5 курс / Госпитальная педиатрия / Карманный_справочник_по_оказанию_стационарной_помощи_детям_ВОЗ

5. ДИАРЕЯ

СХЕМА 15. План А лечения диареи:

Лечение диареи в домашних условиях

ОБЪЯСНИТЕ МАТЕРИ 4 ПРАВИЛА ДОМАШНЕГО ЛЕЧЕНИЯ: ОБИЛЬНОЕ ПИТЬЕ, ПРЕПАРАТЫ ЦИНКА, ПРОДОЛЖАТЬ КОРМЛЕНИЕ И ЗНАТЬ, КОГДА ОБРАТИТЬСЯ В БОЛЬНИЦУ

1. ДАВАТЬ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЖИДКОСТИ (СТОЛЬКО, СКОЛЬКО РЕБЕНОК СМОЖЕТ ПИТЬ)

РЕКОМЕНДУЙТЕ МАТЕРИ:

—чаще кормить грудью и увеличить длительность каждого кормления.

—если ребенок на исключительно грудном вскармливании, давать дополнительно ОРС или чистую воду помимо грудного молока.

—если ребенок на смешанном или искусственном вскармливании, давать следующие жидкости в любом сочетании: раствор ОРС, жидкую пищу (например суп, рисовый отвар, напитки на основе йогурта) или чистую воду.

Особенно важно давать ОРС дома, если:

—до этого его лечили по плану Б или В в медицинском учреждении;

—ребенок не сможет вернуться в больницу, если его состояние ухудшится.

НАУЧИТЕ МАТЬ ГОТОВИТЬ И ДАВАТЬ РАСТВОР ОРС. ВЫДАЙТЕ МАТЕРИ ДВА ПАКЕТА ОРС ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ.

О Б Ъ Я С Н И Т Е М А Т Е Р И , С К О Л Ь К О Ж И Д К О С Т И Н Е О Б Х О Д И М О Д А В А Т Ь ДОПОЛНИТЕЛЬНО К ОБЫЧНОМУ ПРИЕМУ.

—давать ребенку часто пить маленькими глотками из чашки;

—если у ребенка рвота, выждать 10 мин, затем продолжать, но медленнее.

—продолжать давать дополнительно жидкость до тех пор, пока диарея не прекратится.

2. ДАВАТЬ ВНУТРЬ ПРЕПАРАТЫ ЦИНКА

ОБЪЯСНИТЕ МАТЕРИ, В КАКОМ КОЛИЧЕСТВЕ НЕОБХОДИМО ДАВАТЬ ПРЕПАРАТЫ ЦИНКА:

ПОКАЖИТЕ МАТЕРИ, КАК ДАВАТЬ ПРЕПАРАТЫ ЦИНКА:

—младенцам: растворить таблетку в небольшом количестве чистой воды, сцеженного молока или ОРС в небольшой чашке или в ложке;

—детям более старшего возраста: таблетку можно дать разжевать или растворить в небольшом количестве чистой воды в чашке или в ложке.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ МАТЕРИ НА НЕОБХОДИМОСТЬ СОБЛЮДЕНИЯ ПОЛНОГО КУРСА ПРИЕМА ПРЕПАРАТОВ ЦИНКА (10–14 ДНЕЙ).

3. ПРОДОЛЖАТЬ КОРМЛЕНИЕ

4. МАТЬ ДОЛЖНА ЗНАТЬ, В КАКИХ СМ. ПАМЯТКУ СЛУЧАЯХ НЕОБХОДИМО ВНОВЬ ОБРАТИТЬСЯ В МЕДИЦИНСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ МАТЕРИ (с. 294)

З А Т Я Ж Н А Я Д И А Р Е Я

детям <2 лет – около 50–100 мл после каждого жидкого стула;

детям 2 лет и старше – около 100–200 мл после каждого жидкого стула.

Посоветуйте матери часто давать ребенку пить маленькими глотками из чашки. Если у ребенка рвота, выждать 10 мин, затем продолжать, но медленнее. Необходимо продолжать давать дополнительно жидкость до тех пор, пока диарея не прекратится.

Научите мать готовить и давать раствор ОРС, и дайте ей два пакета ОРС

ссобой.

Давайте добавки цинка

—Объясните матери, в каком количестве необходимо давать препараты цинка:

в течение 10–14 дней.

— Покажите матери, как давать препараты цинка:

младенцам: растворить таблетку в небольшом количестве чистой воды, сцеженного молока или ОРС;

детям более старшего возраста: таблетку можно дать разжевать или растворить.

—Обратите внимание матери на необходимость соблюдения полного курса приема препаратов цинка (10–14 дней).

Продолжайте кормление – см. консультирование по питанию в главах 10 (с. 261)

и12 (с. 293).

