Файловый архив студентов. Файловый архив студентов.
1265 вузов, 4638 предметов.
/ Регистрация
FAQ Обратная связь Вопросы и предложения
Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Ростовский Государственный Медицинский Университет
Предмет:
Медицина общая
Файл:

5 курс / Госпитальная педиатрия / Карманный_справочник_по_оказанию_стационарной_помощи_детям_ВОЗ

.pdf
Скачиваний:
0
Добавлен:
24.03.2024
Размер:
3.55 Mб
Скачать
☆

ОЖОГИ

-При ожогах с частичным повреждением кожи ожоговая поверхность имеет розовый или красный цвет, с пузырями или мокнущая, болезненная.

-Какая площадь поверхности тела подверглась ожогу?

-Используйте схему расчета площади тела в зависимости от возраста (с. 241).

-Или сравните с размером ладони ребенка. Площадь ладони ребенка составляет приблизительно 1% от общей площади поверхности тела.

 

Лечение

 

Госпитализируйте всех детей с ожогами >10% поверхности тела, с ожогами

 

лица, кистей рук, стоп, промежности, области над суставами, с ожогами по всей

 

окружности конечности, а также с такими ожогами, которые невозможно вести

 

амбулаторно.

 

Определите, есть ли у ребенка поражение дыхательных путей вследствие

ХИРУРГИЯ9.

вдыхания дыма.

— Тяжелые ожоги лица и поражение дыхательных путей могут потребовать

 

— Если есть признаки дыхательной недостаточности, дайте кислород

 

(см. с. 281).

 

ранней интубации или трахеостомии для предотвращения или устранения

 

обструкции дыхательных путей.

 

Восстановление водного баланса (требуется при ожогах >20% общей

 

поверхности тела). Используйте Рингера лактат с 5% глюкозой, нормальный

 

солевой раствор с 5% глюкозой или полунормальный солевой раствор с 5%

 

глюкозой.

 

— В первые 24 ч: рассчитайте потребность в жидкостях, учитывая при

 

этом поддерживающие объемы (см. с. 273), а также потребности в

 

дополнительном количестве жидкости для реанимации (объем, равный

 

4 мл/кг на каждый 1% обожженной поверхности).

 

Введите ½ от общего количества жидкостей в первые 8 ч, а

 

оставшееся количество – в последующие 16 ч.

 

Например: ребенок массой 20 кг с ожогами 25% поверхности тела.

Общее количество жидкости

в первые 24 ч = (60 мл/ч x 24 ч) + 4 мл x 20 кг x 25% поверхности тела

=1440 мл + 2000 мл

=3440 мл (1720 мл за первые 8 ч)

—Во вторые 24 ч: дайте от ½ до ¾ количества жидкости, необходимого в первый день.

—Ведите строгий мониторинг состояния ребенка во время реанимационных мероприятий (пульс, частота дыхания, артериальное давление и диурез).

240

ОЖОГИ

Схема определения процента обожженной поверхности тела

Определите общую площадь ожога, суммируя проценты поверхности тела в соответствии с показанной ниже схемой (см. в таблице значения для областей A–F, которые изменяются с возрастом ребенка).

Спереди

Сзади

ХИРУРГИЯ .9

 

 

Возраст, годы

 

Область

0

1

5

10

Голова (A/D)

10%

9%

7%

6%

Бедро (B/E)

3%

3%

4%

5%

Голень (C/F)

2%

3%

3%

3%

241

ОЖОГИ

 

 

—

Для коррекции анемии или восполнения кровопотери при глубоких ожогах

 

 

может быть показано переливание крови.

Профилактика инфекции

 

—

Если кожа не поражена на всю толщу, осторожно обработайте ее

 

 

антисептическим раствором, стараясь не наносить дополнительную

 

 

травму.

 

— Если кожа значительно поражена, осторожно иссеките некротизированные

 

 

ткани и удалите инородные тела. Волдыри следует проколоть, а их

 

 

оболочку удалить.

