5 курс / Госпитальная педиатрия / Карманный_справочник_по_оказанию_стационарной_помощи_детям_ВОЗ

4 . К А Ш Е Л Ь

ПНЕВМОНИЯ (НЕ ТЯЖЕЛАЯ)

(не такое частое дыхание, уменьшение втяжения нижней части грудной клетки, снижение температуры тела и улучшение способности принимать пищу и пить).

Осложнения

ВИЧ-положительные дети (или с подозрением на ВИЧ-инфекцию)

Давайте ампициллин + гентамицин в течение 10 дней, как при очень тяжелой пневмонии.

Если состояние ребенка не улучшается в течение 48 ч, переходите на лечение цефтриаксоном (80 мг/кг в/в в течение 30 мин, 1 раз в день) при его наличии. Если его нет, дайте гентамицин + клоксациллин как при очень тяжелой пневмонии.

Ребенку в возрасте 2–11 мес также дайте высокую дозу котримоксазола (8 мг/кг триметроприма и 40 мг/кг сульфаметоксазола в/в через каждые 8 часов или перорально 3 раза в день) в течение 3 нед. Ребенка в возрасте 1–5 лет лечите по такой схеме только в том случае, если есть клинические признаки ПЦП (например, симптомы интерстициальной пневмонии по результатам рентгенологического исследования грудной клетки).

Дальнейшее ведение ребенка, включая профилактику ПЦП - см. в главе 8, с. 199).

4.2.3 Пневмония (не тяжелая)

Диагноз

При обследовании у ребенка выявляется кашель или затрудненное или

учащенное дыхание:

–возраст 2–11 мес: ≥ 50/мин

Убедитесь в том, что у ребенка нет ни одного из симптомов тяжелой или очень тяжелой пневмонии, перечисленных в разделах 4.1.2 и 4.1.1.

Кроме того, могут выявиться другие признаки пневмонии (при аускультации): влажные хрипы, ослабленное или бронхиальное дыхание.

Лечение

Лечите ребенка амбулаторно.

При отсутствии ВИЧ-инфекции давайте котримоксазол (4 мг/кг триметроприма / 20 мг/кг сульфаметаксазола 2 раза в день) в течение 3 дней или амоксициллин (25 мг/кг 2 раза в день) в течение 3 дней. ВИЧ-инфицированным детям рекомендуется проводить лечение в течение 5 дней.

Осложнения

ВИЧ-инфицированные дети (или с подозрением на ВИЧ-инфекцию)

Дети, которым проводится профилактика ПЦП или которые живут в регионе, где она обычно проводится, лечите пневмонию по возможности амоксициллином, а не котримоксазолом.

Последующее наблюдение

Рекомендуйте матери кормить ребенка грудью. Посоветуйте ей принести ребенка

ВЫПОТ В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ И ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ

снова через 2 дня или раньше, если ребенку станет хуже или если он не сможет пить или сосать грудь. При повторном обращении:

Если дыхание улучшилось (одышка уменьшилась), температура тела снизилась, и ребенок начал лучше есть, завершите 3-дневный курс антибиотикотерапии.

Если ситуация с частотой дыхания, температурой тела и кормлением не улучшается, переходите к антибиотикам второго ряда и предложите матери обратиться вновь через 2 дня.

Если есть признаки тяжелой или очень тяжелой пневмонии, госпитализируйте ребенка и лечите в соответствии с рекомендациями, приведенными выше.

4.2.4 Выпот в плевральной полости и эмпиема плевры

Диагноз

У ребенка с тяжелой или очень тяжелой пневмонией возможно образование воспалительного выпота в плевральной полости или развитие эмпиемы плевры.

При обследовании выявляются тупой звук при перкуссии грудной клетки, ослабленное дыхание или его отсутствие над пораженной областью.

На раннем этапе, до полного развития экссудативного процесса, иногда выслушивается шум трения плевры.

Рентгенологическое исследование грудной клетки позволяет обнаружить жидкость в плевральной полости с одной или обеих сторон.

При наличии эмпиемы лихорадка продолжает держаться несмотря на терапию антибиотиками, а плевральная жидкость - мутная или носит явно гнойный характер.

