5 курс / Госпитальная педиатрия / Питание_здорового_и_больного_ребенка

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского»

Министерства здравоохранения Российской Федерации.

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ, ДЕТСКОЙ ЭНДОКРИНОЛОГИИ И ДИАБЕТОЛОГИИ

ПИТАНИЕ ЗДОРОВОГО И БОЛЬНОГО РЕБЕНКА

РАННЕГО ВОЗРАСТА

Учебное пособие

Саратов – 2020

УДК 613.953.1 (075.8)

ББК 57.32я73

П352

В пособии изложены современные принципы естественного, смешанного,

искусственного вскармливания, введения прикорма детям первого года жизни в соответствии с «Национальной программой оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации» 2019 г., даны характеристики адаптированных смесей для детей грудного возраста, лечебных смесей; освеще-

ны вопросы питания детей раннего возраста. Пособие содержит обучающие зада-

чи и тестовые задания.

Предназначено для внеаудиторной и аудиторной работы студентов педиат-

рического факультета медицинских ВУЗов в процессе изучения пропедевтики детских болезней и последующих дисциплин педиатрического профиля.

Рецензенты:

В.И. Горемыкин – д.м.н., профессор кафедры факультетской педиатрии ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава Рос-

сии.

Ю.К. Герасименко – к.м.н., доцент кафедры клинической медицины Фи-

лиала частного учреждения образовательной организации высшего обра-

зования Медицинский университет «Реавиз» в городе Саратов (Саратов-

ский медицинский университет «Реавиз»)

Составители:

проф., д.м.н. Болотова Н.В., доцент, к.м.н. Дронова Е.Г., проф. д.м.н. Аверь-

янов А.П., проф., д.м.н. Поляков В.К., доцент, к.м.н. Новикова Е.П., доцент,

д.м.н. Филина Н.Ю., доцент, д.м.н. Райгородская Н.Ю., доцент, к.м.н. Тимо-

феева С.В., доцент, к.м.н. Компаниец О.В.

© Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского, 2020

2

ОГЛАВЛЕНИЕ

1.ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………….. 5

2. ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ……………………………… 7

2.1Значение грудного вскармливания……………………………………… 7

2.2Биологические и химические свойства женского молока…………….. 8

2.3Поддержка грудного вскармливания в Российской Федерации.

Декларация ВОЗ и ЮНИСЕФ…………………………………………… 11

2.4Подготовка женщин к успешному грудному вскармливанию детей…. 13

2.5Организация грудного вскармливания…………………………………. 15

2.6Противопоказания для раннего прикладывания ребенка к груди ма-

тери и грудному вскармливанию……………………………………....... 17

2.7Определение достаточности грудного молока………………………..... 18

2.8Выбор докорма в неонатальном периоде. Отмена докорма…………... 19

2.9Кормление ребенка после выписки из родильного дома. Оценка при-

бавок массы тела……………………………………………………......... 21

2.10Гипогалактия. Лактационные кризы. Стимуляция лактации. Показа-

ния к докорму. Продолжительность грудного вскармливания……….. 22

2.11Питание кормящих матерей……………………………………………... 25

3.СМЕШАННОЕ И ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ………... 27

3.1Смешанное вскармливание……………………………………………… 27

3.2Искусственное вскармливание. Адаптированные молочные смеси….. 28

3.3Основные потребности детей первого года жизни……………………. 33

3.4Расчет количества смеси при искусственном вскармливании,

допаивание ребенка…………………………………................................ 34

4.ОРГАНИЗАЦИЯ ВВЕДЕНИЯ ПРИКОРМА…………………………… 35

4.1Правила введения прикорма……………………………………………. 36 4.2Продукты и блюда прикорма, последовательность и сроки их вве-

дения………………………………………………………………… 37

5.СМЕСИ ДЛЯ ЛЕЧЕБНОГО И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ПИТА-

НИЯ ДЕТЕЙ……………………………………………………………… 44

3

5.1Смеси для недоношенных и новорожденных с малой массой тела…... 44

5.2Смеси для детей, страдающих аллергией к белкам коровьего молока.. 46

5.3.Смеси для детей с непереносимостью лактозы………………………... 48

5.4Смеси для детей, страдающих целиакией…………………………….... 50

5.5Смеси для детей, страдающих фенилкетонурией…………………….... 50

5.6Смеси для детей, страдающих муковисцидозом………………………. 51

5.7Смеси для коррекции функциональных нарушений ЖКТ……………. 52

6.ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ОТ 1 ГОДА ДО 3 ЛЕТ……………. 56

