5 курс / Госпитальная педиатрия / Карманный_справочник_по_оказанию_стационарной_помощи_детям_ВОЗ

6 . Л И Х О Р А Д К А

БРЮШНОЙ ТИФ

менингита или результат люмбальной пункции на менингит отрицательный (примечание: у детей с брюшным тифом ригидность затылочных мышц иногда может отмечаться);

симптомы системного расстройства, например неспособность пить или сосать грудь, судороги, заторможенность, дезориентация или спутанное сознание, рвота после приема любой пищи;

розовые точки (розеолезная сыпь) на передней брюшной стенке у светлокожих детей;

гепатоспленомегалия, напряженный вздутый живот.

У младенцев раннего возраста брюшной тиф может протекать атипично - с симптомами острого фебрильного заболевания с шоком и гипотермией. В местах, эндемичных по сыпному тифу, бывает трудно отличить брюшной тиф от сыпного только по клинической картине (см. диагноз сыпного тифа в стандартных учебниках по педиатрии).

Лечение

Лечите хлорамфениколом (25 мг/кг через каждые 8 ч) в течение 14 дней, особенности лечения младенцев раннего возраста – см. с. 64.

При наличии тяжелых системных расстройств или признаков, указывающих на менингит, в дополнение к хлорамфениколу (25 мг/кг через каждые 6 ч) назначьте бензилпенициллин (50 000 ЕД /кг через каждые 6 ч) в течение 14 дней.

Если через 48 ч удовлетворительного эффекта не отмечается, переходите на хлорамфеникол (25 мг/кг через каждые 8 ч) + ампициллин (50 мг/кг в/м через каждые 6 ч).

Если известно, что резистентность к хлорамфениколу и ампициллину среди изолятов Salmonella typhi значительная, следуйте национальным рекомендациям по лечению брюшного тифа. Во многих случаях приемлемым антибиотиком является цефалоспорин третьего поколения, например, цефтриаксон (80 мг/кг в/м или в/в 1 раз в день в течение 30–60 мин). Поскольку в настоящее время в некоторых регионах распространена множественная лекарственная резистентность, возможно потребуются другие режимы лечения, например ципрофлоксацином (см. с. 33).

Поддерживающий уход

Если высокая лихорадка (≥ 39 °C) вызывает у ребенка нарушение общего состояния или субъективный дискомфорт, дайте парацетамол.

Следите за уровнями гемоглобина или гематокрита; при их прогрессирующем снижении определите показания к переливанию крови (с учетом риска инфекций, передающихся через кровь) (см. раздел 10.6, с. 277).

160

ИНФЕКЦИИ УХА

Наблюдение

Медсестра должна проверять состояние ребенка не реже, чем через каждые 3 часа, а врач – не реже 2 раз в день.

Осложнения

К осложнениям брюшного тифа относятся судороги, спутанность сознания или кома, диарея, обезвоживание, шок, сердечная недостаточность, пневмония, остеомиелит и анемия. У младенцев раннего возраста могут развиваться шок и гипотермия.

Может также возникать острое прободение желудочно-кишечного тракта с кровотечением и перитонитом, обычно сопровождающееся сильной болью в животе, рвотой, болезненностью живота при пальпации, сильной бледностью и шоком. При обследовании может пальпироваться опухолевидное образование в брюшной полости вследствие формирования абсцесса, а также отмечаться увеличение печени и/или селезенки.

Если есть признаки прободения желудочно-кишечного тракта, поставьте в/в систему, введите назогастральный зонд и позовите на помощь хирургов.

6.7Инфекции уха

6.7.1 Мастоидит

Мастоидит - это бактериальная инфекция костного сосцевидного отростка, расположенного позади ушной раковины. Без соответствующего лечения мастоидит может привести к менингиту и формированию абсцесса головного мозга.

Диагноз

Основные диагностические признаки:

А К Д А Р О Х И Л . 6

6 . Л И Х О Р А Д К А

ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ

Если через 48 ч удовлетворительного эффекта не отмечается или состояние ребенка ухудшается, направьте его к хирургу с целью возможного вскрытия и дренирования абсцесса сосцевидного отростка или проведения мастоидэктомии.

При наличии признаков менингита или абсцесса мозга, проведите лечение антибиотиками, как описано в разделе 6.3 (с. 148) и, если возможно, немедленно направьте в специализированную больницу.

Поддерживающий уход

Если высокая лихорадка (≥ 39 ° C) вызывает у ребенка нарушение общего состояния или субъективный дискомфорт, дайте парацетамол.