Лечение

Дренирование

Плевральный выпот необходимо удалить, если он значительный по объему. Если обнаруживается двусторонний выпот, удалите его с обеих сторон. Возможно, потребуется повторить дренирование 2–3 раза, если жидкость будет вновь скапливаться. См. в приложении П1.6, с. 318, рекомендации по дренированию плевральной полости.

Последующее ведение зависит от характера жидкости, полученной при дренировании.

Где это возможно, следует провести анализ плевральной жидкости на содержание белка и глюкозы, дифференцированный подсчет в ней форменных элементов крови, окраску мазков про Граму и Цилю–Нильсену, посевы с целью выделения культур бактерий, в том числе микобактерий туберкулеза.

Антибиотикотерапия

Дайте хлорамфеникол (25 мг/кг в/м или в/в через каждые 8 ч) до улучшения состояния ребенка. Затем продолжайте давать его перорально 4 раза в день до завершения 4-недельного курса.

Ь Л Е Ш А К . 4

4 . К А Ш Е Л Ь

КАШЕЛЬ ИЛИ ПРОСТУДА

Если выявлена инфекция Staphylococcus aureus, дайте клоксациллин (50 мг/кг в/м или в/в через каждые 6 ч) или гентамицин (7,5 мг/кг в/м или в/в 1 раз в день). Когда состояние ребенка улучшится, продолжайте давать клоксациллин перорально 4 раза в день. Общая длительность курса лечения должна составлять 3 нед.

Отсутствие улучшения

Если повышенная температура тела и другие признаки заболевания сохраняются несмотря на соответствующие дренирование и терапию антибиотиками, оцените состояние с целью исключения возможного туберкулеза.

Может потребоваться пробное лечение туберкулеза (см. раздел 4.7, с. 101).

4.3Кашель или простуда

Это распространенные самокупирующиеся вирусные инфекции, при которых требуется только поддерживающий уход. Антибиотики давать не следует. У некоторых детей, особенно у младенцев, может появиться астмоидное дыхание или стридор. В большинстве случаев болезнь проходит в течение 2 недель. Кашель, продолжающийся 30 дней или более, может быть вызван туберкулезом, астмой, коклюшем или обусловлен ВИЧ-инфекцией (см. Главу 8, с. 199).

Диагноз

Типичные признаки:

кашель;

насморк;

дыхание через рот;

лихорадка.

Следующие признаки отсутствуют:

—учащенное дыхание;

—втяжение нижней части грудной клетки;

—стридор в состоянии покоя;

—общие опасные признаки.

Удетей младшего возраста может наблюдаться астмоидное дыхание (см. раздел 4.3, ниже).

Лечение

Лечите ребенка амбулаторно.

Смягчайте горло и облегчайте кашель безопасными средствами, например теплым сладким питьем.

При высокой лихорадке (≥ 39 °C), если это нарушает самочувствие ребенка, давайте парацетамол.

Очищайте нос ребенка от выделений перед кормлением, используя ткань, смоченную в воде, скрутив из нее остроконечный тампон.

Не давайте ничего из приведенного ниже:

СОСТОЯНИЯ, СОПРОВОЖДАЕМЫЕ АСТМОИДНЫМ ДЫХАНИЕМ

—антибиотики (они неэффективны и не предотвращают развития пневмонии);

—средства, содержащие атропин, кодеин и его производные или алкоголь (они могут нанести вред);

—капли от насморка.

Последующее наблюдение

Посоветуйте матери:

кормить ребенка грудью;

следить за возможным появлением учащенного или затрудненного дыхания и в таком случае – вновь обратиться к врачу;

вновь обратиться в больницу, если ребенку станет хуже, или если он не сможет пить или сосать грудь.

4.4Состояния, сопровождаемые астмоидным дыханием

Астмоидное дыхание характеризуется высокими, свистящими звуками в конце каждого выдоха. Этот феномен обусловлен спастическим сужением мелких разветвлений бронхов. Для того чтобы услышать астмоидное дыхание, даже в легких случаях, приложите ухо ко рту ребенка и выслушивайте дыхание, когда ребенок спокоен, или используйте фонендоскоп для прослушивания дыхания или хрипов.

В первые 2 года жизни астмоидное дыхание в основном вызывается острыми вирусными респираторными инфекциями, например, бронхиолитом или простудой. У детей старше 2 лет астмоидное дыхание бывает в основном обусловлено астмой (табл. 8, с. 84). Иногда с астмоидным дыханием поступает ребенок больной пневмонией. Во всех случаях важно не упустить пневмонию, особенно в первые 2 года жизни.