7.ПРИЛОЖЕНИЯ…………………………………………………………... 68

7.1Среднесуточные нормы физиологических потребностей в пищевых

веществах и энергии для детей раннего возраста……………………… 68

7.2Среднесуточные нормы физиологических потребностей в минераль-

ных веществах для детей раннего возраста…………………………….. 68

7.3Среднесуточные нормы физиологических потребностей в витаминах

для детей раннего возраста……………………………………………… 68

7.4Режим питания детей 1-го года жизни………………………………….. 69

8.ОБУЧАЮЩИЕ ЗАДАНИЯ……………………………………………... 74

9.СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ……………………………… 91

10.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………….. 91

4

1. ВВЕДЕНИЕ

Рациональное вскармливание грудных детей и детей раннего возраста от-

носится к числу самых важных факторов, определяющих здоровье, физическое и психическое развитие ребенка. Пища является единственным источником, по-

ставляющим детскому организму энергию и пластический материал. Недоста-

точность питательных веществ и микроэлементов обусловливает задержку физи-

ческого и психомоторного развития, нарушает формирование иммунитета. По-

этому правильная организация питания с первых дней жизни ребенка обеспечи-

вает его гармоничное развитие, хорошую сопротивляемость любым заболевани-

ям, повышает устойчивость к неблагоприятным факторам окружающей среды.

Многочисленные данные свидетельствуют о том, что питание грудных детей имеет долговременные последствия для здоровья и играет определенную роль в предупреждении развития «болезней цивилизации» у взрослых.

Рациональное вскармливание позволяет предупредить развитие алимен-

тарно-зависимых заболеваний.

Начиная с 90-х г.г. педиатры особое внимание уделяют естественному вскармливанию – уникальному, созданному в процессе эволюции самой приро-

дой, незаменимому и вместе с тем доступному для большинства матерей способу кормления ребенка.

В то же время продолжают совершенствоваться технологии создания адап-

тированных смесей, предназначенных для детей, находящихся на искусственном вскармливании. Значительно расширился ассортимент лечебных, профилактиче-

ских, функциональных адаптированных смесей и продуктов для детей раннего возраста.

На протяжении последних десятилетий взгляды на питание здорового и больного ребенка многократно пересматривались. Возможно поэтому, в практи-

ческой работе педиатров и врачей других специальностей недостаточно исполь-

5

зуются достижения современной нутрициологии, а многие положения, в том чис-

ле нашедшие отражение в «Национальной программе оптимизации вскармлива-

ния детей первого года жизни в Российской Федерации 2019», последних доку-

ментах международных организаций, не известны широкому кругу практических врачей и не находят достаточного применения в их повседневной работе.

Студенты педиатрического факультета должны быть знакомы с современ-

ными методами вскармливания, последними достижениями нутрициологии, воз-

можностями применения адаптированных смесей, понимать значение рацио-

нального питания в обеспечении здоровья и развития детей раннего возраста. Все это обусловило необходимость создания данного учебного пособия.

6

2.ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

2.1.Значение грудного вскармливания

Внастоящее время убедительно доказано, что идеальной пищей для мла-

денца, особенно в первые месяцы жизни, является молоко его матери, которое имеет родственную связь с тканями ребенка.

ТЕРМИНОЛОГИЯ Вскармливание ребенка женским молоком называется естественным

(грудным).

Грудное вскармливание – исключительно грудное вскармливание, либо преимущественно грудное вскармливание.

Исключительно грудное вскармливание – грудное вскармливание без докармливания другой едой или допаивания, в том числе и водой (за исключе-

нием лекарств или витаминов и минеральных добавок; допускается также сце-

женное или донорское грудное молоко, в том числе обогащенное).

Преимущественно грудное вскармливание – грудное вскармливание с допаиванием водой.

Содержащиеся в материнском молоке биологически активные вещества,

гормоны, ферменты обеспечивают правильное развитие детского организма.

Грудное вскармливание, осуществляемое достаточно длительное время, надеж-

но защищает ребенка от ранней сенсибилизации, снижая тем самым риск раз-

вития аллергических заболеваний.

Показано, что грудное молоко (ГМ), влияя на экспрессию генов, может менять фенотип и заболеваемость, даже если имеется генетическая предраспо-

ложенность к той или иной патологии.

Подтверждено защитное действие естественного вскармливания по от-

ношению к риску развития в последующие годы таких заболеваний, как атеро-

7

склероз, сахарный диабет, лейкозы, хронические заболевания органов пищева-

рения.

В процессе сосания развиваются челюстной аппарат, мышцы рта и языка,

формируется правильный прикус.

Вскармливание грудью матери оказывает самое благоприятное влияние на развитие центральной нервной системы ребенка и его психическую деятель-

ность. Отмечено, что у людей, вскормленных грудью матери, интеллект нахо-

дится на более высоком уровне по сравнению с теми, которые получали искус-

ственное вскармливание. Имеются наблюдения: асоциальное поведение, жесто-

кость по отношению к животным, детям, трудности в налаживании контактов, в

том числе с лицами противоположного пола, снижение или отсутствие роди-

тельских чувств более свойственны людям, не получавшим материнского мо-

лока.

