5 курс / Госпитальная педиатрия / Питание_здорового_и_больного_ребенка

 введению в смеси таких важных функциональных компонентов как

пробиотики, в качестве которых используются изученные и безопасные штаммы лактобацилл и бифидобактерий. В составе современных детских молочных смесей используют Bifidobacterium animalis subsp. Lactis (BB12), Bifidobacterium Longum, Laсtobacillus Reuteri (DSM 17938), Laсtobacillus fermentum hereditum (CECT 5716). Современные технологии позволяют обеспечивать сохранность микроорганизмов в продуктах на протяжении все-

го срока годности, а их эффективность и способность достигать толстой кишки в живом виде доказана в ходе клинических исследований;

 поиску новых биологически активных компонентов, повышающих качество продукта.

Так, в ряд детских молочных смесей введен каротиноид лютеин, обнару-

женный в женском молоке, описана его роль в защите сетчатки от повреждаю-

щего действия голубого света и свободных радикалов, образующихся под его воздействием.

Нуклеотиды – это первичная структурная единица нуклеиновых кислот

(ДНК, РНК), которые находятся во всех клетках живого организма и хранят информацию о наследственных признаках, структуре белка, контролируют процессы репарации, роста и метаболизма. Общее содержание нуклеотидов в грудном молоке составляет от 2 до 5% всех небелковых нитратов, причем ко-

личество пиримидинов превышает количество пуринов. Поэтому, для достиже-

ния оптимального эффекта необходимо сохранить такое же соотношение нук-

леотидов в искусственной молочной смеси.

Во все смеси включен необходимый комплекс витаминов и минеральных веществ в соответствии с физиологическими потребностями детей первого года жизни, обеспечивающий оптимальное формирование и функционирование раз-

личных органов и систем ребенка. Имеет значение не только количество мине-

ральных веществ, но и их соотношение в продукте. Снижение содержания фос-

фора и соотношение кальция и фосфора – 2:1, аналогичное грудному молоку,

31

позволяет улучшить всасывание кальция, приводит к преобладанию бифидо-

бактерий над E. Сoli и предотвращает запоры у грудных детей.

Количество витаминов в адаптированных молочных смесях превышает таковое в женском молоке в среднем на 15 – 20%, так как их усвояемость из смесей ниже.

Важным показателем адекватности смеси физиологическим особенно-

стям детей первого года жизни является ее осмоляльность (сумма растворимых компонентов, определяющих ее осмотическое давление). Избыточная осмо-

ляльность смеси может создать дополнительную нагрузку на энтероциты тон-

кой кишки, поэтому она не должна превышать 290 – 320 мОсм/кг.

Состав всех используемых детских молочных смесей соответствует уста-

новленным Российским (Федеральный закон ФЗ-88 «Технический регламент на молоко и молочную продукцию» и «Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов», СанПиН 2.3.2.1078-01, п. 3.1.1.1.) и

международным (Codex Alimentarius Commission of FAO/WHO; European

Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition /ESPGHAN/, Ди-

ректива ЕС 2006 г.) стандартам.

В настоящее время в питании грудных детей широко и успешно исполь-

зуются адаптированные (сухие и жидкие) кисломолочные продукты. Для их приготовления подбирают специальные штаммы кисломолочных микроорга-

низмов – продуцентов физиологичного для ребенка L-изомера молочной кисло-

ты. В процессе молочнокислого брожения продукты приобретают ряд важных свойств: в них снижается содержание лактозы, образуется молочная кислота,

увеличивается количество полезной микрофлоры, происходит частичная коагу-

ляция молочного белка, что облегчает переваривание продукта и его усвоение,

а также несколько снижает антигенность белкового компонента. После скваши-

вания в отдельные продукты дополнительно вводят пробиотические штаммы бактерий. Использование кисломолочных смесей в полном объеме даже у детей первых месяцев жизни исключает риск развития метаболического ацидоза, бла-

годаря адекватному содержанию белка в смесях и их невысокой кислотности.

