, саккады же, в основном, направлены на неподвижные цели (de Xivry J.J.O., Lefevre P., 2007). По данным нейрофизиологических исследований оба типа движений глаз работают в синергии для визуального отслеживания. Нейрофизиология дефицита саккад и плавных движений глаз у больных шизофренией связана с нарушением регуляции глутаматергической активности дофаминовыхрецепторовивзаимодействиямеждумагноцеллюлярнымиипарвоцеллюлярными путями (Hong L. E. et al., 2005). Значительный интерес представляет то, что родственники больных шизофренией при оценке скорости движущихся объектов также недостаточно справлялись с данным заданием, при этом правильно оценивали направления движущихся объектов (Chen Y. et al., 1999a). Следовательно, процесс, опосредованныймагноцеллюлярнойсистемой, участвующей в дифференциации сигналов движения, вероятно, является маркером уязвимости шизофрении, в то время как развитие психоза приводит к ухудшению способности интегрировать сигналы движения в контексте.
Помимонарушений восприятия движенийу больных шизофрениейнаблюдаютсянарушенияконтрастнойчувствительности,такназываемогоминимального уровня контраста, необходимого для обнаружения наличия решетки пространственнойчастоты, означающей количество чередующихся темных и белых полос решетки на угол обзора (выраженное в циклах на градус). По данным отдельных
24
исследований при шизофрении повышается порог контрастной чувствительности, т.е. пациенты нуждаются в более высоком контрасте для восприятия стимула. Вместе с тем, W.L. Slaghuis установил, что у пациентов с преобладающими негативнымисимптомамиотмечалось значительное снижение контрастнойчувствительности на низких, средних и высоких пространственных частотах по сравнениюсконтрольнойгруппой.Втожевремяупациентовсвыраженными продуктивными симптомами, по сравнению с контрольной группой, отмечалось значительное снижение контрастной чувствительности на средних и высоких пространственных частотах. Полученные результаты были интерпретированы авторами как свидетельство возможной дисфункции магноцеллюлярной системы при шизофрении (Slaghuis W.L., 1998). Отдельные исследования были посвящены оценке восприятия цвета убольных шизофренией. Shuwairi etal.обнаружили,что пациенты с шизофренией совершали больше ошибок, чем здоровые испытуемые из контрольной группы, в распознавании красного, зеленого и синего цвета. Представляет интерес, что у пациентов с недавно установленным диагнозом, которые не принимали лекарства, результаты распознавания цвета не отличались от здоровых испытуемых (Shuwairi S. M. et al.,2002).
В центре внимания других исследователей была оценка контурной интеграции, т. е. способности обнаруживать замкнутый контур, состоящий из прерывистых элементов на изображении, содержащем отвлекающие факторы. Как показали исследования P.J. Uhlhaas et al., пациенты с шизофренией и шизотипическим расстройством слабо справлялись с задачами по выявлению контуров, при этом в период ремиссии способность к успешному выполнению данного задания по-
вышалась (Uhlhaas P.J. et al., 2004; 2005).
Особый интерес представляют исследования, изучающие нарушения восприятия лица окружающих больными шизофренией. Так, L. M. Williams et al. показали, что пациенты с шизофренией не обращают внимания на важные особенности припросмотреизображенийлиц(WilliamsL.M.etal.,1999).Крометого,убольных шизофренией наблюдалось значительно меньшее количество точек фиксации, чем у здоровых людей из контрольной группы, что всвою очередь, вероятно, нарушает познание сложных объектов, в частности, восприятие лиц и распозна-
вание эмоций (Loughland C. M. et al., 2002).