 

—

Назначьте местные антибиотики/антисептики (есть несколько вариантов,

 

 

в зависимости от имеющихся ресурсов: нитрат серебра, сульфадиазин

 

 

серебра, генцианвиолет, бетадин). Обрабатывайте и перевязывайте рану

ХИРУРГИЯ

 

ежедневно.

—

Допустимо открытое ведение небольших по площади ожогов или

 

 

локализующихся в местах, где трудно наложить повязку; необходимо

9.

 

следить за чистотой ожоговых поверхностей, они должны быть сухими.

Проводите необходимое лечение в случае возникновения вторичной

 

 

инфекции.

 

—

Если есть признаки местной инфекции (гной, неприятный запах или

 

 

признаки воспаления мягких тканей), назначьте амоксициллин (15 мг/кг

 

 

перорально 3 раза в день) и клоксациллин (25 мг/кг перорально 4 раза в

 

 

день). При подозрении на сепсис используйте гентамицин (7,5 мг/кг в/м

 

 

или в/в 1 раз в день) + клоксациллин (25–50 мг/кг в/м или в/в 4 раза в

 

 

день). Если есть подозрение на инфекцию под струпом, удалите струп.

Обезболивание

 

Проследите за адекватным купированием болевого синдрома, включая

 

обезболивание перед началом процедур, например перед перевязкой.

 

—

Давайте парацетамол (10-15 мг/кг каждые 6 ч) перорально, при сильной

 

 

боли вводите в/в наркотические анальгетики (в/м инъекции болезненны),

 

 

например морфина сульфат (0,05-0,1 мг/кг в/в каждые 2-4 ч).

Проверьте статус вакцинации против столбняка.

 

—

Если прививка не сделана, введите противостолбнячный

 

 

иммуноглобулин.

 

—

Если ребенок был иммунизирован, введите бустерную дозу

 

 

противостолбнячного анатоксина, по показаниям.

Питание

 

—

Начинайте кормление как можно раньше, желательно в первые 24 ч.

242

ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПРИ РАНАХ

—Дети должны получать высококалорийную диету, с адекватным содержанием белков и витаминов, а также железосодержащие препараты.

—Детям с обширными ожогами требуется в 1,5 раза больше калорий и в 2–3 раза больше белков, чем в норме.

Ожоговые контрактуры. Ожоговые рубцы на сгибательных поверхностях конечностей приводят к развитию контрактур. Это иногда происходит даже при самом хорошем лечении и почти всегда – при плохом.

—Проводите профилактику контрактур путем пассивной мобилизации пораженных участков и шинирования сгибательных поверхностей. Шины могут быть выполнены из гипса. На ночь их снимать не следует.

Физиотерапия и реабилитация.

—Необходимо начинать как можно раньше и продолжать на протяжении всего курса лечения по поводу ожогов.

—Если ребенка госпитализируют на длительный срок, убедитесь в том, что он имеет доступ к игрушкам; необходимо поощрять ребенка к играм.

9.3.2 Принципы оказания помощи при ранах

Цель заключается в том, чтобы остановить кровотечение, предупредить инфекцию, выявить возможные повреждения глубже расположенных органов и тканей и стимулировать процесс заживления раны.

Остановка кровотечения

—Непосредственное прижатие кровоточащих сосудов остановит любое кровотечение (см. рис. на с. 244)

—К р о в о т е ч е н и е и з с о с у д о в к о н е ч н о с т е й м о ж н о о с т а н о в и т ь на непродолжительное время (<10 мин) наложением манжеты сфигмоманометра, накачанной выше уровня артериального давления.

—Жгут, наложенный на длительный срок, может причинить вред конечности. Никогда не накладывайте жгут ребенку с серповидно-клеточной анемией.

Профилактика инфекции

—Хирургическая обработка раны – самый важный фактор профилактики раневой инфекции. Большинство ран, как выясняется при первом осмотре, уже загрязнены. Они могут содержать кровяные сгустки, грязь, некротизированные или нежизнеспособные ткани, а также инородные тела.

—Тщательно промойте кожу вокруг раны водой с мылом или обработайте антисептиком. Обильно промойте саму рану водой с антисептиком.