32

Все современные смеси относятся к инстантным продуктам, т.е. готовят-

ся непосредственно перед употреблением, они не требуют кипячения.

Адаптированные молочные смеси, в том числе и лечебные, вводятся в питание ребенка постепенно. В первые сутки по 10 – 15 мл в каждое кормление, во 2-е

сутки – по 20 мл, в 3-и – по 30 мл, далее объем новой смеси увеличивается на

30 мл в каждое кормление ежедневно (60 мл, 90 мл, 120 мл и т.д.) до полной замены продукта, который получал ребенок ранее. Новая смесь готовится от-

дельно и затем смешивается в одной бутылочке с предыдущей. Одним из важ-

нейших критериев правильного выбора адаптированной смеси является хоро-

шая ее переносимость: отсутствуют диспепсические расстройства (срыгивания,

рвота, жидкий стул или запоры, слизь в стуле), аллергические высыпания на коже, наблюдается адекватный рост и развитие. Зеленый цвет стула (при его нормальной консистенции и отсутствии слизи) является вариантом нормы и не служит показанием для замены смеси.

3.3 Основные потребности детей первого года жизни

Расчет объема смеси производится на фактическую массу тела только ка-

лорийным методом – 115 ккал/кг на протяжении первых 6 мес. жизни. Однако при этом объем питания у ребенка в возрасте 3-х мес. не должен превышать 850

мл в сутки, 4-х месяцев – 900 мл в сутки, а после 5 мес. – 1000 мл в сутки.

Согласно действующим российским рекомендациям, суточная потреб-

ность младенцев в белке составляет 2,2 г на 1 кг массы тела ребенка от рожде-

ния до 4 месяцев, с 4 до 6 месяцев – 2,6 г/кг/сут, а к концу первого года жизни ребенка, потребность в белке составляет 2,9 г/кг/сут. Европейские рекоменда-

ции предполагают снижение суточной потребности в белке с 2,2 г/кг в первый месяц жизни до 1,3 г/кг к концу первого года жизни.

При искусственном вскармливании, как и при естественном, потребность ребенка в жирах на 1 кг массы тела составляет: до 3 месяцев – 6,5 г/кг/сут; в 4-

6мес – 6,0 г/кг/сут; с 7 мес. до 1 года – 5,5 г/кг/сут.

33

Потребность в углеводах – 13 г/кг/сут, на протяжении всего первого года жизни.

Оптимальное соотношение белков, жиров и углеводов для детей первого года жизни – 1 : 2 : 4 (см. Приложение).

Среднесуточные нормы физиологических потребностей в основных пи-

щевых веществах и энергии приведены в приложении 1.

3.4 Расчет количества смеси при искусственном вскармливании, допаивание ребенка

Расчет объема смеси производится на фактическую массу тела только ка-

лорийным методом – 115 ккал/кг на протяжении первых 6 мес. жизни. Во втором полугодии жизни потребность ребенка в энергии 110 ккал/кг/ сут.

Однако, при этом у ребенка в возрасте 3 мес. объем питания не должен превышать 850 мл/сут, 4 мес. – 900 мл/сут., а после 5 мес. – 1000 мл/сут.

Для расчета объема питания у детей первого полугодия жизни можно рас-

считать по методу А.Н. Шкарина:

Суточный объём питания ребенка в возрасте 2 месяцев (8 недель) – 800 мл.

Если возраст ребенка менее 2 месяцев (8 недель), то из 800 мл вычи-

тается по 50 мл на каждую неделю недостающую до 2 месяцев (8 не-

дель);

Если возраст ребенка более 2 месяцев, то на каждый месяц более 2 к 800 мл прибавляется 50 мл, но суточный объём питания не может быть более 1000 мл.

Дети на искусственном вскармливании, как и на грудном, могут нуждать-

ся в дополнительной жидкости. Рекомендуемое количество воды за сутки со-

ответствует объему одного кормления.