Нельзя не отметить и субъективные нарушения зрительного восприятия убольныхшизофренией.Так,результатыисследованияO.T.Phillipsonetal.показали, что более половины пациентов отмечали изменения яркости, контраста, движения, цвета и формы объектов (Phillipson O. T., 1985). Многочисленные работы посвящены изучению чувствительности больных шизофренией к зрительным иллюзиям. Зрительные иллюзии, являясь важной частью зрительного восприятия, отражают базовые механизмы работы мозга, в связи с чем оценка чувствительности к ним позволяет оценить функциональные возможности этих механизмов как в норме, так и при психопатологии. По данным литературы больные шизофренией характеризуются разной чувствительностью к зрительным иллюзиям по сравнению со здоровыми испытуемыми, в частности, к одним ил-
25
люзиямониболеечувствительны, кдругим—менееилиодинаковочувствитель- ны. Так, например, сообщалось, что больные шизофренией устойчивы к иллюзиям контраста, яркости, сетки Германа и линейных движений. При этом, весьма противоречивыерезультатыбылиполученыприоценкечувствительностибольных шизофренией к иллюзии Мюллера–Лайера, представляющей собой оптическую иллюзию, возникающую при наблюдении отрезков, обрамленных стрелками. На концах одного отрезка острия стрелок направлены друг на друга, на концах другой — в противоположные стороны. Иллюзия заключается в том, что отрезок с «остриями», направленными друг на друга, кажется для наблюдателя короче отрезка, обрамленного «хвостовыми» стрелками. В то время как ряд исследованийнеобнаружилиэффектаиллюзииупациентовсшизофренией(ParnasJ. et al., 2001), другие отмечали повышение чувствительности к ней (Kantrowitz J.T. et al., 2009). Аналогичные результаты о большей восприимчивости больных шизофренией, по сравнению с нормой, к иллюзии Мюллера–Лайера были получены V. Pessoa с коллегами, при этом авторами отмечалось, что по мере прогрессирования болезни, чувствительность к данной иллюзии уменьшалась (Pessoa V. F. etal., 2008).Противоположные данныебыли получены вбольшинстве других проведенных исследований, в которых отмечалась повышенная чувствительность к иллюзии Мюллера–Лайера у пациентов с хронической шизофренией (Шошина И. И. и соавт., 2011; Perevozchikova I. et al., 2011). Иллюзия Понзо является еще однойнаиболееиспользуемойиллюзиейдляоценкизрительныхнарушений.Она представляет собой оптическую иллюзию, возникающую при наблюдении фигуры, состоящей из двух длинных сходящихся линий, между которыми на расстоянии друг от друга параллельно расположены две короткие линии одинакового размера. Прирассматривании такойфигуры возникает впечатление, чтоверхняя линия длиннее нижней, хотя на самом деле, как уже было сказано ранее, линии имеют одинаковую длину. В отношении иллюзии Понзо было выявлено, что величина ее в начальном периоде заболевания шизофренией меньше, чем в группе контроля, при этом с увеличением длительности заболевания иллюзия Понзо становится более выраженной, чем в норме (Шошина И.И. и соавт., 2011).
ОценкачувствительностибольныхшизофрениейкиллюзиямМюллера–Лайера и Понзо проводилась в недавнем исследовании, выполненном в НМИЦ ПН им. В. М. Бехтерева. В исследование были включены три группы участников: первая группа включала пациентов с терапевтически резистентной шизофренией, вторая группа — пациентов с нерезистентной шизофренией, третья группа — условно здоровых участников. Исследование зрительного восприятия выполнялось при поступлении и через два месяца после начала приема или смены антипсихотическойтерапиинаспециальнойкомпьютернойпрограмме,вкоторойпредъявлялись стимулы — объекты, воспринимаемые без иллюзии (нейтрали) и зрительные иллюзииМюллера–Лайера иПонзо.Экспериментсостоялиздвух частей, по25испытаний в каждой. В первой части с помощью метода корректировки (подравнивания) оценивался вербальный ответ. Суть эксперимента заключалась в следующем.Вкаждом испытании верхний отрезок служил эталоном, испытуемому
26
нужно было изменить длину нижнего отрезка так, чтобы он стал равен по длине эталону. Размеры изменялись при помощи нажатия клавиш«вверх» и «вниз», которые нажимал экспериментатор в соответствии с командами испытуемых. После того, как испытуемый полагал, что нижний отрезок равен эталону, экспериментатор нажимал клавишу «Ввод» и переходил к следующей пробе. Вторая часть эксперимента включала в себя моторную оценку длины отрезков (задача отслеживания). На экране предъявлялись пары отрезков, от испытуемого не требовалось оценивать их размер вербально, необходимо было провести указательным пальцем правой руки по отрезкам на экране, сначала по верхнему отрезку, затем по нижнему, слева направо, таким образом запоминая их длину, расположение (фаза запоминания). После того, как испытуемый проводил пальцем по нижнему отрезку,экспериментаторнажималклавишу«Ввод»,послечегостимулыисчезали. Сразу после исчезновения стимулов, испытуемый должен был воспроизвести их, проводя указательным пальцем по пустому экрану сенсорного монитора сначала вдоль места верхнего отрезка, затем вдоль места нижнего отрезка слева направо (этап воспроизведения). После воспроизведения отрезков экспериментатор нажималклавишу«Ввод»,послечегопоявлялисьновыестимулы.