5 курс / Госпитальная педиатрия / Детская_эндокринология_Парамонова_Н_С_,_Жемойтяк_В

более 97-й перцентили целью лечения является постепенное уменьшение массы тела пациента, не более 500 граммов в месяц.

В настоящее время основные направления терапии можно определить следующим образом:

1.Редуцированная по калориям (преимущественно по жирам) диета с включением в рацион продуктов с низким гликемическим индексом.

2.Воспитание мотивации к похуданию, повышение двигательной активности, достаточный режим дозированных физических нагрузок.

3.Медикаментозное лечение осложнений ожирения, сопутствующих заболеваний, санация очагов хронической инфекции.

4.Психотерапевтические воздействия – обучение способам релаксации, поведенческий тренинг, семейная терапия, рекомендации по формированию здорового образа жизни и питания.

Важно:

цвет посуды (холодные цвета, например, синий);

slow food;

в начале терапии целесообразно на 8–10 дней рекомендовать физиологическую диету соответственно возрасту ребенка; такой рацион для детей с ожирением является уже разгрузочным; в период упорядоченной физиологической диеты

удетей отмечается стабилизация массы тела, и даже ее снижение.

Для детей с ожирением наиболее успешной считается

стратегия ограничения или уменьшения в рационе высококалорийных продуктов питания без ограничения объема пищи.

Режим нежирогенного питания строится на принципе:

уменьшения общего содержания жира в рационе до 30–35 г/сут., снижения до минимума атерогенных продуктов (животные тугоплавкие жиры), достаточного содержания полиненасыщенных жирных кислот (растительные масла);

употребления продуктов с низким гликемическим индексом – ограничить легкоусвояемые углеводы (сахар, рисовую, манную крупы, изделия из муки первого и высшего сорта);

поддержания в диете физиологической нормы белка, основных витаминов и минералов, пищевых волокон, Ζ-3- полиненасыщенных жирных кислот.

111

Калорийность пищи следует снижать постепенно. Ненагрузочный режим: пациентам рекомендуют питаться,

ограничивая потребление жира до 35–40 г/сут. (кроме детей до двух лет!).

Общие принципы рационального питания:

Ребенок не должен быть голодным!

Дробный режим питания. Количество приемов пищи – 3 основных и 2–3 промежуточных. Исключают перекусы (употребление продуктов с большим содержанием жира и калорий).

Основная калорийность пищевого рациона должна приходиться на первую половину дня.

Желательно, чтобы основная часть потребляемых жиров приходилась на растительные и рыбные жиры.

В белковом компоненте питания желательно преобладание нежирных сортов рыбы, молока, творога, кисломолочных продуктов над мясом.

Из углеводистых продуктов желательно преобладание сложных углеводов (крахмал, клетчатка) над простыми (сахара); предпочтительно преобладание зерновых и отрубных сортов хлеба над белым хлебом, блюд из защищенных круп (гречка, перловка, овсянка и др.), блюд из картофеля над блюдами из макарон.

Овощи и фрукты должны составлять до 50% всего рациона!

Время последнего приема пищи можно не лимитировать.

Таблица 2.4. – Разделение продуктов питания при диете «светофор»

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Таблица 2.5. – Содержание жира в наиболее часто употребляемых продуктах (на 100 г продукта)

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия ожирения в педиатрической практике имеет весьма ограниченное применение. При выявлении гипертензионного синдрома назначаются дегидратационная терапия, препараты, улучшающие трофические процессы в ЦНС. Обязательна санация очагов хронической инфекции.

Из медикаментозных препаратов у детей с ожирением и ва-

113

риантами нарушения углеводного обмена показано применение препарата из группы бигуанидов – метформина. Метформин имеет следующие фармакологические эффекты:

повышение чувствительности тканей к инсулину;

подавление печеночной продукции глюкозы;

снижение компенсаторной гиперинсулинемии;

нормализация липидного профиля.

Кроме того, предполагается, что метформин обладает гипотензивным действием и стимулирует транспорт глюкозы в клет- ках-мишенях инсулина.

Назначают обычно при гипергликемии натощак не выше 7– 8 ммоль/л (при более высоких значениях гликемии монотерапия бигуанидами обычно неэффективна) с 0,5 г на ночь, затем дозу можно повышать до 1–1,5–2,0 г/сут.

Роль физических нагрузок в терапии ожирения

Физиологические основания применения физических нагрузок заключаются в том, что окислительные процессы в мышцах во время работы идут гораздо интенсивнее, чем в покое, соответственно, увеличивается и расход метаболитов – углеводов и жирных кислот. Однако только очень выраженные по интенсивности и продолжительности физические нагрузки ведут к значимому снижению веса. Поэтому в качестве самостоятельного средства в терапии ожирения физические нагрузки у детей не применимы, однако должны быть включены в комплексную терапию. В ряде случаев, не давая существенного эффекта в плане общего снижения веса, физические нагрузки приводят к уменьшению массы жира и увеличению мышечной массы.