34

4. ОРГАНИЗАЦИЯ ВВЕДЕНИЯ ПРИКОРМА

Под прикормом подразумеваются все продукты, кроме женского молока и детских молочных смесей, дополняющие рацион пищевыми веществами, не-

обходимыми для обеспечения дальнейшего роста и развития ребенка.

Прикорм также способствует развитию жевательного аппарата, стимули-

рует ферментные системы желудочно-кишечного тракта и готовит ребенка к отнятию от груди.

Введение прикорма целесообразно проводить в возрасте 4 – 6 месяцев (17

– 26 недель). Здоровому ребенку предпочтительно ввести прикорм в возрасте 5

месяцев.

Установлено, что минимальный возраст, при котором возможно введение первых продуктов прикорма – 4 месяца. Ранее этого срока ребенок еще не под-

готовлен к усвоению иной пищи, чем женское молоко или детская молочная смесь.

К 4-мес. возрасту гастроинтестинальный тракт ребенка становится более зрелым: уменьшается изначально повышенная проницаемость слизистой обо-

лочки тонкой кишки, созревает ряд пищеварительных ферментов, формируется достаточный уровень местного иммунитета, что снижает риск развития аллер-

гических реакций. К этому возрасту ребенок приобретает способность прогла-

тывать полужидкую и более густую пищу, что связано с угасанием «рефлекса выталкивания ложки».

Введение прикорма после 6 мес. может вызвать выраженный дефицит микронутриентов (железа, цинка и др.) и приводить к задержке формирования навыков жевания густой пищи. Необходимость быстрого назначения разнооб-

разных продуктов приводит к повышенной антигенной нагрузке. Учитывая, что современные адаптированные молочные смеси содержат в своем составе доста-

точно большой набор витаминов и минеральных веществ, нет необходимости проводить коррекцию по этим веществам продуктами прикорма в более ранние сроки, чем при вскармливании грудным молоком, поэтому схема введения при-

корма может быть единой.

35

4.1 Правила введения прикорма

1.Прикорм вводится только здоровому ребенку, после удвоения массы тела, в возрасте не ранее 4 месяцев;

2.Прикорм следует давать перед кормлением грудью, начиная с 5 – 10 г и постепенно (в течение 2 недель) довести объем плотного прикорма до 150 г. Во втором полугодии жизни ребенка объём блюд прикорма не должен превышать

180 г;

3. Новый вид прикорма следует вводить после полной адаптации к пре-

дыдущему;

4.Не следует давать один и тот же вид прикорма 2 раза в день;

5.Блюда прикорма должны быть гомогенными по консистенции и не вы-

зывать у ребенка затруднений при глотании. С возрастом нужно переходить к более густой, затем – плотной пище, возможно раньше приучая ребенка к приему пищи с ложки и жеванию;

6.Прикорм дается в теплом виде, ложкой, в положении ребенка сидя;

7.Нецелесообразно давать в одно кормление 2 плотных или 2 жидких

блюда;

8.При введении прикорма необходимо следить за состоянием кожных покровов и стулом ребенка: если он остается нормальным, то на следующий день количество прикорма можно увеличить. На введение первого прикорма обычно уходит 2 недели. Затем начинают вводить второй вид прикорма, ис-

пользуя основное правило – постепенность и последовательность введения но-

вых продуктов;

9. новые продукты не вводят во время острых инфекционных заболева-

ний, перед и после проведения профилактических прививок (в течение 3 – 5

дней);

Важно вводить прикорм на фоне продолжающегося грудного вскармли-

вания. Для сохранения лактации, в период введения продуктов прикорма необ-

ходимо после каждого кормления прикладывать ребенка к груди.

36

4.2 Продукты и блюда прикорма, последовательность и сроки их

введения

Следует выделять продукты прикорма (соки, творог, яичный желток, сли-

вочное и растительное масла) и блюда прикорма (фруктовые и овощные пюре,

каши, мясные, мясо- и рыборастительные, растительно-мясные и растительно-

рыбные пюре).