—После проведения местной анестезии, например 0,25% р-ром бупивакаина (не превышайте 1 мл/кг), внимательно осмотрите рану, удалите

ХИРУРГИЯ .9

243

9. ХИРУРГИЯ

ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПРИ РАНАХ

Остановка наружного кровотечения

Поднимите конечность вверх, сдавите область раны, затем наложите давящую повязку

инородные тела и осторожно иссеките омертвевшую ткань. Определите характер возможных повреждений. Обширные и глубокие раны следует обрабатывать под наркозом.

—Если рана тщательно обработана, антибиотики обычно не требуются. Однако антибиотики все же необходимы при следующих ситуациях:

Раны, полученные более 12 ч назад (они скорее всего инфицированы).

Глубокие раны (например, ножевые).

Профилактика столбняка

—Если ребенок не вакцинирован, введите противостолбнячный иммуноглобулин, если имеется, и начинайте курс вакцинации противостолбнячным анатоксином.

—Если ребенок был ранее вакцинирован, при наличии показаний по срокам введите бустерную дозу анатоксина.

244

 

ПЕРЕЛОМЫ

 

Ушивание раны

 

—

Если давность раны менее 1 дня, и она была удовлетворительно

 

 

обработана, рану можно ушить (наложить первичный шов).

 

— Рану не следует ушивать, если она была получена более 24 ч назад,

 

 

если она сильно загрязнена, и в ране есть инородный материал, или

 

 

если ранение связано с укусом животного.

 

— Раны, не подлежащие наложению первичного шва, должны быть не туго

 

 

тампонированы влажными марлевыми салфетками. Если рана остается

 

 

чистой через 48 ч, ее можно ушить (отсроченный первичный шов).

 

— Если рана инфицирована, выполните нетугую тампонаду и обеспечьте

 

 

возможность спонтанного заживления.

 

Раневая инфекция

 

— Клинические признаки: боль, отек, покраснение, местное повышение

 

 

температуры и гнойные выделения из раны.

.9

—

Лечение

ХИРУРГИЯ

 

Вскройте рану, если есть подозрения на наличие гноя.Обработайте рану антисептиком.

Тампонируйте рану не туго влажными салфетками. Меняйте повязку каждый день, при необходимости - чаще.

Давайте антибиотики до тех пор, пока не стихнет местное воспаление (обычно 5 дней).

Назначьте клоксациллин (25–50 мг/кг орально 4 раза в день) против стафилококковой инфекции, что показано в большинстве случаев.

Назначьте ампициллин (25–50 мг/кг перорально 4 раза в день), гентамицин (7,5 мг/кг в/м или в/в 1 раз в день) и метронидазол (7,5 мг/кг 3 раза в день), если есть подозрение на наличие кишечной флоры.

9.3.3 Переломы

При правильной репозиции переломы у детей заживляются очень хорошо.

Диагноз

Боль, отечность, деформация, крепитация, неестественные движения и утрата функции.

Переломы могут быть закрытыми (если кожа не повреждена) или открытыми (если есть рана на коже). Открытые переломы могут привести к серьезной костной инфекции. Следует предположить открытый перелом, если есть связанная с ним рана. У детей кости не такие, как у взрослых; часто они не ломаются, а сгибаются по типу “зеленой ветки”.

245

ПЕРЕЛОМЫ

Лечение

 

Выясните два вопроса:

 

 

— Есть ли перелом?

 

 

— Какая кость сломана (по клиническим признакам либо на основании данных

 

рентгенологического исследования)

 

При осложненных переломах, например со смещением или с повреждением

 

пластинки роста, при открытых переломах показано направление на

 

КОНСУЛЬТАЦИЮ к хирургу с педиатрическим опытом.

В случае открытого перелома необходимо назначение антибиотиков:

 

клоксациллин (25–50 мг/кг перорально 4 раза в день) и гентамицин (7,5 мг/кг

 

в/м или в/в 1 раз в день), а также тщательная хирургическая обработка раны

 

для профилактики остеомиелита (см. раздел 9.3.2, с. 243).