Физические нагрузки у детей с ожирением должны быть строго дозированы, необходим медицинский контроль за реакцией организма на них. Предпочтительны пешие прогулки, плавание, езда на велосипеде, спортивные игры.

В тяжелых случаях (ИМТ более 40 кг/м2, безуспешность консервативной терапии, наличие осложнений) – бариатрическая терапия. Проводится подросткам, достигшим наибольшей скелетной зрелости: обычно мальчикам старше 15 и девочкам старше 13 лет.

114

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 3. ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

Жемойтяк В.А. – доцент, канд. мед. наук

С 9 недель гестации щитовидная железа уже активно захватывает йод, а к 4 месяцам внутриутробного развития становится структурно и функционально активной. Качественно функция щитовидной железы в это время не отличается от таковой у взрослых. Регуляция выработки тиреоидных гормонов через механизмы обратной связи у плода осуществляется собственным тиреостимулирующим гормоном гипофиза (повышение в крови уровня, циркулирующего Т3 тормозит выброс ТТГ, а снижение Т3 имеет обратный эффект). Аналогичный материнский гормон – ТТГ через плаценту не проникает.

У детей щитовидная железа расположена выше, чем у взрослых. Бурное увеличение щитовидной железы происходит с 6 месяцев до 5–6 лет, а потом в пубертатном возрасте.

Секреция тиреоидных гормонов, а, соответственно, и основной обмен у детей раннего возраста выше вследствие интенсивного роста и высокой потребности организма в энергии.

В щитовидной железе синтезируются: тироксин (Т4) и часть трийодтиронина (Т3), которые высвобождаются из тиреоглобулина под влиянием активированных протеаз и пептидаз, а также тиреокальцитонин (антагонист паратгормона).

Т3 активнее Т4 в 3 раза. Необходимо отметить, что основное количество Т3 в организме образуется на периферии путем конверсии из Т4.

Единственно известная на сегодняшний день физиологическая роль йода – это участие в синтезе Т3 и Т4.

Этапы биосинтеза гормонов ЩЖ

Процесс биосинтеза тиреоидных гормонов (ТГ) состоит из следующих этапов:

1-й этап – транспорт йодида в ЩЖ. Йод в виде органиче-

ских и неорганических соединений поступает в желудочнокишечный тракт с пищей и питьевой водой. Йод всасывается в кишечнике в виде йодидов, которые с током крови достигают ЩЖ, ткань которой обладает уникальной способностью захваты-

115

вать и концентрировать йодид против градиента концентрации при посредстве йоднатриевого симпортера.

2-й этап – окисление йодида до молекулярного йода в ЩЖ.

Процесс контролируется тиреотропным гормоном (ТТГ) и тиреопероксидазой (ТПО).

3-й этап – органификация йода. Процесс заключается в фиксации йода в тирозиновый остаток тиреоглобулина с образованием моно-и дийодтирозинов. Процесс контролируется ферментом ТПО и ТТГ.

4-й этап – конденсация. В заключительной стадии гормоносинтеза моно- и дийодтирозины под влиянием окислительных ферментов конденсируются с образованием биологически активных гормонов ЩЖ – трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4). Процесс также контролируется ТПО.

5-й этап – секреция, или высвобождение, тиреоидных гор-

монов в кровяное русло. По принципу «обратной связи» при снижении концентрации тиреоидных гормонов в крови происходит стимуляция ТТГ, который, комплексируясь с рецепторами на тиреоцитах, активирует аденилатциклазу и увеличивает образование цАМФ, который в свою очередь активирует ферменты (протеазы, фосфатазы и др.), контролирующие протеолиз. В результате гидролиза тиреоглобулина высвобождаются свободные Т3 и Т4, аминокислоты, которые поступают в периваскулярное пространство. При этом высвобождается небольшое количество тиреоглобулина. Однако при некоторых патологических состояниях (подострый тиреоидит, диффузный токсический зоб, и особенно рак ЩЖ) высвобождение тиреоглобулина в кровь резко повышается, что является неблагоприятным прогностическим признаком. Будучи секретированными, гормоны ЩЖ активно связываются с белками плазмы – тироксинсвязывающим глобулином (связывает до 80% гормонов), тироксинсвязывающим преальбумином и альбумином (связывают по 10% гормонов). Таким образом, свободные фракции гормонов в кровяном русле минимальны и составляют около 0,04% для Т4 и 0,4% для Т3, однако именно свободные фракции определяют биологическую активность и эффекты гормонов.

6-й этап – конверсия Т4 в Т3 на уровне тканей-мишеней. В

ЩЖ синтезируется более 80% Т4 и всего около 20% Т3. Однако

116

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

именно Т3 является активной формой тиреоидных гормонов и определяет их биологические эффекты. Основное количество Т3 образуется путем конверсии Т4 в Т3, активный или реверсивный (неактивный), под действием ферментов дейодиназ.

