5 курс / Госпитальная педиатрия / Карманный_справочник_по_оказанию_стационарной_помощи_детям_ВОЗ

8. ВИЧ/СПИД

РЕБЕНОК С ПОДОЗРЕВАЕМОЙ ИЛИ ПОДТВЕРЖДЕННОЙ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

высокому риску заражения пневмококковыми инфекциями и туберкулезом легких. Профилактика котримоксазолом и антиретровирусная терапия позволили существенным образом снизить уровень преждевременной смертности среди ВИЧ-инфицированных детей.

В данной главе рассматриваются следующие аспекты ведения детей с ВИЧ/ СПИДом: консультирование и тестирование; диагностика ВИЧ-инфекции; клинические стадии; антиретровирусная терапия; диагностика и лечение патологических состояний, обусловленных ВИЧ; поддерживающий уход; грудное вскармливание; выписка из стационара и последующее наблюдение; паллиативное лечение и помощь в терминальной стадии болезни.

Уровень передачи ВИЧ от матери к ребенку (без антиретровирусной профилактики) по оценкам составляет 15–45%. Данные, полученные в промышленно развитых странах, показывают, что уровень такой передачи может быть значительно снижен (до менее 2%, согласно последним исследованиям) путем проведения антиретровирусной терапии во время беременности и родов, селективного кесарева сечения и искусственного вскармливания ребенка. В последние годы такой подход стал также доступен и в условиях дефицита ресурсов, он позволяет значительно уменьшить передачу ВИЧ и, следовательно, повысить выживаемость детей.

8.1Ребенок с подозреваемой или подтвержденной ВИЧ-инфекцией

8.1.1 Клинический диагноз

Клинические проявления ВИЧ-инфекции у детей могут быть крайне разнообразными. У некоторых ВИЧ-инфицированных детей уже на первом году жизни развиваются тяжелые нарушения. У других на протяжении ряда лет отмечается бессимптомное течение или возникают лишь незначительные проявления.

Предполагайте наличие ВИЧ-инфекции при обнаружении у больного любого из перечисленных ниже признаков.

Признаки, которые могут указывать на возможную ВИЧинфекцию:

Рецидивирующие инфекции: три или более тяжелых случаев бактериальной инфекции (например, пневмония, менингит, сепсис, воспаление мягких тканей) в течение последних 12 мес.

Кандидоз (молочница) ротовой полости: эритема и серо-бежевые ложнопленочные налеты на слизистой оболочке неба, щек и десен. Наличие у ребенка старше 1 мес. кандидоза ротовой полости – вне лечения антибиотиками или продолжающегося более 30 дней несмотря на проводимое лечение, или рецидивирующего, или распространяющегося за пределы языка – заставляет серьезно подозревать

8. ВИЧ/СПИД

КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

необходимо проконсультировать семью и предложить пройти диагностическое тестирование на ВИЧ.

Консультирование включает получение информированного согласия до проведения каких-либо тестов. Поскольку в большинстве случаев ВИЧ-инфекции у детей заражение происходит путем вертикальной передачи возбудителя от матери к ребенку, это означает, что мать, а зачастую и отец, также инфицированы. Возможно, они об этом не знают. Даже в странах с высоким уровнем распространения ВИЧ-инфекции она по-прежнему рассматривается как весьма стигматизирующее заболевание, и родители могут испытывать нежелание подвергаться тестированию.

При проведении консультирования по поводу ВИЧ-инфекции необходимо рассматривать ребенка как часть семьи. Такое консультирование должно включать психологические аспекты ВИЧ-инфекции для ребенка, матери, отца и других членов семьи. При консультировании необходимо подчеркнуть, что несмотря на невозможность на сегодняшний день полного излечения можно многое сделать для повышения качества и продолжительности жизни ребенка, а также для развития взаимоотношений матери с ребенком. При проведении антиретровирусной терапии значительно повышается выживаемость и улучшается качество жизни ребенка и родителей. В результате консультирования мать должна понять, что медицинские работники стремятся ей помочь и что ей не следует бояться обращения в медицинское учреждение на ранней стадии заболевания, хотя бы чтобы задать вопросы.

Консультирование требует времени, и оно должно проводиться подготовленным персоналом. Если персонал стационаров первичного уровня не обучен методам консультирования, необходимо обратиться за помощью в другие структуры, например в местные организации по поддержке больных СПИДом.

Показания для консультирования по вопросам ВИЧ-инфекции

Консультирование по вопросам ВИЧ показано в следующих ситуациях.