На рисунках (см. ниже) показаны простые методы ведения некоторых наиболее

 

типичных переломов у детей. Детали ведения этих переломов можно найти в

ХИРУРГИЯ9.

пособии ВОЗ Хирургическая помощь в районной больнице или в стандартном

конечностей можно накладывать

 

 

учебнике по детской хирургии.

 

 

При травмах верхних и нижних

 

 

заднюю лонгету. На конечность

 

 

сначала накладывают мягкий

 

 

материал (например, вату), а

 

 

затем гипсовую лонгету для

 

 

поддержания конечности в

 

 

н е й т р а л ь н о м п о л о ж е н и и .

 

 

Лонгету фиксируют эластичным

 

 

бинтом. Следите за пальцами

Задняя лонгета

 

(капилярное наполнение и

 

 

температура) для того, чтобы

 

убедиться, что лонгета наложена не слишком туго.

Косыночная повязка для поддержки травмированной

246

ПЕРЕЛОМЫ

А. Накожное вытяжение

A нижней конечности

В. С целью профилактики ротационного смещения в гипсовую повязку на

уровне стопы можно вставить

B

Вытяжение

подвешиванием

ХИРУРГИЯ .9

247

ПЕРЕЛОМЫ

9. ХИРУРГИЯ

Ведение надмыщелкового перелома плечевой кости

A:Рентгенограмма при надмыщелковом переломе;

B:Осуществите тракцию, как показано на рисунке, для уменьшения смещения отломков;

C:Осторожно согните предплечье в локтевом суставе, продолжая тракцию;

D:Поддерживайте руку, согнутую в локтевом суставе, в указанном положении;

E:Наложите заднюю согнутую шину;

F:Проверьте положение отломков на контрольной рентгенограмме.

248

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

Этапы оказания помощи при надмыщелковом переломе плечевой кости показаны на с. 248. Серьезным осложнением данного перелома является сдавление артерии у локтевого сустава. Проверьте адекватность кровоснабжения кисти. Если кровоток по артерии нарушен, кисть становится холодной, капилярное наполнение – медленным, а пульс на лучевой артерии не определяется. В этом случае необходимо срочно восстановить проходимость артерии.

Ведение диафизарного перелома бедренной кости у ребенка до 3 лет

– вытяжение подвешиванием, как показано на с. 247. Необходимо через каждые несколько часов проверять состояние кровообращения в стопах, пальцы ног должны быть теплыми.

При диафизарном переломе бедренной кости у ребенка более старшего возраста осуществляют накожное вытяжение (см с. 247). Это простой и эффективный метод ведения переломов бедренной кости у детей в возрасте от 3 до 15 лет. Если ребенок может поднимать ногу с горизонтального уровня, это признак сращения перелома, и ребенку можно разрешить ходьбу на костылях (обычно приблизительно через 3 нед).

9.3.4 Черепно-мозговая травма

Возможны переломы костей черепа (закрытый, открытый или вдавленный) и/ или повреждение головного мозга. Травмы головного мозга подразделяют на три категории.

Сотрясение мозга: наименее выраженная травма, при которой нарушение функции мозга носит преходящий характер.

Контузия, или ушиб головного мозга: функции могут быть нарушены на период от нескольких часов до нескольких дней или даже недель.

Компрессия (сдавление): может возникнуть в результате отека или увеличивающегося сгустка крови (эпидуральная или субдуральная гематома). Если нарастающая компрессия обусловлена кровяным сгустком, необходима срочная операция.

Диагноз

Травма головы в недавнем анамнезе.

Пониженный уровень сознания, спутанное сознание, судорожные припадки и признаки повышенного внутричерепного давления (неодинаковый диаметр зрачков, ригидная поза, локальные параличи, прерывистое дыхание).

Лечение

Не давайте ничего перорально.

Обеспечьте проходимость дыхательных путей (см. главу 1).

Ограничьте потребление жидкости (до 2/3 потребностей в поддерживающей

ХИРУРГИЯ .9

249

Соседние файлы в папке Госпитальная педиатрия
Помощь Обратная связь Вопросы и предложения Пользовательское соглашение Политика конфиденциальности