Объясните матери, в каких случаях необходимо вновь обратиться в медицинское учреждение – см. ниже.

Последующее наблюдение

Посоветуйте матери немедленно вернуться в больницу, если ребенку станет хуже, или он не сможет пить или сосать грудь, или он будет плохо пить, или у него будет высокая температура тела, или кровь в стуле. Если у ребенка не будет ни одного из этих признаков, но его самочувствие по-прежнему не будет улучшаться, посоветуйте матери прийти через 5 дней для повторного осмотра.

Объясните также, что такое же лечение следует сразу проводить и в будущем при возникновении диареи. Смотри план А, с. 120.

5.3 Затяжная диарея

Затяжная диарея - это диарея с кровью или без нее, который начинается остро и продолжается в течение 14 дней или дольше. Если есть умеренное или сильное обезвоживание, затяжная диарея классифицируется как “тяжелая”.

Ниже приведены рекомендации по ведению детей с затяжной диареей при отсутствии тяжелой недостаточности питания. Дети с тяжелым нарушением питания и затяжной диареей нуждаются в госпитализации и специфическом

лечении, см. главу 7 (раздел 7.5.4, с. 192).

ДИАРЕЯ .5

Т Я Ж Е Л А Я З А Т Я Ж Н А Я Д И А Р Е Я

Кормление

При всех случаях затяжной диареи большое значение имеет правильное питание ребенка.

Грудное кормление необходимо продолжать так часто и так долго, как хочет ребенок. От другой пищи следует воздержаться в течение 4–6 ч – только для детей с обезвоживанием, которым проводится регидратация в соответствии с планом Б или В.

Больничная диета

Дети, которые проходят лечение в больнице, нуждаются в специальной диете до тех пор, пока не уменьшится диарея, и они не начнут набирать вес. Цель заключается в том, чтобы в течение дня дать не менее 110 калорий/кг.

Младенцы в возрасте до 6 мес

Поощряйте исключительно грудное вскармливание. Помогите наладить исключительно грудное вскармливание в тех случаях, когда матери это не удается.

Если ребенок на искусственном вскармливании, дайте заменитель грудного молока с низким содержанием лактозы, например йогурт, или заменитель без лактозы. Используйте ложку или чашку, но не бутылочку с соской. После того, как состояние ребенка улучшится, помогите матери восстановить лактацию.

Если мать не кормит грудью потому, что она ВИЧ-инфицирована, ее необходимо проконсультировать в отношении правильного использования заменителей грудного молока.

Дети в возрасте 6 мес или старше

Кормление необходимо возобновить, как только ребенок сможет есть. Пищу следует давать 6 раз в день для достижения общей энергетической ценности рациона по меньшей мере 110 калорий/кг/день. Многие дети, однако, едят плохо до тех пор, пока серьезная инфекция не пролечена в течение 24–48 ч. Первоначально таким детям может потребоваться назогастральное кормление.

Две рекомендуемые диеты

Ниже приведены две диеты, рекомендуемые для детей в возрасте >6 мес с тяжелой затяжной диареей (табл. 14 и 15). Если есть признаки несостоятельности диеты (см. ниже) или если состояние ребенка не улучшается через 7 дней лечения, диету №1 следует прекратить, и давать диету №2 в течение 7 дней.

Успешное лечение при любой диете характеризуется:

адекватным потреблением пищи;

прибавлением в весе;

уменьшением диареи;

отсутствием лихорадки.

ДИАРЕЯ .5

5. ДИАРЕЯ

Т Я Ж Е Л А Я З А Т Я Ж Н А Я Д И А Р Е Я

Наиболее важный критерий – прибавление в весе. Масса тела должна увеличиваться ежедневно по крайней мере в течение трех последовательных дней, чтобы можно было сделать вывод, что прибавка в весе имеет место.

Давайте дополнительно свежие фрукты и хорошо проваренные или тушеные овощи, если ребенок реагирует хорошо. Через 7 дней лечения, при хороших результатах, детей следует переводить на обычную диету, соответствующую их возрасту, включая молоко, на которое должно приходиться по крайней мере 110 калорий/кг/день. Затем дети могут быть выписаны домой, но за ними необходимо регулярно наблюдать для обеспечения непрерывного набора веса и соблюдения рекомендаций по кормлению.

Несостоятельность диеты проявляется:

увеличением частоты водянистого стула (обычно >10 раз в день), часто с рецидивами признаков обезвоживания (это обычно происходит вскоре после начала новой диеты) ИЛИ

отсутствием прибавления в весе в течение 7 дней.