Результатыисследования показали следующее. Иллюзии Мюллера–Лайера и Понзо в задаче корректировки наблюдались в трех группах участников, однако в группе резистентных больных эти иллюзии были значительно больше. Высокая восприимчивость резистентных пациентов к иллюзиям Мюллера–Лайера и Понзо объяснялась нарушениями преимущественно в дорсальном потоке и магноцеллюлярной системе визуальной обработки («где») (Yeap S. et al., 2008). Результаты исследования не показали различий в оценке иллюзии Понзо в фазе запоминания ни в группе здоровых лиц, ни вгруппе резистентных инерезистентных больных шизофрени- ей.ОднакоиллюзияМюллера–Лайеравфазезапоминаниязначительноотличалась от нуля в каждой группе. В то же время в фазе воспроизведения обе группы больныхшизофрениейпоказаливысокуювосприимчивостькиллюзиямПонзоиМюл- лера–Лайера по сравнению с контрольной группой. Особенно выраженной была иллюзия Понзо в группе резистентных больных. Фаза воспроизведения специфична, поскольку в этой задаче участвуют и дорсальный путь (двигательные действия), в большей степени, и вентральный путь (воспроизведение по памяти объекта). Различия между здоровой группой и группами с шизофренией могут быть связаны с нарушениями дорсального потока (поскольку задача включает в себя действие). Как было отмечено в исследовании, иллюзия Мюллера–Лайера наблюдалась взадаче отслеживания как в фазе запоминания, так и в фазе воспроизведения, а иллюзия Понзо — только в фазе воспроизведения. Предполагалось, что такой эффект обусловлен различиями в механизмах иллюзий Понзо и Мюл- лера–Лайера, в частности, иллюзия Понзо включает в себя более высокоуровневые процессы по сравнению с иллюзией Мюллера–Лайера. Поскольку и в задачах корректировки,вкоторыхучаствуетвентральныйпоток,ивзадачахобнаружения (фазавоспроизведения)быливыявленызначимыеразличиямеждурезистентными больными и здоровыми с нерезистентными, авторами предполагалось, что
27
зрительныенарушенияначинаютсясдорсальногопотока,впоследствиивключая вентральный поток. Кроме величины силы иллюзий, в исследовании была зарегистрирована скорость отслеживания во всех заданиях. Результаты показали более низкую скорость в каждом задании в группе больных шизофренией, что, вероятно, было связано со снижением когнитивных функций и нарастанием негативных симптомов (Morrens M. et al., 2007). Также в исследовании оценивалась динамика силы моторных и вербальных иллюзий Понзо и Мюллера–Лайера у больных шизофренией в зависимости от ответа на терапию. Достоверных различий в силе моторных и вербальных иллюзий Мюллера–Лайера у пациентов до лечения и после ни в общей группе пациентов, ни в группе резистентных, ни нерезистентных обнаружено не было. Таким образом, повышенная чувствительность киллюзииМюллера–Лайера сохранялась напротяжении всеголечения.Чувствительность к иллюзии Понзо у больных шизофренией после терапии изменилась, в частности, у резистентных больных, у которых до начала или смены антипсихотической терапии отмечалось повышение чувствительности к иллюзии Понзо, послетерапиичувствительностьснизилась.И,наоборот,вгруппенерезистентных больных,укоторыхдоначалаилисменыантипсихотическойтерапииотмечалось снижение чувствительности к иллюзии Понзо, после терапии чувствительность повысилась.Приэтом было отмечено,чтопациенты, укоторых силаиллюзии Понзоуменьшиласьпослепроведенноголечения,имелидостоверноболеевысокие баллыпошкалепозитивныхсиндромовиболеенизкиебаллыповеличинеComp.T по BACS по сравнению с пациентами, у которых сила иллюзии Понзо увеличилась послелечения.Такимобразом,результатыисследованияимелинекоторыесходства с ранее проведенными исследованиями, в которых отмечалось повышение чув- ствительностибольныхшизофрениейкиллюзииМюллера–Лайера(KantrowitzJ.T. etal.,2009;PessoaV.F.etal.,2008;ParnasJ.etal.,2001).ВотношениииллюзииПон-
зо были получены аналогичные результаты. Так, в литературе сообщалось об уменьшении чувствительности к ней больных шизофренией (Kantrowitz J.T.et al., 2009), при этом согласно исследованиям Шошиной и соавт. (Шошина И.И. и соавт., 2011) чувствительность была сниженной только на ранних стадиях, а с увеличением длительности заболевания чувствительностьповышалась.
Таким образом, показатели зрительных функций могут играть потенциальную роль как в диагностике и оценке прогноза болезни, так и в возможности использованияихвкачествепрогностических критериеввлияниятерапии.
Обонятельные нарушения
Обонятельнаясенсорнаясистемаявляетсяпотенциальнымсайтомдляизучения процессов в центральной нервной системе при психических заболеваниях, поскольку онаявляется единственной частью ЦНС,где развитие нейронов устойчивопродолжаетсянапротяжениивсейжизни(TuretskyB.I.,MobergP.J.,2009). Стратегическое положениеобонятельной системы,еготеснаясвязьс этимиотделами мозга обеспечивает наиболее прямой доступ к нейроанатомическим суб-
28
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/