Анамнез

предыдущие случаи астмоидного дыхания;

положительная реакция на бронхолитические средства;

установленный диагноз астмы.

Обследование

свистящие хрипы на выдохе;

затяжной выдох;

коробочный перкуторный звук;

расширение грудной клетки;

сухие хрипы при аускультации легких.

Отклик на быстродействующее бронхолитическое средство

Если причина астмоидного дыхания неясна, или если у ребенка также наблюдается учащенное дыхание или втяжение грудной клетки, дайте быстродействующее бронхолитическое средство и оцените состояние через 15 мин. Реакция на

Ь Л Е Ш А К . 4

4 . К А Ш Е Л Ь

СОСТОЯНИЯ, СОПРОВОЖДАЕМЫЕ АСТМОИДНЫМ ДЫХАНИЕМ

Таблица 8. Дифференциальный диагноз у ребенка с астмоидным дыханием

быстродействующее бронхолитическое средство помогает поставить основной диагноз и провести лечение.

БРОНХИОЛИТ

Дайте быстродействующее бронхолитическое средство по одному из следующих вариантов:

аэрозоль сальбутамола;

сальбутамол через ингалятор с контролируемой дозой и разделительным устройством (спейсером);

если нет возможности использовать сальбутамол, введите подкожно адреналин.

См. детали применения вышеназванных средств на с 88.

Оцените реакцию через 15 мин. Признаки улучшения:

—уменьшение выраженности расстройства дыхания (более свободное дыхание);

—уменьшение втяжения нижней части грудной клетки;

—аускультативно – менее ослабленное дыхание.

Дети, у которых остаются признаки гипоксии (например, центральный цианоз, неспособность пить вследствие дыхательной недостаточности, резкое втяжение нижней части грудной клетки) или с учащенным дыханием должны быть госпитализированы.

4.4.1 Бронхиолит

Бронхиолит - это вирусная инфекция нижних дыхательных путей, которая обычно тяжело протекает у младенцев раннего возраста, характеризуется сезонным повышением частоты случаев и при которой нарушается проходимость нижних дыхательных путей и возникает астмоидное дыхание. Наиболее часто возбудителем является респираторный синцитиальный вирус. Иногда (в определенных условиях - часто) возникает вторичная бактериальная инфекция. Поэтому ведение случаев бронхиолита с учащенным дыханием или другими признаками дыхательной недостаточности осуществляют так же, как и при пневмонии. Эпизоды астмоидного дыхания могут наблюдаться в течение ряда месяцев после перенесенного бронхиолита, но в конечном итоге дыхание нормализуется.

Диагноз

При физикальном обследовании выявляются следующие типичные проявления бронхиолита:

проявления астмоидного дыхания, не устраняемые тремя последовательными дозами быстродействующих бронхолитических средств;

расширение грудной клетки с усилением перкуторного звука;

втяжение нижней части грудной клетки;

мелкопузырчатые или сухие хрипы при аускультации легких;

нарушение сосания и питья из-за расстройства дыхания.

Лечение

Большинство детей можно лечить дома, но тех, у кого есть следующие симптомы, необходимо лечить в стационаре:

Ь Л Е Ш А К . 4

4 . К А Ш Е Л Ь

БРОНХИОЛИТ

Признаки тяжелой или очень тяжелой пневмонии (см. разделы 4.1.2 и 4.1.1):

центральный цианоз;

неспособность сосать грудь или пить, или срыгивание всей принятой пищи;

судороги, заторможенность или отсутствие сознания;

втяжение нижней части грудной клетки;

раздувание крыльев носа;

кряхтящее дыхание (у младенцев раннего возраста).

ИЛИ признаки дыхательной недостаточности:

очевидный дискомфорт в процессе дыхания;

трудно пить, есть или говорить.

Антибиотикотерапия

Если лечение проводится дома, дайте котримоксазол (4 мг/кг триметроприма + 20 мг/кг сульфаметоксазола 2 раза в день) или амоксициллин (25 мг/кг 2 раза в день) перорально в течение 3 дней, если у ребенка учащенное дыхание.

