5 курс / Госпитальная педиатрия / Питание_здорового_и_больного_ребенка

заболеваний/состояний, сопровождающихся высокой лихорадкой (повы-

шение температуры тела более 38 градусов по Цельсию при измерении в подмышечной впадине), диарей, рвотой;

транзиторной лихорадки новорожденных;

проведения фототерапии с использованием люминесцентных ламп синего цвета (потребность ребенка в жидкости увеличивается на 10 – 20

мл/кг/сут. по сравнению с физиологической);

уровня гематокрита периферической крови более 65% после 2-х суток жизни в сочетании с признаками дегидратации (эксикоза);

клинических и параклинических признаков мочекислого инфаркта почек;

массы тела при рождении более 4 кг (повышенная потеря жидкости с большей площади поверхности кожи);

повышенной температуры воздуха в помещении (более 260С).

Втаких ситуациях можно предлагать ребенку воду, но не растворы глю-

козы. При потере 5 – 6% массы тела и более на вторые сутки допаивание ре-

бенка водой может быть альтернативой докорму, при этом вопрос решается ин-

дивидуально, с учетом массы тела при рождении, наличия симптомов обезво-

живания, риска развития гипогликемии и др.

2.9 Кормление ребенка после выписки из родильного дома.

Оценка прибавок массы тела

После выписки из родильного дома кормить ребенка рекомендуется по его требованию, до 10 – 12 раз в сутки, без ночного перерыва. Ко второму ме-

сяцу жизни у ребенка вырабатывается индивидуальный режим кормления 6 – 8

раз в сутки.

В дальнейшем мать и ребенок выбирают комфортное для них «расписа-

ние», при котором дневные кормления осуществляются, как правило, через 2,5

– 3,5 часа, а ночной интервал увеличивается. Ориентировочная частота кормле-

ний ребёнка до 3 месяцев составляет 7 раз в сутки, в 3 – 5 месяцев – 6 раз,

старше 6 месяцев – 5 раз в сутки.

21

Длительность каждого кормления составляет 15 – 20 минут. Лучше, если в каждое кормление ребенок будет сосать только одну грудь, получая «заднее»

(богатое жиром) молоко. Если же малыш, опорожнив грудь не насытился, ему можно дать вторую. Сцеживать молоко после кормления не рекомендуется.

Здоровый ребенок, находящийся на естественном вскармливании при хо-

рошем физическом развитии, не нуждается в дополнительном введении жидко-

сти.

Прибавка массы тела ребенка за первый месяц жизни рассчитывается от его массы тела при рождении.

Восстановление массы тела после рождения происходит в среднем на 8

сутки жизни ребенка и не должно затягиваться на период, превышающий 10 – 14 дней. Согласно данным ВОЗ (2006 г.), медиана прибавки в массе тела за пер-

вый месяц жизни у мальчиков в среднем составляет 1023 г, у девочек – 879 г.

Значения не менее 694 г для мальчиков и 611 г для девочек лежат в пределах 1-

го сигмального отклонения (SD) и также являются вариантом нормы. Более низкие прибавки в массе, менее 600 г должны вызывать опасения.

2.10 Гипогалактия. Лактационные кризы. Стимуляция лактации.

Показания к докорму. Продолжительность грудного вскармливания

Одной из главных причин гипогалактии является отсутствие своевре-

менной профессиональной помощи кормящей женщине. Истинная (или пер-

вичная) агалактия встречается крайне редко, не более чем у 3 – 5% женщин. В

остальных случаях снижение выработки молока вызвано различными причина-

ми: проблемами, возникающими при кормлении грудью, необоснованным вве-

дением докорма, эмоциональным стрессом, тяжелыми хроническими заболева-

ниями, отсутствием у женщины психологического настроя на кормление, необ-

ходимостью выхода на работу, и т.д.

Чаще всего подозрение на дефицит молока у женщины связан с неумени-

ем объективно оценить достаточность лактации, основным критерием которой является прибавка массы тела ребенка.

22

Следует также учитывать, что лактация имеет цикличный характер с лак-

тационными кризами через 1,5 – 2 месяца. Нередко уменьшение количества молока возникает без всякой внешней причины. Это так называемые «лактаци-

онные кризы», отражающие внутреннюю циклическую организацию регуляции лактации. Чаще всего такие кризы наблюдаются в первые 3 месяца лактации

(на 3 – 6 неделе), но иногда бывают и через 6 – 8 месяцев; их периодичность около 1,5 месяцев. Длительность транзиторной гипогалактии при кризе чаще бывает около 3 – 4-х, редко – 6 – 8 дней.

