5 курс / Госпитальная педиатрия / Детская_эндокринология_Парамонова_Н_С_,_Жемойтяк_В

При этом необходимо отметить, что специфического клинического признака, однозначно определяющего диагноз «ДГР» у ребенка, не существует. ДГР может встречаться в любом возрасте и иметь различную степень тяжести.

Низкий рост не подтверждает наличие ДГР, однако дает основание его заподозрить, с другой стороны, нормальная скорость роста (более 5 см/год), сочетающаяся с низкорослостью, исключает возможность ДГР.

Основные симптомы, характерные для врожденного дефицита гормона роста

Внеонатальном периоде основной клинический признак – это выраженная гипогликемия, которая может быть, как при изолированной форме ДГР, так и при множественной гипофизарной недостаточности. Значительно повышает риск наличия у ребенка врожденного ДГР сочетание при рождении следующих клинических признаков: пролонгированной желтухи, симптомов гипотиреоза и микропении (длина пениса менее 2 см) у мальчиков.

При идиопатической форме врожденного ДГР длина и масса тела новорожденного находятся в пределах нормы для данного гестационного возраста. При тяжелых наследственных формах

ДГР эти показатели могут быть значительно снижены. Такие дети, как правило, имеют типичный внешний вид: нормальных размеров окружность головы с недоразвитием костей лицевого черепа, наличием лобных бугров и впавшей переносицей; нормальные пропорции тела; избыток массы тела по отношению к росту, часто с видимым отложением подкожного жира.

При наследственных формах, особенно передающихся по аутосомно-рецессивному типу наследования, отличающихся тяжелым течением заболевания, высока вероятность летального исхода в случае, если дефицит гормона роста не распознан в периоде новорожденности.

Ввозрасте до 2-х лет у пациентов с врожденным ДГР отставание в росте незначительно, так как СТГ не является основным регулятором роста у маленьких детей. В этом возрасте на рост в большей степени влияют гормоны щитовидной железы, ИФР-1, характер питание ребенка.

Начиная с 2–3 лет жизни рост заметно замедляется.

Врожденный дефицит ГР часто сопровождается наличием мно-

231

жественных челюстно-лицевых аномалий, характерных для патологии срединной линии ЦНС (расщелина верхней губы, расщелина твердого неба и др.), в случае септооптической дисплазии, сопровождающей ДГР, может иметь место нарушение зрения. Нервно-психическое развитие ребенка не страдает.

У детей более старшего возраста (4–10 лет) основными клиническими симптомами ДГР являются:

выраженная низкорослость (<3 перцентили для данного возраста и пола) при сохранении нормальных пропорций тела;

замедление скорости роста более чем на 1 стандартное отклонение (менее 4 см/год);

задержка «костного» возраста;

избыток массы тела/ожирение, не характерны для детей с ранним проявлением дефицита гормона роста (до 1 года жизни);

снижение мышечной массы;

наличие лобных бугров и впавшей переносицы, позднее закрытие родничков;

тонкие, ломкие волосы на голове;

высокий «писклявый» голос;

плохой аппетит и снижение жизненного тонуса.

В пубертатном периоде важным симптомом ДГР является отсутствие ростового скачка (пика роста) при достижении 3 стадии полового развития по Таннеру, что считается прямым по-

казанием для проведения провокационных тестов.

При приобретенных формах ДГР клиническая картина в ряде случаев нехарактерна. У таких пациентов может не быть выраженного замедления роста, отставания «костного» возраста, выраженной низкорослости. В данном случае в постановке диагноза помогает наличие соответствующего анамнеза.

Диагностика ДГР

Диагностический поиск у ребенка с отставанием в росте и подозрением на ДГР должен включать:

I. Сбор анамнеза:

время появления первых проблем с ростом, динамика изменения его за это время;

возраст наступления пубертата, порядок и сроки появления вторичных половых признаков;

232

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

рост, масса тела ребенка при рождении, с учетом сроков гестации; позиция плода в момент родов (ягодичное предлежание часто сочетается с дефицитом СТГ и множественными синдромальными расстройствами);

течение беременности (наличие инфекций, гипоксии, вредных привычек, как возможных причин задержки внутриутробного развития);

семейный анамнез (рост родителей, начало пубертата у матери и отца);

оценка питания (сравнение соответствия роста и веса ребенка возрастным нормам с учетом стандартных отклонений по соматограмме);

перенесенные болезни и операции;

прием медикаментов, включая ингаляционные препараты

ифитотерапию;

наличие неврологической симптоматики (головные боли, нарушение зрения);

наличие гастроинтестинальной, легочной, сердечной или урогенитальной патологии;

психосоциальная ситуация в семье.

II. Общий осмотр пациента:

измерение длины тела с определением скорости роста (минимум за последние 3 месяца, лучше за последний год). Рост ребенка принято считать патологически низким при его отклонении от медианы (средней линии) более чем на 2 сигмы, а предположить ДГР – при отклонении более чем на 2,5 сигмы.

Снижение скорости роста за последние 12 месяцев более чем на 0,25 сигмы увеличивает риск наличия ДГР;

измерение массы тела, окружности головы, подсчет индекса Кетле (индекс массы тела), оценка распределения подкожно-жировой клетчатки, пропорций тела;

подсчет среднегенетического роста ребенка (рост матери (см) + рост отца (см)) / 2 + 6,5 см (для мальчика); (рост матери (см) + рост отца (см)) / 2 – 6,5 см (для девочки);

сравнение роста ребенка с генетическим ростом (отклонение роста ребенка от среднегенетического более чем на 1,5 сигмы принято считать патологическим);

определение стадии полового развития по Таннеру (у

233

мальчиков обязательно измерение размеров яичек и полового члена!);

наличие особенностей дисморфогенеза (индекс стигмати-

зации);

оценка состояния кожи; пальпация щитовидной железы;

обследование сердечно-сосудистой, гастроинтестинальной, бронхолегочной систем для исключения соматической патологии;

консультации неврологом – неврологическое обследование (оценка рефлексов, наличие задержки умственного развития, изменения тонуса мышц);

консультация офтальмологом – исследование глазного дна, определение полей зрения;

консультация нейрохирургом (по показаниям – при наличии данных за опухоль, ВПР мозга).