1.Ребенок с неизвестным ВИЧ-статусом, имеющий клинические признаки ВИЧ-инфекции и/или факторы риска (например, мать или брат/сестра

сВИЧ/СПИДом).

-Решите, будете ли вы сами проводить консультирование или направите ребенка в другое учреждение.

-Если вы решили сами провести консультацию, отведите на это достаточное время.

Посоветуйтесь с теми, кто имеет опыт консультирования, для того чтобы привести ваши рекомендации в соответствие с теми, которые мать может получить от профессиональных консультантов на более позднем этапе.

-При возможности договоритесь о проведении ВИЧ-тестирования в соответствии с национальными рекомендациями с целью подтверждения

8. ВИЧ/СПИД

ДИАГНОСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

ВИЧ-тестирование детей должно быть:

конфиденциальным;

сопровождаться консультированием;

проводиться только с информированного согласия, то есть при соблюдении принципов информированности и добровольности.

Для детей это обычно предполагает согласие родителей или опекунов. Для подростков родительское согласие на проведение тестирования/лечения обычно не требуется; однако представляется несомненно желательным, чтобы молодые люди имели поддержку со стороны родителей, а в ряде случаев их согласие требуется по закону. Согласие или отказ от ВИЧ-тестирования не должны иметь негативных последствий для качества оказания медицинской помощи.

Тесты на определение антител к ВИЧ (ELISA или экспресс-тесты)

Экспресс-тесты становятся все более доступными; они представляют собой безопасный, эффективный, чувствительный и достоверный метод диагностики ВИЧ-инфекции у детей начиная с 18 мес. Для детей в возрасте <18 мес данные экспресс-тесты обладают хорошей чувствительностью и надежностью в плане выявления того факта, что ребенок имел контакт с ВИЧ-инфекцией. Кроме того, они позволяют достоверно судить о наличии или отсутствии ВИЧ-инфекции у детей, находящихся на искусственном вскармливании.

Экспресс-тесты можно использовать для исключения ВИЧ-инфекции у детей

снарушением питания или другими серьезными расстройствами в регионах

свысоким распространением ВИЧ. Для детей младше 18 мес необходимо как можно быстрее подтвердить все положительные тесты на ВИЧ-антитела вирусологическими тестами (см. ниже). Если это невозможно, повторите тесты на антитела при достижении возраста 18 мес.

Вирусологическое тестирование

Вирусологическое тестирование на ВИЧ-специфическую РНК или ДНК является наиболее надежным методом диагностики ВИЧ-инфекции у детей в возрасте <18 мес. Для этого необходимо направлять пробы крови в специализированную лабораторию, и такая возможность сейчас появляется во многих странах. Этот метод относительно недорогой, легко поддается стандартизации, и его можно выполнять на основе исследования сухого пятна крови. Если ребенок получал зидовудин (ZDV) в качестве профилактического средства во время родов и после рождения, вирусологическое тестирование не рекомендуется проводить до достижения возраста 4–8 нед, поскольку ZDV влияет на надежность теста. Одного положительного теста в возрасте 4–8 нед достаточно для постановки диагноза. Если младенец находится на грудном вскармливании, а РНК-вирусологический тест отрицательный, его необходимо повторить через 6 нед после полного прекращения грудного вскармливания для подтверждения того, что ребенок не является ВИЧ-инфицированным.

КЛИНИЧЕСКИЕ СТАДИИ

Таблица 22. Классификация клинических стадий течения ВИЧ-инфекции у детей (по ВОЗ)

Для использования в отношении детей <13 лет с лабораторно подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции (в возрасте >18 мес - наличие ВИЧ-антител, в возрасте <18 мес - тесты на вирусную ДНК или РНК).

1-я СТАДИЯ

Бессимптомное течение Персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ)

2-я СТАДИЯ

Гепатоспленомегалия Папулезные зудящие высыпания на коже Себорейный дерматит Грибковая инфекция ногтей Ангулярный хейлит

Маргинальный гингивит (линейная эритема десен)

Обширное поражение вирусом папилломы человека или контагиозным моллюском (>5% поверхности тела)

Рецидивирующие язвы полости рта (2 или более случаев в течение 6 мес) Увеличение околоушной железы

Herpes zoster

Рецидивирующие или хронические инфекции верхних дыхательных путей или среднего уха (средний отит, в т.ч. с выделениями из уха, синусит – 2 или более эпизодов за любой 6-месячный период)

3-я СТАДИЯ

Умеренное нарушение питания без видимых причин, не реагирующее на стандартную терапию

Необъяснимая затяжная диарея (>14 дней)