При временном снижении лактации необходимо чаще давать грудь ре-

бенку, в том числе и ночью: частое сосание груди является мощным стимуля-

тором выработки молока.

Организационные мероприятия, направленные как на увеличение объема вырабатываемого молока, так и на облегчение его выведения, должны включать

всебя:

положительный настрой матери на грудное вскармливание, ориентация всех членов семьи на поддержку грудного вскармливания;

более частые прикладывания ребенка к груди без ограничения времени кормления, в том числе в ночное время, с обязательным соблюдением правильной техники прикладывания;

поочередное прикладывание к одной и другой груди за одно кормление;

контакт «кожа-к-коже»;

кормление ребенка из одной груди с одновременным сцеживанием моло-

ка с помощью молокоотсоса из другой груди;

применение горячего напитка (200 мл) перед кормлением в сочетании с теплыми компрессами на область молочных желез в виде полотенец,

смоченных теплой водой или термонакладок промышленного производ-

ства;

использование контрастного душа на область молочных желез перед кормлением 1 – 2 раза в сутки с мягким растиранием груди махровым по-

лотенцем, легкий массаж молочных желез;

23

организация рационального питания, полноценного отдыха и сна кормя-

щей матери;

дополнительный прием жидкости в объеме 1000 мл (вода, чай, компот и др.).

Показания к докорму при еженедельном контроле динамики массы тела

1.По окончании раннего неонатального периода подход к коррекции пи-

тания зависит от степени первоначальной убыли массы и времени ее восстановления. Отсутствие прибавки в массе у детей, потерявших 8 – 10% от массы тела и/или продолжающееся ее снижение, требует на-

значения докорма. При этом обязательна поддержка грудного вскарм-

ливания и рекомендации по стимуляции лактации.

2.При позднем восстановлении массы тела (к 10 – 14 дню) ключевой яв-

ляется 3 неделя, за которую ребенок должен прибавить не менее 200 г,

что свидетельствует о формировании достаточной лактации. Более низкая прибавка массы тела является показанием к введению докорма.

3.Независимо от времени восстановления первоначальной массы тела,

прибавки менее 150 г в неделю на протяжении 2 – 4 недель жизни и отсутствие динамики к их увеличению требуют назначения докорма.

Показания к докорму в возрасте 1 мес. (масса тела измерена впервые в возрасте 1 мес.):

1.Если прибавка массы тела за первый месяц жизни не превысила 400 г

– назначается докорм.

2.Дети, имеющие прибавки массы тела за первый месяц в интервале 400 –600 г, требуют индивидуального подхода:

при удовлетворительном состоянии ребенка, отсутствии симптомов обез-

воживания и беспокойства, необходимо дать матери советы по стимуля-

ции лактации и, не назначая докорма, оценить динамику массы за сле-

24

дующую пятую неделю жизни. Если она составила не менее 180 – 200 г,

докорм не назначается, но наблюдение за ребенком продолжается;

если ребенок беспокоен и присутствуют другие тревожные симптомы,

следует рекомендовать проведение ежедневных взвешиваний 1 раз в су-

тки в течение 2 – 3-х дней с целью определения необходимости введения докорма. При этом за норму следует считать прибавку 20 – 30 г в сутки.

Взвешивания здорового ребенка целесообразно проводить 1 раз в неделю

(без одежды и подгузника в одно и то же время).

Ориентировочная нормальная недельная прибавка массы тела в первые 3

месяца жизни составляет: 180 – 200 г/нед., в возрасте 3 – 6 мес. 120 – 130 г/нед.

Вопрос о назначении докорма следует рассмотреть, если прибавки в массе тела меньше указанных ориентиров.

Продолжительность грудного вскармливания

ВОЗ и ЮНИСЕФ уделяют большое внимание продолжению грудного вскармливания у детей старше года, рекомендуя поддерживать этот процесс до двух лет и более. По мнению некоторых отечественных педиатров продолжи-

тельность грудного вскармливания может составлять 1,5 – 2 года при условии кратности прикладывания к груди на втором году жизни не более 2 – 3 раз в су-

тки. Прекращать ГВ не рекомендуется во время болезни ребенка, в период его вакцинации, во время других стрессорных состояний, а также в жаркий летний период.