Если имеется дыхательная недостаточность, например втяжение нижней части грудной клетки, но ребенок может пить, и нет центрального цианоза, дайте бензилпенициллин (50 000 ЕД/кг в/м или в/в через каждые 6 ч), по меньшей мере, в течение 3 дней. Когда состояние ребенка улучшится, переходите на пероральный амоксициллин (25 мг/кг 2 раза в день) в течение 3 дней. (См. с. 75).

Если есть признаки очень тяжелой пневмонии (центральный цианоз или неспособность пить), давайте хлорамфеникол (25 мг/кг в/м или в/в через каждые 8 ч) до тех пор, пока состояние ребенка не улучшится. Затем продолжайте пероральный прием антибиотика до завершения общего 10-дневного курса.

Кислород

Давайте кислород всем детям с астмоидным дыханием и тяжелой дыхательной недостаточностью (как при пневмонии: см. разделы 4.1.1 и 4.1.2).

Рекомендуемые методы подачи кислорода – назальная вилка или катетер. Можно также использовать носоглоточный катетер. Назальная вилка – самый лучший способ подачи кислорода для младенцев раннего возраста: см. с. 282.

Продолжайте кислородотерапию до тех пор, пока не исчезнут признаки гипоксии, после чего пользы от подачи кислорода уже не будет.

Медсестра должна проверять каждые 3 часа, в правильном ли положении находится зонд или вилки, не забиты ли они слизью, и все ли соединения надежны.

Поддерживающий уход

Если у ребенка значительно повышена температура тела (≥ 39 °C), что нарушает общее состояние, дайте парацетамол.

Убедитесь в том, что ребенок получает ежедневно необходимый объем жидкости в соответствии с возрастом (см. раздел 10.2, с. 273), но избегайте гипергидратации. Поощряйте грудное вскармливание и прием жидкости перорально.

Желательно как можно раньше переводить ребенка на обычное кормление (как только он будет в состоянии принимать пищу).

АСТМА

Наблюдение

Состояние госпитализированного ребенка должно оцениваться медсестрой через каждые 6 ч (или каждые 3 часа, если есть признаки очень тяжелого заболевания), врачом – по крайней мере 1 раз в день. Ведите мониторинг кислородотерапии, как описано на с. 283. Необходимо вовремя распознать признаки прогрессирующей дыхательной недостаточности: нарастание гипоксии и расстройств внешнего дыхания, ведущее к функциональному истощению.

Осложнения

Если ребенок не реагирует на кислородотерапию, или его состояние внезапно ухудшается, проведите рентгенологическое исследование грудной клетки для исключения пневмоторакса.

Напряженный пневмоторакс, вызывающий тяжелые расстройства дыхания и смещение средостения, требует немедленного вмешательства – плевральной пункции для того, чтобы выпустить воздух, находящийся под давлением. (После этого необходимо обеспечить постоянный выход воздуха, для чего вводится плевральная дренажная трубка с водяным клапаном на то время, пока утечка воздуха не прекратится спонтанно, а легкое не развернется).

4.4.2 Астма

Астма (бронхиальная астма) – это хроническое воспалительное заболевание, проявляющееся обратимым нарушением проходимости нижних дыхательных путей. Она характеризуется повторяющимся приступами одышки с астмоидным дыханием, часто сопровождающимися кашлем и хорошо реагирующими на лечение бронхолитическими и противовоспалительными средствами. Антибиотики следует назначать только тогда, когда есть признаки пневмонии.

Диагноз

Основное значение имеет наличие в анамнезе рецидивов астмоидного дыхания, часто с кашлем. Результаты обследования могут включать:

расширение грудной клетки;

втяжение нижней части грудной клетки при дыхании;

удлиненный выдох со слышимыми на расстоянии свистящими хрипами;

аускультативно - ослабленное дыхание (при значительной обструкции дыхательных путей);

отсутствие лихорадки;

хорошая реакция на лечение бронхолитическими средствами;

Если диагноз неопределенный, дайте дозу быстродействующих бронхолитических средств – см. адреналин (с. 89) и сальбутамол (с. 88). В случае астмы состояние ребенка быстро улучшается: снижается частота дыхания, уменьшается втяжение нижней части грудной клетки, снижаются другие проявления дыхательной недостаточности. Ребенку с тяжелой астмой может потребоваться несколько доз бронхолитических средств, прежде чем реакция станет очевидной.