Необъяснимая затяжная лихорадка (периодическая или постоянная, продолжительностью > 1 мес)

Кандидоз полости рта (у детей старше 1 мес.) Волосатая лейкоплакия полости рта Туберкулез легких1

Тяжелая рецидивирующая, предположительно бактериальная пневмония (2 или более эпизодов за 6 мес)

Острый некротизирующий язвенный гингивит/периодонтит ЛИП (лимфоидный интерстициальный пневмонит)

Необъяснимая анемия (<8 гм/дл), нейтропения (<500/мм3) или тромбоцитопения (<30 000/мм3) в течение >1 мес

(см. продолжение)

ВИЧ/СПИД .8

8. ВИЧ/СПИД

КЛИНИЧЕСКИЕ СТАДИИ

Таблица 22. Классификация клинических стадий течения ВИЧ-инфекции у детей (по ВОЗ) (продолжение)

4-я СТАДИЯ

Необъяснимое тяжелое истощение или иная форма тяжелого нарушения питания, не реагирующие на стандартную терапию

Пневмоцистная пневмония

Рецидивирующие тяжелые, предположительно бактериальные инфекции (2 или более эпизодов за 1 год, например эмпиема плевры, пиомиозит, инфекция костей или суставов, менингит, но исключая пневмонию).

Хроническое поражение кожи или области вокруг рта, обусловленное вирусом простого герпеса (продолжительностью >1 мес)

Диссеминированный или внелегочный туберкулез Саркома Капоши Кандидоз пищевода

ВИЧ-сероположительный ребенок <18 мес с двумя или более из следующих симптомов: кандидоз полости рта, тяжелая пневмония, задержка развития, тяжелый сепсис2

Цитомегаловирусный ретинит Токсоплазмоз ЦНС

Любой диссеминированный эндемический микоз, включая криптококковый менингит (например, внелегочный криптококкоз, гистоплазмоз, кокцидиомикоз, пенициллиоз)

Криптоспоридиоз или изоспориоз (с диареей >1 мес)

Цитомегаловирусная инфекция (начало в возрасте >1 мес, с любой локализацией, кроме печени, селезенки или лимфатических узлов)

Диссеминированная микобактериальная инфекция, кроме туберкулеза Кандидоз трахеи, бронхов и легких Приобретенный ректо-везикальный свищ, обусловленный ВИЧ

Церебральная или В-клеточная неходжкинская лимфома Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) ВИЧ-энцефалопатия Кардиомиопатия, обусловленная ВИЧ

Нефропaтия, обусловленная ВИЧ

1Туберкулез может возникнуть при любом числе CD4, при возможности следует определять процентное содержание этих клеток (CD4 %).

2Предположительный диагноз 4-й стадии заболевания у сероположительных детей <18 мес требует подтверждения ВИЧ вирусологическими тестами или повторным проведением тестов на ВИЧ-антитела по достижении 18 мес.

АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ (АРТ)

8.1.4 Клинические стадии

У ребенка с подтвержденным диагнозом или серьезным подозрением на ВИЧ-инфекцию определение клинической стадии процесса помогает оценить степень поражения иммунной системы и разработать план лечения. Эти стадии позволяют прогнозировать течение ВИЧ-инфекции, и являются руководством в отношении того, когда начинать, прекращать или изменять режим АРТ у ВИЧинфицированных детей.

Клинические стадии представляют собой прогрессирующий переход от менее тяжелых к более тяжелым проявлениям, каждая последующая клиническая стадия характеризуется ухудшением прогноза. Принято считать, что если у ребенка возникло какое-либо нарушение, характерное для 3-й стадии, то его прогноз останется соответствующим 3-й стадии, даже если данное нарушение будет устранено или появятся какие-либо новые признаки 2-й стадии. Антиретровирусная терапия при тщательном соблюдении режима лечения значительно улучшает прогноз.

Систему клинических стадий заболевания можно также использовать для определения реакции на АРТ, если нет легкого доступа к определению вирусной нагрузки или числа CD4.