Наблюдение

Медсестра должна проверять состояние ребенка не реже, чем через каждые 3 часа, а врач – не реже 2 раз в день. Если проводимое лечение малоэффективно, предполагайте возможность менингита или абсцесса мозга (см. раздел 6.3, с. 148).

6.7.2 Острый средний отит

Диагноз

Диагноз основан на жалобах на боли в ухе или на наличие гнойных выделений из наружного слухового прохода (в течение <2 нед). При обследовании диагноз острого среднего отита подтверждают с помощью отоскопии. Барабанная перепонка при этом выглядит покрасневшей, воспаленной, выбухающей и имеющей матовую поверхность, либо видны перфорация и жидкое отделяемое.

Лечение

Острый средний отит: выбухающая гиперемированная барабанная перепонка

(справа). Слева показан для сравнения нормальный вид барабанной перепонки.

Лечите ребенка амбулаторно.

Дайте пероральный котримоксазол (триметроприм 4 мг/кг + сульфаметоксазол 20 мг/кг - 2 раза в день) или амоксициллин (15 мг/кг 3 раза в день) в течение 5 дней.

Если есть гнойные выделения их уха, покажите матери, как осушать ухо турундой. Посоветуйте матери осушать ухо таким образом 3 раза в день до тех пор, пока не прекратятся гнойные выделения.

Объясните матери, что не следует ничего закладывать в уши в промежутках между этими процедурами. Не разрешайте ребенку купаться в водоемах, в ухо не должна попадать вода.

162

6 . Л И Х О Р А Д К А

ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

антибиотиками, эффективными в отношении синегнойной палочки (например, гентамицин, азлоциллин, цефтазидин).

6.8Инфекция мочевыводящих путей

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) часто встречается у детей, особенно у девочек младше 2 мес. Поскольку в развивающихся странах часто нет условий для бактериологического исследования мочи, диагноз обычно ставят по клиническим симптомам и на основании результатов микроскопии мочи.

Диагноз

У маленьких детей ИМП часто сопровождается неспецифическими признаками, такими как рвота, лихорадка, повышенная раздражительность или задержка развития. У детей постарше могут проявляться более специфические симптомы, например боль в области живота, боль при мочеиспускании или частое мочеиспускание.

Лабораторные исследования

Проведите микроскопическое исследование свежей пробы мочи без центрифугирования. В случаях ИМП обычно обнаруживается >5 лейкоцитов в поле зрения (при большом увеличении микроскопа). Исследование при помощи тест-полосок (экспресс-тест) также выявит наличие лейкоцитов.

Если возможно, используйте “чистую порцию” мочи для бактериологического исследования. У больных младенцев, возможно, потребуется надлобковая пункция (см. с. 320).

Лечение

Лечите ребенка амбулаторно, за исключением следующих случаев:

-когда у ребенка высокая лихорадка или системное расстройство (например, рвота после приема любой пищи или неспособность пить или сосать грудь);

-когда есть признаки пиелонефрита (боль или болезненность в области поясницы);

-речь идет о младенце раннего возраста.

Давайте пероральный котримоксазол (4 мг триметроприма + 20 мг сульфаметоксазола на 1 кг веса через каждые 12 ч) в течение 5 дней. Альтернативы включают ампициллин, амоксициллин и цефалексин, в зависимости от местных особенностей чувствительности E. coli и других грамотрицательных бактерий, вызывающих ИМП, и от наличия антибиотиков (детали дозировки – см. с. 325).

Если эффект от антибиотиков первого ряда плохой или состояние ребенка ухудшается, назначьте гентамицин (7,5 мг/кг в/м 1 раз в день) + ампициллин (50 мг/кг в/м, в/в через каждые 6 ч) или парентеральный цефалоспорин (см. с. 330–331). Рассмотрите возможность осложнений, таких как пиелонефрит (болезненность в

164

СЕПТИЧЕСКИЙ АРТРИТ ИЛИ ОСТЕОМИЕЛИТ

реберно-позвоночном углу и высокая лихорадка) или септицемия.

Младенцев раннего возраста (<2 мес) лечите гентамицином (7,5 мг/кг в/м 1 раз в день) до тех пор, пока не спадет лихорадка; затем проанализируйте наличие признаков системной инфекции и, если таковые отсутствуют, продолжайте пероральное лечение, как описано выше.

Поддерживающий уход

Ребенку нужно давать больше питья или регулярно кормить грудью для поддержания хорошего поступления жидкости в организм, что способствует «вымыванию» инфекции и профилактике обезвоживания.