В качестве первого прикорма назначается овощное пюре или каша. Его выбор зависит от состояния здоровья, нутритивного статуса и функционального со-

стояния пищеварительной системы ребенка. Так, детям со сниженной массой тела, учащенным стулом в качестве первого прикорма целесообразно вводить каши промышленного производства, обогащенные микронутриентами, при из-

быточной массе тела и запорах – овощное пюре. Овощной прикорм рекоменду-

ется начинать монокомпонентных пюре, а зерновой – с безмолочных каш из одного вида крупы, разводя их грудным молоком или детской молоч-

ной/лечебной смесью, которую получает ребенок. К овощному пюре добавля-

ется растительное масло, к каше – сливочное. В 6 мес. ребенок может получать несколько видов овощей и каш.

Введение прикорма с 4 – 4,5 месяцев возможно, если ребенок набирает вес недостаточно, либо у него имеются признаки анемии, мальабсорбции. При этом в качестве первого прикорма рекомендуются каши, в основном, в виде ин-

стантных (растворимых) форм.

При нормальном или избыточном весе ребенка в качестве первого при-

корма рекомендуется овощное пюре, так как оно богато витаминами, мине-

ральными солями (калий, железо), пектинами и растительными волокнами. В

качестве первого овощного прикорма можно рекомендовать монопюре из ка-

бачков, тыквы, моркови, цветной капусты, брокколи. Далее целесообразно ис-

пользовать комбинацию из 3 – 4 овощей. Картофель рекомендуется вводить в

рацион не ранее 7 месяцев в связи с поздним созреванием амилазы поджелу-

дочной железы. Томаты вводят не ранее 6 месяцев.

37

Детям необходимы полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК), ис-

точником которых являются подсолнечное, кукурузное, соевое, оливковое мас-

ло, их нужно добавлять в овощное пюре домашнего приготовления (5 г на 100 г

продукта) с 5 – 6 месяцев. В пюре промышленного производства растительное масло добавлять не следует, т.к. оно включено в его состав.

Очень важна степень измельчения пищи. Даже с мягчайшим овощным пюре ребёнок 4 месяцев может справиться только в том случае, если оно гомо-

генизированное, то есть максимально измельченное. К полугоду ребенок смо-

жет прожевать мелкоизмельченное блюдо, а вот крупно измельченное – только к 9 месяцам. В некоторых импортных овощных консервах эта градация оциф-

рована: 1 – означает гомогенизированное пюре, 2 – мелкоизмельченное, 3 –

крупноизмельченное. Вводимые овощные и фруктовые блюда содержат белок растительного происхождения, имеющий более низкую пищевую ценность.

Учитывая данную особенность, производители детского питания выпускают достаточно широкий ассортимент плодово-овощных консервов с различными белковыми добавками. Обычно это творог, сухая молочная сыворотка, обезжи-

ренное коровье молоко, сливки, йогурт. Такого рода прикорм можно вводить в

детское питание ребенка с 6-месячного возраста. Перед кормлением ребёнка следует нагреть пюре на водяной бане.

Если в качестве первого прикорма использовалось овощное пюре, то че-

рез 2 – 3 недели после введения первого, можно вводить второй вид прикорма –

кашу.

Зерновой прикорм – один из основных источников углеводов, раститель-

ных белков и жиров, пищевых волокон, а также минеральных веществ (в том числе железа) и витаминов, которыми обогащен продукт. Предпочтительны каши промышленного производства. Такие каши, в отличие от приготовленных в домашних условиях, являются гарантированным дополнительным источни-

ком витаминов и микроэлементов, прежде всего железа. Одна порция совре-

менной каши промышленного производства обеспечивает 20 – 40% ежедневной

38

потребности грудного ребенка в железе, 20 – 30% суточной потребности в энергии.