Таблица 14. Диета №1 при затяжной диарее: диета на основе крахмала, с уменьшенной концентрацией молока (низколактозная диета)

Такая диета должна содержать по крайней мере 70 калорий/100 г, включать молоко или йогурт в качестве источника животного белка, но не более 3,7 г лактозы/кг массы тела/день, и должна содержать по крайней мере 10% белковых калорий. Следующая примерная диета содержит 83 калории/100 г, 3,7 г лактозы/кг веса тела/день и 11% белковых калорий:

Таблица 15. Диета №2 при затяжной диарее: безлактозная диета (без молока) с уменьшенным содержанием круп (крахмала)

Диета №2 должна содержать по меньшей мере 70 калорий/100 г и обеспечивать по крайней мере 10% белковых калорий (яйцо или курица). Следующая примерная диета содержит 75 калорий/100 г:

Вместо яйца можно использовать мелко перемолотое вареное мясо курицы (12 г); в этом случае диета будет содержать 70 калорий/100 г.

З А Т Я Ж Н А Я Д И А Р Е Я ( Н Е Т Я Ж Е Л А Я )

Добавки поливитаминов и минералов

Ежедневно в течение 2 нед давайте всем детям с затяжной диареей поливитамины и минеральные пищевые добавки. Спектр витаминов и минералов должен быть как можно более широким и включать по меньшей мере двойную рекомендуемую дневную дозу (РДД) фолиевой кислоты, витамина А, цинка, магния и меди.

Для справки, РДД для ребенка в возрасте 1 года:

Наблюдение

Медсестры должны ежедневно контролировать:

массу тела;

температуру тела;

как ребенок ест;

сколько раз в день был жидкий стул.

5.3.2 Затяжная диарея (нетяжелая)

Этим детям не требуется стационарное лечение, но им показаны специальное питание и обильное питье дома.

Диагноз

Дети с диареей продолжительностью 14 дней или более, у которых нет признаков обезвоживания и нет тяжелой недостаточности питания.

Лечение

Лечите ребенка амбулаторно.

Давайте микроэлементы и витамины в соответствии со вставкой на с. 125.

Профилактика обезвоживания

Давайте жидкости в соответствии с планом А на с. 120. В большинстве случаев затяжной диареи у детей эффективно назначение растворов ОРС, однако иногда всасывание глюкозы затруднено, и ОРС не дает желаемого результата. При приеме ОРС у таких детей заметно увеличивается объем стула, усиливается жажда, проявляются или усугубляются симптомы обезвоживания, а в стуле

ДИАРЕЯ .5

5. ДИАРЕЯ

Д И З Е Н Т Е Р И Я

улучшения, такие как отсутствие повышенной температуры тела, более редкий стул с меньшим количеством крови, улучшение аппетита.

Если через 2 дня улучшение не наступает:

проверьте возможность иного диагноза (см. главу 2);

отмените первый антибиотик;

назначьте ребенку антибиотик второго ряда с известной эффективностью против Shigella в данной местности (см. дозировку в приложении 2).

Если последовательный двухдневный прием двух антибиотиков, обычно эффективных в отношении Shigella в данной местности, не привел к клиническому улучшению:

Проверьте возможность иного диагноза (см. стандартный учебник по педиатрии).

Если выявлено другое состояние, требующее стационарного лечения, госпитализируйте ребенка.

Во всех прочих случаях проводите амбулаторное лечение против амебной дизентерии.

Назначьте метронидазол (10 мг/кг, 3 раза в день, в течение 5 дней).

Младенцы раннего возраста (<2 мес). Обследуйте младенца с тем, чтобы исключить хирургические причины появления крови в стуле (например, инвагинация кишечника – см. главу 9, с. 253), и при необходимости направьте к хирургу. Во всех прочих случаях вводите младенцу в/м или в/в цефтриаксон (100 мг/кг) 1 раз в день в течение 5 дней.

Дети с тяжелым нарушением питания – см. в главе 7.

Сначала лечите шигеллез, и лишь затем - амебиаз.

Если возможно сделать микроскопический анализ проб свежего стула в надежной лаборатории, проверьте на наличие трофозоитов E. histolytica с включениями фагоцитированных эритроцитов и при положительных результатах – лечите по поводу амебиаза.

Поддерживающий уход

Поддерживающий уход включает профилактику или коррекцию обезвоживания и продолжение кормления. См. также в главе 7 (с. 173) рекомендации по поддерживающему уходу за детьми с диареей с кровью в сочетании с тяжелым нарушением питания.

Никогда не давайте препараты для симптоматического облегчения болей в животе и ректальных болей, а также для уменьшения частоты стула, поскольку они могут усугубить тяжесть заболевания.

Лечение обезвоживания

Определите степень обезвоживания и давайте жидкости в соответствии с планом А, Б или В (см. с. 120, 117, 114), в зависимости от показаний.