III. Лабораторные и радиологические методы исследования:

определение уровня СТГ в сыворотке крови (случайные однократные определения уровня СТГ не позволяют выявить дефицит этого гормона, так как он секретируется с суточной периодичностью, преимущественно (75%) во время сна, особенно

вночные часы);

проведение провокационных тестов, основанных на способности различных фармакологических препаратов стимулировать секрецию и выброс СТГ соматотропными клетками гипофиза (с целью отличия нормально низкого базального уровня СТГ от патологического) – табл. 6.2.

Проводится не менее 2-х стимуляционных проб. Проведения одной стимуляционной пробы на секрецию СТГ достаточно при:

получении максимального выброса СТГ во время первой пробы – более 10 нг/мл (20 МЕ/л), в этом случае диагноз ДГР исключается и проведение второй пробы не показано;

известной этиологии постоянного гипопитуитаризма: наличие по данным МРТ врожденных аномалий развития гипоталамогипофизарной области (полная триада или отдельные ее компоненты: эктопия задней доли гипофиза, гипоплазия аденогипофиза, аномалии ножки гипофиза; гиперплазия аденогипофиза с подтвержденными мутациями гена PROP1; нарушение развития прозрач-

234

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ной перегородки, мозолистого тела; аномалия Арнольда-Киари; кисты кармана Ратке и другие); указания на интракраниальную опухоль и лучевую терапию в анамнезе; наличие хотя бы одного дополнительного к ДГР дефицита гормонов гипофиза.

Проведение стимуляционных проб на секрецию СТГ является окончательным этапом в диагностике дефицита гормона роста.

Интерпретация результатов стимуляционных проб на секрецию СТГ:

содержание СТГ в сыворотке крови более 10 нг/мл хотя бы в одной из двух провокационных проб (обязательный минимум) исключает ДГР;

полный (тотальный) дефицит гормона роста диагностируется в случае максимального выброса СТГ менее 7 нг/мл при проведении двух проб;

пик секреции СТГ от 7 до 10 нг/мл хотя бы в одной из двух проб соответствует частичному (парциальному) ДГР.

измерение спонтанной ночной секреции СТГ (диагностическое значение имеет наличие пиков СТГ>10 нг/мл);

определение уровней ИФР-1 и его связывающего белка ИФР-СБ-3 в сыворотке крови – наиболее информативный, легкий

восуществлении, экономичный и наименее опасный для жизни в смысле развития осложнений метод диагностики ДГР (можно использовать для массовых обследований детского населения), таблицы 6.3 и 6.4.

Для исключения ложноположительных результатов все пробы проводятся после компенсации у пациентов других проявлений гипопитуитаризма. Перед проведением стимуляционных проб с целью диагностики ДГР используется прайминг (насыщение) половыми стероидами. Прайминг выполняется при отсутствии вторичных половых признаков у мальчиков старше 11 лет и у девочек старше 10 лет.

Для проведения прайминга: у девочек в течение 3 суток ис-

пользуют этинилэстрадиол 40 мкг/м2 или конъюгированные эстрогены 1,25 мг/сут. внутрь вечером перед сном за 4 дня до проведением пробы на стимуляцию СТГ; у мальчиков – однократное внутримышечное введение 100 мг (0,4 мл) препарата тестостерона за 5–7 дней до проведения пробы на стимуляцию СТГ.

235

Таблица 6.2. – Стимуляционные пробы для оценки секреции СТГ

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Таблица 6.3. – Содержание ИФР-1 в сыворотке крови у здоровых людей разного возраста (нг/мл)*

237

Таблица 6.4. – Содержание ИФР-СБ-3 в сыворотке крови здоровых людей в зависимости от возраста (мг/мл)*

Примечание – * – измерения проведены методом РИА (Blum et al.,

1990), Michael В. Ranke (ed.). Diagnostics of Endocrine Function in Children and Adolescents. – Heidelberg Leipzig: Johann Ambrosius Barth (Edition J & J), 1996

238

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

определение уровней ТТГ и свободного Т4 (для исключения сопутствующего гипотиреоза), АКТГ, кортизола, пролактина, ФСГ, ЛГ, половых гормонов (по показаниям) – тестостерон (мальчики), эстрадиол (девочки);

общий анализ крови (для исключения анемии при воспалительных заболеваниях ЖКТ, хронических заболеваниях почек

идр.);

определение уровней кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, общего белка, креатинина, печеночных проб, глюкозы, электролитов в сыворотке крови;

скрининг на целиакию (определение антител к тканевой трансглютаминазе и глиадину);

консультация генетиком (с целью кариотипирования – для девочек);

определение «костного» возраста (рентгенография левой кисти и левого запястья);

боковая рентгенограмма черепа для исключения краниофарингиомы (по показаниям);

рентгенограмма грудной клетки, тазобедренных суставов, позвоночника и трубчатых костей для исключения костной дисплазии;

МРТ (КТ) гипоталамо-гипофизарной области с контрастированием для исключения опухоли или морфоструктурных нарушений;

УЗИ органов малого таза (яичек у мальчиков);

УЗИ щитовидной железы.

239