5 курс / Госпитальная педиатрия / Детская_эндокринология_Парамонова_Н_С_,_Жемойтяк_В

Патогенез

СД 2 развивается при наличии социальных и поведенческих факторов риска, а также факторов окружающей среды на фоне генетической предрасположенности.

На выраженный наследственный полигенный компонент болезни указывает наличие стойкой ассоциации с семейным анамнезом, принадлежность к определенной этнической группе и высокая конкордантность у монозиготных близнецов (около

100%). Имеются признаки наследования по аутосомно-

доминантному типу.

Важнейшие экзогенные факторы, влияющие на частоту СД

2 – это ожирение, снижение физической активности, нерациональное питание, стресс и урбанизация.

Гомеостаз глюкозы зависит от двух факторов: секреции инсулина β-клеткой и действия инсулина. И если у взрослых до сих пор не ясно, что первично в развитии СД 2 – инсулинорезистентность или недостаточная секреция инсулина, то исследования у детей подтверждают, что первично нарушение действия инсулина,

т. е. инсулинорезистентность, и только позже появляется недостаточность β-клеток.

Гиперинсулинемия и инсулинорезистентность имеются задолго до клинической манифестации СД. У большинства пациентов они наблюдается даже на ранних стадиях нарушения толерантности к глюкозе. Вначале гиперинсулинемия протекает с нормогликемией. Впоследствии наблюдается высокая гликемия натощак, повышенная продукцией глюкозы печенью, появляются клинические симптомы болезни. Гипергликемия приводит к инсулинорезистентности и к нарушению секреции инсулина (концепция «токсичности глюкозы»). В результате получается, что

гипергликемия порождает гипергликемию, а нормализация гликемии приводит к улучшению состояния.

У детей имеет место физиологическая инсулинорезистентность, приводящая к гиперинсулинемии во время пубертата. Это объясняют повышением секреции СТГ. При завершении пубертата инсулинорезистентность исчезает.

Инсулинорезистентность определяется как нарушение биологического действия инсулина и реакции инсулинчувствительных тканей на инсулин на пре- и пострецепторном

91

уровнях, приводящее к хроническим метаболическим изменениям и сопровождающееся на первых этапах компенсаторной гиперинсулинемией.

Расчет индекса инсулинорезистентности HOMA-IR производится по следующей формуле:

где: ГК – уровень глюкозы крови натощак; инсулин – уровень инсулина натощак.

Нормальный уровень индекса инсулинорезистентности

HOMA-IR <2,77.

Ассоциация СД 2 с ожирением уже давно является аксио-

мой. Жировая ткань синтезирует и секретирует большое количество метаболитов и сигнальных протеинов (лептин, адипсин, адипонектин, резистин, ренин-ангиотензиноген, интерлейкин-6, интерлейкин-8, простагландин, фактор некроза опухолей-α, ин- терлейкин-1, 3, ИФР-1, ИФР-2, ИФР-СБ-3, эстрогены и др.). При избытке жировой ткани в организме все эти вещества нарушают секрецию инсулина и чувствительность к нему. Именно поэтому у детей с ожирением при повышенном уровне инсулина усвоение глюкозы на 40% ниже, чем у худощавых детей, а количество висцерального жира у них прямо коррелирует с базальным и стимулированным глюкозой уровнем инсулина и обратно коррелирует с инсулиновой чувствительностью.

При избытке андрогенов у подростков с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) наблюдается: резистентность к инсулину на уровне скелетных мышц, на 40% снижение усвоения глюкозы, нарушение толерантности к глюкозе и снижение на 50% секреции инсулина в первой фазе.

Таким образом, для СД 2 типа характерно:

Редко имеются:

классические симптомы диабета;

ДКА.

Часто:

предшествующее нарушение толерантности к глюкозе,

отсутствие типичных жалоб (полиурия, полидипсии, потеря массы тела),

92

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

у 75–100% отягощенная по СД 2 наследственность,

≥85% избыточная масса тела или ожирение,

начало в подростковом возрасте,

≥85% наличие acantosis nigricans,

отсутствие у пациента и в семье аутоиммунных заболеваний, низкий уровень кетоновых тел,

HbА1с часто 10–13% при постановке диагноза.

Диагностика

При наличии гипергликемии и классических симптомов болезни диагноз СД 2 у детей и подростков основывается на отсутствии аутоиммунных маркеров β-клеточной деструкции и изменением в динамике (повышение сменяется снижением) уровня С-пептида. Большинство детей с СД 2 имеют ожирение в момент постановки диагноза, глюкозурию без кетонурии, у них отсутствует или наблюдается умеренная полиурия и полидипсия и незначительная потеря веса, либо ее вовсе нет.

Дети с СД 2 обычно имеют отягощенный семейный анамнез по данному типу СД (74–100% из них имеют родственников с данным типом диабета).

Обязательному обследованию на СД 2 подлежат дети, имеющие существенный риск развития болезни (рекомендации ВОЗ):

дети с ожирением,

дети с семейным анамнезом СД 2,

дети с наличием клинических признаков инсулинорезистентности – acanthosis nigricans, артериальной гипертензией, дислипидемией или синдромом поликистозных яичников.

Им проводятся следующие исследования: гликемия нато-

щак, оральный глюкозотолерантный тест каждые 2 года, начиная

с10-летнего возраста или с начала пубертата, определяется уровень HbAlc, выборочно – гликемия в течение суток.