При введении в качестве прикорма каш, первыми следует использовать безглютеновые злаки – рис, гречневую и кукурузную каши, чтобы не индуци-

ровать у детей первых месяцев жизни развитие глютеновой энтеропатии (не начинать прикорм с манной каши!).

Абсолютным преимуществом по питательным свойствам обладает каша из гречневой крупы. Кроме высокого содержания растительного белка, она ха-

рактеризуется значительным содержанием солей фосфора, магния и калия, а

также железа. В гречневой крупе его в 6 – 7 раз больше, чем в рисовой или, на-

пример, в манной.

Второе место по пищевой ценности занимает овсяная каша. В ней также много белка, витаминов группы В, калия, фосфора, магния и железа, раститель-

ных жиров.

Рисовая каша считается гипоаллергенной. Тем не менее, в ней меньшее содержание белков, чем в двух описанных выше кашах, а также она относи-

тельно бедна витаминами и минеральными веществами. Рисовая каша не реко-

мендуется к регулярному питанию детям, страдающим склонностью к задержке стула.

От применения манной каши в настоящее время рекомендуется отказать-

ся при вскармливании детей первого – второго годов жизни. Это связано с тем,

что, несмотря на сравнительно высокое содержание белка, манная каша содер-

жит мало клетчатки и гораздо меньше солей и минеральных веществ, чем, на-

пример, гречневая и овсяная каши. Кроме того, высокое содержание фитатов значительно снижает всасывание многих микроэлементов, в первую очередь,

железа и кальция. Манная каша обладает выраженным «рахитогенным» эффек-

том.

Пшенная каша (на основе проса) тяжела для усвоения. Поэтому она мо-

жет даваться только детям старше полутора – двух лет.

39

Кашу желательно давать один раз в течение дня. Идеальное время для каши – первая половина дня. Давать ребенку первого года жизни смешанные каши (из различных видов злаков) можно, лишь убедившись, что каждый из них в отдельности хорошо переносится.

В качестве злакового прикорма удобны сухие инстантные молочные ка-

ши, для приготовления которых нужно только смешать сухой порошок с теплой кипяченой водой. Добавлять сахар, соль, сливочное масло в такие каши не нужно. В отличие от приготовленных в домашних условиях, являются важным дополнительным источником витаминов и микроэлементов, прежде всего желе-

за. Также они обладают такими неоспоримыми преимуществами, как заданный

(стабильный) состав.

Инстантные каши промышленного производства рекомендуются в России для детей до 12 – 15-месячного возраста. Впоследствии планируется постепен-

ный переход на обычные каши, приготовляемые посредством обычной варки в домашних условиях.

В возрасте 6 мес. важно назначить ребенку мясное пюре. Мясо (пюре из говядины, свинины, мяса кролика, кур, цыплят, индейки, конины, ягненка) –

источник полноценного животного белка и легкоусвояемого гемового железа.

Мясо содержит хорошо усвояемое гемовое железо, магний, цинк, а также вита-

мины В1, В2, В6 и В12. Выделяют мясные консервы (мясное сырье 40 – 65%),

мясо-растительные (10 – 20%) и на растительной основе с мясом (менее 10%).

Также выпускаются фрикадельки из различных видов мяса и птицы.

Затем вводится в рацион фруктовое пюре. Однако, его ребенку можно на-

значить и в первом полугодии жизни, в случаях более раннего введения при-

корма (с 4 – 4,5 мес.) при запорах, когда введение овощного пюре с раститель-

ным маслом не оказало желаемого эффекта. Фруктовые пюре содержат при-

родные сахара (глюкозу, фруктозу, сахарозу), органические кислоты (яблоч-

ную, лимонную и др.), минеральные вещества и витамины. В пюре промыш-

ленного производства могут быть добавлены витамин С, лимонная кислота.

Первыми рекомендуется назначать яблочное или грушевое пюре, традицион-

40