Эволюция развития привела к особенностям молочного вскармливания,

специфическим для каждого вида млекопитающих. Попытка вскармливания новорожденного ребенка молоком другого биологического вида является эко-

логической катастрофой.

2.2. Биологические и химические свойства женского молока

Естественным и самым физиологичным питанием для ребенка с первых дней жизни является ГМ, состав которого выходит за рамки простого пищевого обеспечения и является самым важным постнатальным фактором метаболиче-

ского и иммунологического программирования здоровья младенца.

Количественные различия состава женского молока и молока животных

Общее количество белка в женском молоке приблизительно в 3 раза меньше, чем в молоке коровы, а количество углеводов больше почти в 2 раза.

Принято считать, что в среднем в 100 мл женского молока содержится 1,0 г

белка, 3,5 г жира, 7,5 г углеводов. Энергетическая ценность 100 мл женского молока составляет 70 ккал.

8

Качественные различия женского молока и молока животных

В женском молоке содержание сывороточных протеинов: лактоальбуми-

на, лактоглобулинов и иммуноглобулинов значительно больше, чем казеина.

При створаживании женского молока хлопья получаются мелкими, что значи-

тельно увеличивает поверхность, доступную воздействию желудочного сока.

Альбумины содержат большое количество серосодержащих аминокислот, в то время как казеин – фосфора. Содержание аминокислот в женском молоке почти в 3 раза меньше, чем в коровьем, но их соотношение более соответствует по-

требностям ребенка первого года жизни. Особое значение приобретают гидро-

литические ферменты, содержащиеся в грудном молоке и участвующие в рас-

щеплении белка.

При грудном вскармливании большое значение имеет состав жиров, т.к. 47% энергетической ценности женского молока покрывается за счет жира. Ос-

новным компонентом жира являются триглицериды. Пищевая ценность триг-

лицеридов коровьего молока, выражаемая коэффициентом усвоения, ниже, чем у женского: соответственно 60% и 90%. По составу жир женского молока зна-

чительно отличается от жира коровьего молока за счет преобладания полинена-

сыщенных эссенциальных жирных кислот, которые не синтезируются в орга-

низме человека. Они составляют 11% содержания всех жирных кислот. В ко-

ровьем молоке такие жирные кислоты содержатся в незначительном количест-

ве. Содержание линолевой кислоты в женском молоке – 5%, в коровьем – всего

0,5%. В настоящее время установлено, что наличие эссенциальных жирных ки-

слот значительно повышает процент усвояемости белка (этим частично объяс-

няется более низкая потребность ребенка в белке при естественном вскармли-

вании, чем при искусственном), а также способствует проявлению физиологи-

ческого действия витаминов. Жир коровьего молока способствует повышению уровня холестерина в сыворотке крови, повышает проницаемость сосудистой стенки, вызывает в ЦНС преобладание процессов возбуждения над процессами

9

торможения. Большое значение имеет высокая концентрация фосфатидов, ко-

торые ограничивают отложение балластного жира и способствуют синтезу бел-

ка.

Количество молочного сахара (лактозы) в женском молоке больше, чем в молоке животных. Качественные различия заключаются в разном изомерном строении молочного сахара: в женском молоке содержится β-лактоза, в коровь-

ем – α-лактоза. β-лактоза медленнее усваивается в тонкой кишке, чем α-лактоза,

и успевает дойти до толстой кишки, где стимулирует рост грамм-

положительной бактериальной флоры. β-лактоза стимулирует синтез витами-

нов группы В и влияет на состав липидов, уменьшая содержание нейтральных жиров и увеличивая содержание лецитина.

Большое значение имеет наличие в женском молоке олигоаминосахара,

который стимулирует рост бифидобактерий, благодаря чему получил название бифидус-фактора. Бифидогенность грудного молока в 40 раз выше коровьего.

Женское и коровье молоко имеют также различный минеральный состав.

Общее количество минеральных солей в женском молоке меньше, чем в ко-

ровьем. Это позволяет избегать задержки осмотически активных ионов в орга-

низме ребенка первых месяцев жизни, имеющего низкую экскреторную функ-

цию почек. Ранняя перегрузка натрием может способствовать в более старшем возрасте развитию гипертонии.

В женском молоке соотношение между фосфором и кальцием равно 1:2, в

то время, как в коровьем – 1:1. Коэффициент усвоения кальция женского моло-

ка (отношение кальция, усвоенного к количеству кальция пищевого рациона)

составляет более 60%, а коровьего молока – всего 20%, что имеет существенное значение для процесса минерализации костной ткани. На процент усвоения кальция оказывает существенное влияние витамин D, активность которого в женском молоке выше, чем в коровьем. Оптимальные показатели обмена на-

блюдаются тогда, когда с женским молоком дети получают от 0,03 до 0,05 г/кг массы тела кальция и фосфора, а магния – более 0,006 г/кг массы в сутки.

10