87

Ь Л Е Ш А К . 4

4 . К А Ш Е Л Ь

АСТМА

Лечение

При первомэпизодеастмоидногодыхания,бездыхательнойнедостаточности,

ребенка можно вести дома только на основе поддерживающего ухода. Давать бронхолитические средства нет необходимости.

Если у ребенка дыхательная недостаточность или рецидивирующие приступы астмоидного дыхания, дайте сальбутамол через распылитель или дозированный ингалятор. Если сальбутамола нет в наличии, введите подкожно адреналин. Повторно оцените состояние ребенка через 30 мин для определения последующего лечения.

–Если дыхательная недостаточность купирована, и у ребенка нет учащенного дыхания, рекомендуйте матери использовать аэрозоль сальбутамола или, если его нет, сироп или таблетки сальбутамола в домашних условиях (см. с. 89).

–Если дыхательная недостаточность сохраняется, госпитализируйте ребенка и лечите кислородом, быстродействующими бронхолитическими и другими лекарственными средствами, как описано ниже.

Если у ребенка центральный цианоз или он не может пить, госпитализируйте его и лечите кислородом, быстродействующими бронхолитиками и другими лекарственными средствами, как описано ниже.

В случае госпитализации быстро дайте ребенку кислород, быстродействующие бронхолитические средства и первую дозу кортикостероидных средств.

Положительный отклик (уменьшение дыхательной недостаточности, улучшение дыхания при аускультации) должен проявиться через 5 мин. Если этого не происходит, продолжайте давать быстродействующие бронхолитические средства с интервалами, не превышающими 1 час.

Если нет реакции после 3 доз быстродействующих бронхолитических средств, дополнительно введите в/в аминофиллин.

Кислород

В случаях астмы назначайте кислород всем детям, у которых наблюдается цианоз, и тем, у которых затрудненное дыхание мешает говорить, есть или сосать грудь. См. с. 86.

Быстродействующие бронхолитические средства

Применяйте один из следующих методов применения быстродействующих бронхолитических средств - аэрозоль сальбутамола, сальбутамол через дозированный ингалятор с расширительной емкостью (спейсером) или адреналин подкожно, как описано ниже.

(1) Аэрозоль сальбутамола

Интенсивность источника для распылителя должна быть, по меньшей мере, 6–9 л/мин. Рекомендуемые методы – воздушный компрессор или кислородный баллон. Если нет ни того, ни другого, используйте ножной насос (простой и надежный, хотя и менее эффективный метод).

Налейте раствор бронхолитического средства и 2–4 мл стерильного физиологического раствора в соответствующее отделение распылителя и

АСТМА

проводите процедуру до тех весь раствор не будет сальбутамола составляет 2,5 5 мг/мл раствора). Его можно каждые 4 ч, постепенно интервалы до 6–8 ч, если р е б е н к а у л у ч ш а е т с я . П

необходимости в тяжелых случаях можно давать через каждый час.

( 2 ) С а л ь б у т а м о л в дозированном ингаляторе с расширительной емкостью (спейсером)

состояния ребенка – через 6–8 ч. При необходимости в тяжелых

случаях вдыхание сальбутамола можно проводить несколько раз в час в течение непродолжительного периода.

Маленькие дети иногда лучше реагируют на проведение процедуры, если спейсер снабжен лицевой маской, а не ротовым наконечником. Если спейсера заводского изготовления не имеется, его можно сделать из пластикового стакана или литровой пластиковой бутылки. В таком случае требуется сделать 3–4 нажатия на распылительную головку ингалятора, и ребенок должен дышать из этого устройства в течение 30 с.

(3) Подкожное введение адреналина

Если два вышеупомянутых метода дачи сальбутамола невозможны, сделайте подкожную инъекцию адреналина – 0,01 мл/кг раствора 1:1000 (до максимальной дозы 0,3 мл), аккуратно отмеренного шприцем емкостью 1 мл (технику инъекции

– см. на с. 305). Если через 15 мин не наступает улучшения, можно однократно повторить дозу.

Пероральные бронхолитические средства

После того, как состояние ребенка улучшится достаточно, чтобы выписать его домой, если нет в наличии или нет доступного по цене сальбутамола для

Ь Л Е Ш А К . 4