Последующее наблюдение

Расследуйте все случаи ИМП у мальчиков >1 года, а также у всех детей, у которых ИМП наблюдалась более 1 раза, для определения причины заболевания. При этом может потребоваться госпитализация в стационар более высокого уровня, где есть возможность провести соответствующее рентгенологическое или ультразвуковое обследование.

6.9Септический артрит или остеомиелит

Острый остеомиелит – это инфекция костей, обычно обусловленная распространением бактерий с током крови. Однако в ряде случаев инфекционные поражения костей или суставов связаны с близлежащим очагом инфекции или в возникают в результате проникающей травмы. Иногда в процесс могут вовлекаться несколько костей или суставов.

Диагноз

При остром инфекционном поражении кости или сустава ребенок выглядит больным, у него отмечается повышение температуры тела, обычно он избегает движений пораженной конечностью или опираться на больную ногу. В случае острого остеомиелита, как правило, возникает болезненная припухлость над пораженным участком кости. При септическом артрите пораженный сустав горячий, опухший и болезненный.

Такие инфекции иногда имеют хронический характер, в этом случае общее состояние нарушается в меньшей степени, может отсутствовать лихорадка. Местные симптомы также менее выражены. Из бактериальных инфекций рассмотрите возможность туберкулезного остеомиелита, имеющего хроническое течение и характеризующегося кавернозными поражениями с патологическим отделяемым.

Лабораторные исследования

. 6

Рентгенологическое исследование не помогает в распознавании заболевания на ранних этапах. Если есть серьезные подозрения на септический артрит, введите

165

А К Д А Р О Х И Л

6 . Л И Х О Р А Д К А

СЕПТИЧЕСКИЙ АРТРИТ ИЛИ ОСТЕОМИЕЛИТ

стерильную иглу в пораженный сустав и проведите аспирацию содержимого. Жидкость может быть мутной. Если в суставной полости есть гной, используйте иглу с широким просветом для забора пробы и удаления гноя. Исследуйте жидкость на наличие лейкоцитов и по возможности сделайте бактериальный посев.

Обычно причиной инфекции у детей в возрасте >3 лет служит Staphylococcus aureus. У детей более раннего возраста распространены Haemophilus influenzae типа b, Streptococcus pneumoniae или Streptococcus pyogenes, группы А. Сальмонеллы

– наиболее частая причина заболевания у маленьких детей в малярийных районах и среди детей с серповидно-клеточной анемией.

Лечение

Если возможно, проведите бактериологическое исследование и назначьте лечение в соответствии с выявленным возбудителем и результатами теста на его чувствительность к антибиотикам. В противном случае:

Лечите септический артрит или остеомиелит в/м, в/в хлорамфениколом (25 мг/кг через каждые 8 ч) у детей в возрасте <3 лет и у детей с серповидно-клеточной анемией.

Лечите детей в возрасте >3 лет в/м, в/в клоксациллином или флюклоксациллином (50 мг/кг через каждые 6 ч). Если этих препаратов нет, давайте хлорамфеникол.

После восстановления нормальной температуры тела, переходите на пероральное лечение ребенка теми же антибиотиками и продолжайте курс всего в течение 3 нед в случае септического артрита и 5 нед – в случае остеомиелита.

При септическом артрите удалите гной из полости сустава путем аспирации. Если припухлость появляется вновь после аспирации или инфекция плохо поддается лечению 3-недельным курсом антибиотиков, необходимы хирургическое обследование, дренирование гноя и иссечение некротизированной кости. В случае септического артрита могут потребоваться открытое дренирование и продление лечения антибиотиками до 6 нед.

Диагноз туберкулезного остеомиелита предполагается на основании данных анамнеза, медленного развития припухлости и хронического течения заболевания при недостаточной эффективности описанного выше лечения. Проводите лечение в соответствии с национальной программой борьбы с туберкулезом. Хирургическое лечение почти никогда не требуется, потому что процесс поддается лечению противотуберкулезными средствами.

Поддерживающий уход

Пораженная конечность или сустав требуют покоя. При поражении ноги ребенок не должен на нее опираться до тех пор, пока не исчезнут боли. При боли или высокой лихорадке (если она нарушает самочувствие ребенка) назначайте парацетамол.