2.11. Питание кормящих матерей

Основные подходы к организации питания кормящих матерей соответст-

вуют положениям, сформулированным в главе о питании беременных женщин.

Питание должно быть полноценным, разнообразным (включать все группы продуктов) и безопасным. Целесообразным представляется разумное ограниче-

ние продуктов с высокой сенсибилизирующей активностью. Предпочтитель-

ная частота приемов пищи в период кормления грудью составляет 5 – 6 раз в

25

сутки: 3 основных и 2 – 3 перекуса с использованием продуктов здорового пи-

тания.

Ассортимент основных пищевых продуктов, рекомендуемых для еже-

дневного использования

Мясо и мясопродукты

все виды мяса нежирных сортов (говядина, свинина, баранина, кролик и др.)

мясо птицы – цыплята, курица, индейка и др.

субпродукты не чаще 1 раза в неделю

Молоко и молочные продукты

молоко 2,5 – 3,2% жирности пастеризованное, стерилизованное

сметана 10 – 15% жирности

кисломолочные продукты: йогурты, кефир, ряженка, простокваша, варе-

нец, бифидок и другие кисломолочные напитки промышленного выпуска

творог промышленного выпуска 5 – 9% жирности

сыры неострых сортов

Пищевые жиры

сливочное масло

растительные масла (подсолнечное, кукурузное, соевое, оливковое и др.)

Овощи и фрукты

Используются все виды, в том числе в замороженном и консервирован-

ном виде (кукуруза сахарная, зеленый горошек). Фрукты все виды, ягоды в том числе, в замороженном виде, сухофрукты.

Яйца в виде омлетов; в вареном виде, в составе блюд.

Хлеб и хлебобулочные изделия: предпочтителен многозерновой, с до-

бавлением отрубей, цельных зерен.

26

Напитки

компот, кисель, морс, сок, чай, некрепкий кофе. Кондитерские изделия с низким содержанием жиров и сахара1.

Особое внимание следует обратить на запрещенные продукты и блюда для кормящих женщин: термически не обработанные продукты животного про-

исхождения – сырое и плохо прожаренное мясо (шашлык и др.), рыба, суши,

молоко и молочная продукция, яйца. Ограничительные диеты должны быть строго обоснованы. Исключение продуктов требует их обязательной адекват-

ной замены.

Для улучшения рационов питания кормящих женщин, достаточной выра-

ботки грудного молока и оптимизации его состава целесообразно использовать специализированные продукты для беременных и кормящих женщин. Для вос-

полнения дефицита витаминов и минеральных веществ также используются ви-

таминно-минеральные комплексы. Одновременный прием специализированных продуктов и витаминно-минеральных комплексов не рекомендуется.

3. СМЕШАННОЕ И ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

3.1 Смешанное вскармливание

Смешанным называется такое вскармливание, при котором ребенок в первом полугодии жизни получает грудное молоко матери и докорм, т.е. мо-

лочную смесь, возмещающую дефицит материнского молока, так как по воз-

расту ребенку еще нельзя назначать прикорм.

Введение докорма или полный перевод ребенка на искусственное вскармливание должны быть строго обоснованными и осуществляться только в тех случаях, когда необходимость введения смеси в рацион ребенка является объективной, а весь арсенал средств, направленных на стимуляцию лактации,

оказался неэффективным.

1 Никитюк Д.Б., Батурин А.К., Конь И.Я. и соавт. Организация наблюдения за беременными женщинами, роженицами и кормящими матерями с целью обеспечения полноценного грудного вскармливания детей. Мет. рекомендации, 2016 г., 23 с.

27

Докорм следует давать только после прикладывания ребенка к груди, даже при минимальном количестве молока у матери. Если объем докорма невелик, то его целесообразнее давать с ложечки, при большом объеме докорма – из чашки, так как более легкое поступление молочной смеси через соску способствует отказу ребенка от груди. При большом объеме докорма все-таки можно пользоваться бутылочкой, но с достаточно упругой соской и мелкими отверстиями на конце, чтобы смесь вытекала каплями. Докорм в виде самостоятельных кормлений может быть рекомендован только в исключительных случаях – при отсутствии матери в часы кормления ребенка. Большие интервалы между прикладываниями к груди приводят к резкому угнетению лактации.

В качестве докорма применяют адаптированные молочные смеси (классификацию и химический состав смесей см. в Приложении).