8.2Антиретровирусная терапия (АРТ)

Антиретровирусные препараты (АРВ), которые становятся все более широко доступными, революционизировали лечение ВИЧ/СПИДа. Эти препараты не излечивают от ВИЧ-инфекции, но они помогли значительно снизить смертность и выраженность клинических проявлений инфекции, повысить качество жизни больных взрослых и детей. Для условий с ограниченными ресурсами ВОЗ рекомендует начинать АРТ детей и взрослых на основе клинических или иммунологических критериев с использованием упрощенных стандартных лечебных рекомендаций. Резистентность к одному препарату или к применению двух действующих начал наступает очень быстро, поэтому режимы лечения одним препаратом противопоказаны; во всех случаях рекомендуемым минимальным стандартом является лечение по крайней мере тремя препаратами. Хотя на рынке появляются новые АРВ средства, они зачастую не могут быть использованы для лечения детей вследствие отсутствия детских дозировок (например, для ингибиторов протеазы), либо по причине недоступной цены. Поскольку в семьях детей с ВИЧ-инфекцией часто есть и взрослый ВИЧ-инфицированный, то в идеальном варианте доступ к лечению и АРВ препаратам необходимо обеспечить всем членам семьи и, где это возможно, следует использовать аналогичные схемы лечения. Все большее распространение получают комбинированные препараты с фиксированной дозой; они позволяют лучше соблюдать режим лечения и являются менее дорогостоящими. Существующие таблетки часто невозможно разделить на меньшие дозы для детей (весом до 10 кг), поэтому необходимы сиропы/растворы и суспензии.

ВИЧ/СПИД .8

8. ВИЧ/СПИД

АНТИРЕТРОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Основополагающие принципы антиретровирусной терапии и выбора АРВпрепаратов первого ряда для детей в основном такие же, как и для взрослых. Однако важно также учитывать:

наличие подходящей лекарственной формы, которую можно принимать в соответствующих дозах;

простоту схемы применения;

вкусовые качества и, следовательно, приемлемость для маленьких детей;

схемы АРТ, которые назначены (или будут назначены) родителям или опекунам ребенка.

8.2.1 Антиретровирусные (АРВ) препараты

АРВ-препараты подразделяют на три основных класса: нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (NRTI), ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (NNRTI) и ингибиторы протеазы (PI) (см. табл. 23).

Терапия тремя препаратами – стандарт лечения. В настоящее время ВОЗ рекомендует, чтобы режимы первого ряда основывались на двух нуклеозидных ингибиторах обратной транскриптазы (NRTI) и дополнительно одном ненуклеозидном препарате (NNRTI). Использование трех NRTI в качестве терапии первого ряда в настоящее время рассматривается как вторичная альтернатива, учитывая недавно полученные результаты исследований среди взрослых. Ингибиторы протеазы обычно рекомендуют в качестве части режимов второго ряда в регионах с наиболее ограниченными ресурсами.

EFV – это препарат выбора для детей, которые принимают рифампицин, если необходимо начать лечение до завершения противотуберкулезной терапии. Дозы препаратов и режимы лечения – см. приложение 2, с. 348.

Расчет лекарственных доз

Дозы препаратов приведены на с. 348–352, для некоторых препаратов – на 1 кг массы тела, для других – на 1 м2 площади поверхности тела ребенка. Таблица соответствия величины массы тела различным значениям площади поверхности тела также приводится в приложении 2 (с. 325) для облегчения расчетов дозировки. Метаболизм и выведение PI и NNRTI препаратов у детей происходит в целом быстрее, чем у взрослых, поэтому детям требуются более высокие эквивалентные дозы для достижения необходимых концентраций препарата в организме. Дозы лекарственных средств следует увеличивать по мере роста ребенка, в противном случае возникает риск лечения недостаточными дозами и развития резистентности.

Лекарственные формы

Жидкие лекарственные формы не всегда имеются в наличии, они более дорогостоящие и имеют меньший срок годности. По мере роста ребенка количество сиропа, которое необходимо принимать, становится достаточно

КОГДА НАЧИНАТЬ АРТ

большим. Поэтому, начиная с веса 10 кг, предпочтительно делить таблетки на части и давать ребенку или применять комбинированные препараты (см. таблицу лекарственных средств).

Таблица 23. Классы антиретровирусных препаратов, рекомендуемых для лечения детей в условиях дефицита ресурсов

Таблица 24. Возможные схемы первого ряда для лечения детей

Рекомендуемые ВОЗ схемы применения АРВ для лечения детей

1Назначайте эфавиренц только детям >3 лет и с массой тела >10 кг Эфавиренц - препарат выбора для лечения детей, которые получают рифампицин для лечения

туберкулеза

2Назначайте саквинавир только детям с массой тела >25 кг

8.2.2Когда начинать АРТ

В развивающихся странах приблизительно у 20% ВИЧ-инфицированных детей в течение первого года жизни либо развивается СПИД, либо наступает смертельный исход (чему в значительной степени способствует пневмоцистная пневмония у младенцев в возрасте до 6 мес, не получающих лечение котримоксазолом). Возможно, раннее начало лечения (даже в течение

ВИЧ/СПИД .8