5 курс / Госпитальная педиатрия / Карманный_справочник_по_оказанию_стационарной_помощи_детям_ВОЗ

Инвагинация кишечника — Кровь в стуле

—Уплотнение в брюшной полости (уточните с помощью ректального исследования)

—Приступы плача с побледнением кожных покровов младенца

5.2Острая диарея

Оценка степени обезвоживания

У всех обследуемых детей с диареей нужно определить, имеется ли состояние обезвоживания, и при необходимости провести соответствующее лечение. Статус гидратации классифицируют как тяжелое обезвоживание, умеренное обезвоживание или отсутствие обезвоживания (см. табл. 12, ниже).

Таблица 12. Классификация тяжести обезвоживания у детей с диареей

ДИАРЕЯ .5

5. ДИАРЕЯ

Т Я Ж Е Л О Е О Б Е З В О Ж И В А Н И Е

Таблица 12. Продолжение

Объясните матери, в каких случаях следует немедленно вновь обратиться в больницу (см. с. 119)

При отсутствии улучшения последующее наблюдение через 5 дней

5.2.1 Тяжелое обезвоживание

Детям с тяжелым обезвоживанием необходимо быстро провести в/в регидратацию при тщательном мониторинге, а после того как состояние ребенка достаточно улучшится

– проводить пероральную регидратацию. В регионах, где наблюдается вспышка холеры, дайте антибиотик, эффективный при этом заболевании (см. с. 113).

Диагноз

Основанием для постановки диагноза

тяжелого обезвоживания служит наличие у ребенка с диареей любых двух из следующих признаков:

регидратацию, а затем – оральную регидратационную терапию.

Начинайте вводить в/в жидкости немедленно. Пока производится установка капельницы, дайте раствор ОРС, если ребенок может пить.

Примечание: Наилучшей в/в жидкостью является раствор Рингера лактат (его также называют раствором Хартманна для инъекций). Если Рингера лактата нет, можно использовать нормальный солевой раствор (0,9% NaCl). Изолированное применение 5% раствора глюкозы (декстрозы) неэффективно.

5. ДИАРЕЯ

СХЕМА 13. План В лечения диареи: Быстро окажите помощь при тяжелом обезвоживании.

Следуйте стрелкам. Если ответ ДА, переходите направо, если НЕТ, идите вниз.

У М Е Р Е Н Н О Е О Б Е З В О Ж И В А Н И Е

и хлорамфеникол (дозировка – см. приложение 2, с. 325).

Как только прекратится рвота, назначьте внутрь препараты цинка (см. с. 118).

Наблюдение

Проверяйте состояние ребенка каждые 15–30 мин до восстановления пульса хорошего наполнения на лучевой артерии. Если водный баланс не восстанавливается, вводите в/в раствор быстрее. После этого повторно оцените состояние ребенка, проверяя скорость расправления кожной складки, уровень сознания и способность пить не реже, чем каждый час. Западение глазных яблок восстанавливается медленнее, чем другие признаки, и этот симптом менее полезен для мониторинга состояния ребенка.

После того, как введен весь объем в/в жидкостей, вновь оцените полный статус гидратации ребенка, основываясь на данных, приведенных в схеме 7 (с. 12).

Если признаки тяжелого обезвоживания по-прежнему присутствуют, повторите вливание в/в жидкостей, как было описано ранее. Персистирующее тяжелое обезвоживание после в/в регидратации не типично; оно наблюдается только у тех детей, у которых сохраняется частый и обильный жидкий стул во время регидратации.

Если состояние ребенка улучшается, но остаются признаки умеренного обезвоживания, прекращайте в/в лечение и давайте раствор ОРС в течение 4 ч (см. раздел 5.1.2 ниже и план лечения Б, с. 117). Если ребенок находится на грудном вскармливании, рекомендуйте матери продолжать частое кормление грудью.

Если признаков обезвоживания нет, следуйте рекомендациям, приведенным в разделе 5.1.3, и плану лечения А (с. 120). Там, где это приемлемо, рекомендуйте матери частое кормление грудью. Наблюдайте за ребенком, по меньшей мере, в течение 6 ч до выписки, чтобы убедиться в том, что мать может поддерживать гидратацию ребенка, давая ему раствор ОРС.

Необходимо начинать давать ОРС всем детям (около 5 мл/кг/ч) из чашки, когда они смогут пить без труда (обычно через 3–4 ч для младенцев или 1–2 ч для детей старше возрастом). Это создает дополнительную основу для восстановления водного баланса и обеспечивает поступление в организм калия, которого может быть недостаточно во в/в жидкостях.

После купирования сильного обезвоживания назначьте препараты цинка (см. с. 118).

5.2.2 Умеренное обезвоживание

Дети с умеренным обезвоживанием должны получать раствор ОРС в первые 4 часа в условиях медицинского учреждения, с одновременным наблюдением за состоянием ребенка и обучением матери тому, как готовить и давать этот раствор.

Диагноз

Если у ребенка имеются два или более из следующих признаков, то это свидетельствует об умеренном обезвоживании:

ДИАРЕЯ .5

5. ДИАРЕЯ

У М Е Р Е Н Н О Е О Б Е З В О Ж И В А Н И Е

беспокойство/повышенная раздражимость;

у ребенка жажда, и он с жадностью пьет;

запавшие глаза;

кожная складка медленно расправляется.

Примечание: если у ребенка имеется только один из приведенных выше признаков и один признак тяжелого обезвоживания (например, ребенок беспокойный/раздражительный и плохо пьет), это также говорит о наличии умеренного обезвоживания.

Лечение

В первые 4 часа давайте ребенку раствор ОРС, приблизительное количество которого должно соответствовать массе тела ребенка (или возрасту, если масса тела неизвестна), как показано на схеме 14.

Однако если ребенок хочет пить еще, объем даваемого раствора ОРС может быть увеличен.

Покажите матери, как давать ребенку раствор ОРС по чайной ложке каждые 1–2 мин, если ребенок в возрасте до 2 лет; если ребенок более старшего возраста, ему нужно через короткие интервалы времени давать пить по нескольку глотков из чашки.

Проверяйте регулярно, нет ли каких-либо проблем.

Если у ребенка рвота, сделайте паузу на 10 мин; затем снова, несколько медленнее, начинайте давать раствор ОРС (например, по чайной ложке каждые 2–3 мин).

Если веки ребенка начинают отекать, прекратите давать раствор ОРС и дайте обычную воду или грудное молоко.

Рекомендуйте кормящим матерям продолжать грудное кормление по требованию.

Если мать не может оставаться в больнице в течение 4 часов, покажите ей, как готовить раствор ОРС и снабдите ее достаточным количеством пакетов ОРС для завершения регидратации дома еще на 2 дня.

Через 4 ч вновь оцените состояние ребенка, проверяя признаки обезвоживания, перечисленные выше.

(Примечание: Повторно оцените состояние ребенка до истечения 4 ч, если он отказывается от раствора ОРС или ему, по всей видимости, становится хуже).

—Если признаков обезвоживания больше нет, обучите мать четырем правилам домашнего лечения:

(i)давать дополнительно жидкости;

(ii)давать внутрь препараты цинка в течение 10–14 дней;

(iii)продолжать кормить ребенка (см. главу 10, с. 261)

(iv)вновь обратиться в больницу при появлении любого из следующих признаков:

—ребенок плохо пьет или не может пить или сосать грудь;

—ему становится хуже;