166

ЛИХОРАДКА ДЕНГЕ

6.10 Лихорадка денге

Лихорадка денге вызывается арбовирусом, переносчиком которого являются москиты рода Aedes. Она носит выраженный сезонный характер и встречается во многих странах Азии и Южной Америки. Заболевание обычно начинается с внезапного развития лихорадки, которая держится в течение 2–7 дней. Большинство детей поправляются, но у небольшой части пациентов развивается тяжелое заболевание. В восстановительном периоде часто отмечается пятнистая или бледная сливная сыпь.

Диагноз

Предположите лихорадку денге в местности, где есть риск этого заболевания, если лихорадка держится более 2 дней.

В ряде случаев, но не всегда, наблюдаются головная боль, иногда боли позади глазных яблок, в суставах и мышцах, в животе, а также рвота и/или сыпь. Лихорадку денге бывает трудно отличить от других распространенных у детей инфекций.

Лечение

В большинстве случаев лечение можно проводить амбулаторно при условии, что у родителей есть возможность регулярно доставлять ребенка в больницу.

Рекомендуйте матери ежедневно являться с ребенком в больницу для наблюдения за ним, и без промедления обращаться в больницу при появлении любого из следующих симптомов: сильная боль в животе, неукротимая рвота, холодные и влажные конечности, заторможенность или беспокойство, кровотечения, например черный стул или рвотные массы в виде кофейной гущи.

Рекомендуйте обильное питье – чистую воду или раствор ОРС для восполнения потери жидкости в результате лихорадки и рвоты.

Назначьте парацетамол при высокой лихорадке, если она нарушает самочувствие ребенка. Не давайте аспирин или ибупрофен, поскольку эти препараты могут усилить кровотечение.

Ежедневно наблюдайте за ребенком до тех пор, пока не нормализуется температура. Если это возможно, ежедневно проверяйте гематокрит. Осматривайте ребенка на наличие симптомов тяжелого заболевания.

Госпитализируйте всех детей с признаками тяжелого заболевания (кровоточивость слизистых оболочек или сильная кровоточивость кожи, шок, изменение психического состояния, судороги или желтуха), а также при быстром или значительном повышении гематокрита.

6.10.1 Тяжелая форма лихорадки денге

Наиболее серьезное осложнение лихорадки денге у детей – плазмопотеря, иногда вызывающая развитие шока. Считается, что у пациента шок, если пульсовое давление (т.е. разница между систолическим и диастолическим давлением) составляет ≤ 20 мм рт. ст. или есть признаки нарушения микроциркуляции

167

А К Д А Р О Х И Л . 6

6 . Л И Х О Р А Д К А

ТЯЖЕЛАЯ ФОРМА ЛИХОРАДКИ ДЕНГЕ

(холодные конечности, медленное капиллярное наполнение или учащенный пульс). Артериальная гипотония, как правило, появляется на более поздних стадиях. Шок часто возникает на 4–5-й день заболевания. Раннее проявление шока (2-й или 3-й день болезни), весьма низкое пульсовое давление (≤ 10 мм рт. ст.) или неопределяемые пульс и артериальное давление свидетельствуют о крайней тяжести заболевании.

Другие осложнения лихорадки денге включают кровоточивость кожи и/или слизистых оболочек и иногда гепатит и энцефалопатию. Однако в большинстве случаев смерть наступает у детей с глубоким шоком, особенно, если он осложняется перегрузкой жидкостями (см. ниже).

Диагноз

Предположите тяжелую форму лихорадки денге в той местности, где есть риск этого заболевания, если лихорадка держится у ребенка более 2 дней и присутствуют любые из следующих симптомов:

признаки плазмопотери:

-высокий или прогрессивно повышающийся гематокрит;

-плевральный выпот или асцит;

нарушение кровообращения или шок:

-холодные, влажные конечности;

-задержка капиллярного наполнения (более 3 с);

-слабый пульс (учащения пульса может и не быть даже в случае значительного уменьшения объема циркулирующей крови);

-низкое пульсовое давление (см. выше);

спонтанные кровотечения:

-из носа или десен;

-черный стул и рвотные массы в виде кофейной гущи;

-кровоподтеки на коже, множественные петехии;

нарушения со стороны центральной нервной системы:

-психическая заторможенность или беспокойство;

-кома;

-судороги;

тяжелые нарушения со стороны органов пищеварения:

-упорная рвота;

-усиливающаяся боль в животе с болезненностью в правом верхнем квадранте;

-желтуха.

Лечение

Госпитализируйте всех пациентов с тяжелой формой лихорадки денге в больницу, где есть возможность осуществлять мониторинг артериального давления и гематокрита.

168