Известны 3 типа дейодиназ:

1-й тип – селенсодержащие, находятся в клетках печени, скелетных мышц, сердца, почек;

2-й тип – находится в клетках ЦНС, в том числе гипофиза;

3-й тип – находится в плаценте. Несвязанный активный Т3 активно переносится через мембрану клетки в цитоплазму. В

клеточном ядре Т3 активно связывается со специфическими рецепторами. Взаимодействие с этими рецепторами повышает скорость транскрипции РНК, что в свою очередь приводит к увеличению продукции разных белков. Внутриклеточные эффекты гормонов ЩЖ реализуются при высоком уровне АТФ, при окислении которого образуется большое количество тепла, а потребность в АТФ обеспечивается процессом окислительного фосфорилирования в митохондриях.

Неактивный, или реверсивный, Т3 – это биологически инертное вещество. Уровень его повышается при тиреотоксикозе

иснижается при гипотиреозе. Кроме того, уровень его резко повышен в периоде новорожденности, а также при необходимости сберечь энергию – при остром или хроническом голодании, гипертермии, в пожилом и старческом возрасте.

Регуляция биосинтеза и секреции тиреоидных гормонов осуществляется ТТГ, являющимся гормоном передней доли гипофиза. Кроме того, существует аутокринная регуляция ЩЖ. Она определяется уровнем йода в крови. Если йода мало, то ЩЖ активно захватывает его, и наоборот.

Таким образом, Т4 преимущественно определяет функциональный резерв ЩЖ, а Т3 – ее биологическую активность.

Эффекты тиреоидных гормонов

1.Калоригенный эффект:

действие на углеводный обмен заключается в активации гликогенолиза с образованием глюкозы; способствовании проникновению глюкозы в клетку; фосфорилировании глюкозы с депонированием энергии;

117

действие на жировой обмен заключается в активации липолиза.

2.Влияние на белковый обмен дозозависимо: в малых количествах – анаболическое действие, в избыточных дозах – катаболическое.

3.Влияние на линейный рост – тиреоидные гормоны необходимые в течение всего периода роста ребенка.

4.Влияние на дифференцировку всех тканей – непосредственное.

5.Прессорный катехоламиновый эффект. Реализуется через активацию β-адренорецепторов.

6.Регуляция репродуктивной функции. Осуществляется посредством регуляции уровня половых гормонов. Тиреоидные гормоны ответственны:

за процессы становления репродуктивной функции;

за фертильность;

за сохранение беременности на ранних сроках.

Эффекты тиреоидных гормонов в разные возрастные периоды

Во внутриутробном периоде:

1.Контроль процессов эмбриогенеза.

2.Контроль созревания внутренних органов и систем.

3.Контроль формирования и созревания ЦНС (процессы дифференцировки и миграции нейроцитов, миелинизация волокон, формирование мозжечка, улитки, субарахноидальных путей, полосатого тела).

На 1-м году жизни:

1.Продолжение активного процесса миелинизации; в течение всей жизни.

2.Регуляция функциональной активности ЦНС – прессорный катехоламиновый эффект.

Период детства и пубертата:

1.Продолжение созревания внутренних органов

2.Продолжение роста и физического развития.

3.Становление репродуктивной системы.

Суммируя биологические эффекты тиреоидных гормо-

нов, можно сделать вывод, что тироксин и трийодтиронин являются универсальными стимуляторами метаболизма и обеспечивают:

118

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

нормальную дифференцировку тканей, в т. ч. головного

мозга;

интеллектуальное развитие;

нормальное созревание скелета,

нормальный рост,

нормальное развитие кожи и ее придатков,

повышают потребление кислорода тканями,

усиливают использование клетками организма углеводов

иаминокислот, ускоряют расход всех видов питательных веществ,

влияют на вегетативные функции (частоту сердечных сокращений, частоту дыхательных движений, потоотделение),

снижают свертываемость крови, увеличивают фибринолиз, угнетают функциональную активность тромбоцитов.

Щитовидная железа может функционировать нормально, вырабатывая достаточное количество тиреоидных гормонов – такое состояние называется эутиреоз, недостаточно – гипотиреоз, или продуцировать избыток гормонов – гипертиреоз. Недостаточная и избыточная продукция гормонов щитовидной железы вызывает разнообразные и очень значимые нарушения жизнедеятельности. Подтверждается нарушение функции щитовидной железы только лабораторно!

Таблица 3.1. – Классификация зоба

Степень Характеристика

0Зоба нет

IЗоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи (отсутствует видимое увеличение ЩЖ). Сюда же относятся узловые образования, которые не приводят к увеличению самой ЩЖ

119

Современная интерпретация уровня ТТГ

Рисунок 3.1. – Современная интерпретация уровня ТТГ

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/