3.2. Искусственное вскармливание. Адаптированные молочные смеси

Искусственное вскармливание – вскармливание, при котором ребенок в первом полугодии жизни в качестве основного питания получает не грудное молоко, а молочные смеси.

В соответствии с Федеральным законом РФ от 12 июня 2008 г. № 88-ФЗ «Технический регламент на молоко и молочную продукцию» выделяют понятие адаптированные молочные смеси.

Под адаптированной молочной смесью понимаются продукты детского питания для детей раннего возраста, произведенные в жидкой или порошкообразной форме из молока сельскохозяйственных животных (коровьего или козьего), изолята белков сои (за исключением белков, полученных из сырья, содержащего генно-инженерно-модифицированные организмы), максимально приближенные по химическому составу и свойствам к женскому молоку и отвечающие физиологическим потребностям детей первого года жизни.

Из всех видов молока животных в качестве сырья для производства детских молочных смесей разрешено использования только коровьего и козьего молока.

28

Детские адаптированные молочные смеси классифицируются:

1.По возрасту:

начальные (от 0 до 6 мес.)

последующие (от 6 мес. до 1 года)

для детей от 0 до 12 мес.

2.По рН:

Пресные

кисломолочные

3.По консистенции:

Сухие

жидкие

Качественный и количественный состав смесей постоянно совершенствуется.

Особое внимание уделяется:

содержанию белка и качеству белкового компонента.

Согласно данным последних научных исследований, избыточное потреб-

ление белка детьми раннего возраста ассоциируется с увеличением риска раз-

вития ожирения в более старшем возрасте, в связи с чем наблюдается тенден-

ция к его снижению в детских молочных смесях. В подавляющем большинстве современных смесей содержание белка варьирует в пределах от 12 г/л до 15 г/л.

При этом важным является преобладание в составе белкового компонента сме-

си сывороточных белков, обеспечивающих достаточную биологическую цен-

ность белкового компонента смеси;

составу жировой композиции.

Она должна состоять из комплекса растительных масел, являющихся ис-

точником всех необходимых жирных кислот, в том числе полиненасыщенных

(прежде всего линолевой и альфа-линоленовой). Тенденцией последних лет яв-

ляется включение в состав смесей молочного жира как источника важных на-

сыщенных жирных кислот, а также холестерина, фосфолипидов, ганглиозидов и др. важных для формирования и функционирования мембран всех клеток,

становления и развития центральной нервной и иммунной систем. Источником

29

минорных липидов являются также добавленные в отдельные продукты мем-

браны жировых глобул молока.

Эссенциальными компонентами являются также длинноцепочечные по-

линенасыщенные жирные кислоты (ДЦПНЖК) – докозогексаеновая и арахидо-

новая, оказывающие положительное влияние на процессы развития мозга и зрительного анализатора.

адаптации углеводного компонента молочной смеси.

Всмеси добавляют лактозу, уровень которой в коровьем молоке значи-

тельно ниже, чем в женском.

В состав углеводного компонента, включаются пребиотики (галактооли-

госахариды или их сочетание с фруктоолигосахаридами ГОС/ФОС). Олигоса-

хариды грудного молока представляют из себя соединения, состоящие из не-

скольких моносахаров: галактоолигосахариды содержат галактозу, фруктооли-

госахариды – фруктозу. Дополнительно в их структуре присутствуют глюкоза,

фукоза, сиаловая кислота.

Сущность олигосахаридов как пребиотиков заключается в избирательной стимуляции роста бифидобактерий. В настоящее время установлено, что олиго-

сахариды вносят существенный вклад в формирование здоровой кишечной микрофлоры, способствуют нормализации перистальтической активности ки-

шечника, улучшают трофику эпителиоцитов. Их защитная функция основана на угнетении патогенных бактерий, вирусов, токсинов не только в желудочно-

кишечном тракте, но и в дыхательных и мочевых путях, в слизистых которых они содержатся в минимальных количествах. Некоторые олигосахариды игра-

ют роль пребиотиков, избирательно стимулируя рост отдельных штаммов би-

фидобактерий и лактобацилл.

Содержание олигосахаридов в молозиве – 20 – 23 г/л, в зрелом молоке –

12 – 14 г/л, в то время как в коровьем молоке – в 20 раз меньше. Перспектив-

ным направлением является включение биологически синтезированных олиго-

сахаридов, гомологичных человеческим (2 FL и LNnT).

30