По результатам обследования диагноз СД 2 у детей и подростков устанавливается на основании следующих критериев:

дебют заболевания в возрасте старше 10 лет;

повышение уровня глюкозы в крови натощак более чем до

7,0 ммоль/л и/или при проведении ОГТТ более чем до 11,1 ммоль/л через 2 часа;

93

показатель гликированного гемоглобина более 6,5% при двукратном определении;

уровень инсулина в пределах нормы или превышает референтные значения, наличие инсулинорезистентности, при длительности заболевания более 2–3 лет;

наличие родственников первой и (или) второй степени родства с нарушением углеводного обмена (СД, НТГ, НГН);

наличие избыточной массы тела или ожирения (имеется в 85% случаев).

Лечение

При отсутствии клинических признаков на момент диагностики первым этапом лечения является диета и изменение физических нагрузок. Так как изменение образа жизни и питания у детей обычно представляет большие трудности, большинство детей нуждаются в медикаментозной терапии. В начальном периоде манифестации СД 2 у детей инсулинотерапия показана только при дегидратации и кетоацидозе.

Цели лечения СД 2: добиться нормализации уровней глюкозы крови и HbAlc, снизить риск развития острых и хронических осложнений диабета. У всех детей обязательным является контроль АД и дислипидемии.

Препаратом выбора является метформин, так как при его приеме нет риска гипогликемий. Препарат улучшает липидный обмен, снижает или стабилизирует вес, нормализует овуляцию у девочек с СПКЯ. Метформин следует временно отменять при интеркуррентных инфекциях, сопровождающихся дегидратацией и гипоксией (в этот период назначается инсулин). Если нет эффекта от монотерапии метформином (3–6 месяцев), дополнительно используются препараты сульфонилмочевины или инсулин, или другие препараты, кроме ингибиторов глюкозидазы.

Бигуаниды – метформин: начальная доза 500 мг/сут. с постепенной титрацией дозы до достижения целевых показателей гликемического контроля.

Инсулинотерапия: инсулины продленного действия, начиная с 1–4 ЕД/сут. подкожно с дальнейшей титрацией дозы по уровню гликемии; интенсификация инсулинотерапии в зависи-

94

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

мости от уровня НbА1с до базис-болюсного режима инсулинотерапии (0,5–1,5 ЕД/кг/сут. подкожно).

Антигипертензивные лекарственные средства внутрь: ин-

гибиторы АПФ: каптоприл 0,3–0,5 мг/кг/сут., эналаприл 0,1– 0,6 мг/кг/сут. или лизиноприл 0,08–0,6 мг/кг/сут. до достижения целевого возрастного уровня АД.

Гиполипидемические лекарственные средства: аторвастатин в начальной дозе 10 мг/сут., при необходимости через 2–4 недели после начала терапии дозу увеличивают до 20 мг/сут. внутрь (детям старше 10 лет).

Вторичная профилактика СД 2 у детей включает: диету,

физическую активность и медикаментозное лечение. В группе детей повышенного риска необходимо изменение стиля жизни,

т. е. снижение веса и повышение физической активности. С этой целью необходимо уменьшение калорийности пищи, приема жиров и повышение употребления фруктов и овощей (до 50% всего рациона).

Все программы быстрой потери веса детям противопоказаны. Они не приводят к поддержке определенного веса в течение длительного времени. Самое лучшее – это физические нагрузки в сочетании с диетой. Рекомендуется исключить сидячий образ жизни и ежедневно как минимум 30 минут в день заниматься физическими упражнениями.

Первичная профилактика СД 2 у детей должна включать:

предупреждение ожирения в раннем возрасте, общественные программы в школах, улучшение питания и физической активности, пропаганду здорового образа жизни.

95

Глава 2. ОЖИРЕНИЕ У ДЕТЕЙ

Жемойтяк В.А. – доцент, канд. мед. наук

Детское ожирение – это глобальная проблема, представляющая собой заболевание, обусловленное экологическими, поведенческими и генетическими факторами, влияющими на индиви-

дуальную реакцию на принимаемую пищу и на физическую ак-

тивность. В настоящее время в мире ожирением страдает все большее количество людей, что позволяет сравнивать это хроническое заболевание с неинфекционной эпидемией.

Ожирение, развившееся в детском возрасте, сохраняется только у 25% взрослых. Однако, если избыток массы тела появился до 9 лет жизни и прогрессировал в период пубертата, то это определяет в дальнейшем развитие морбидного варианта заболевания, лечение которого представляет собой большие трудности.

Ожирение у детей – это многофакторное хроническое прогрессирующее заболевание, для которого характерно превышение индекса массы тела (ИМТ) за счет жировой ткани более 30 кг/м2 или 97-й перцентили для данного возраста и пола.

Риск ожирения повышен у детей с дефицитом массы тела при рождении, а также с массой тела при рождении более 4 кг и при наличииизбыточноймассытелауодногоилиобоихродителей.

Основным диагностическим критерием является избыток общей массы тела по отношению к стандартной норме (показателю верхней границы нормы) более чем на 20%. Надо подчеркнуть, что тяжесть заболевания определяет не столько сам по себе избыток веса, сколько избыток жировой массы.

Методы определения общего количества жира у детей трудно применимы в практике, однако, масса тела хорошо коррелирует с количеством жира в организме человека, а также с ростом. Дети одного веса, но разного роста имеют различное количество жировой ткани.

В настоящее время наиболее распространенным является расчет индекса массы тела (ИМТ) или индекса Кетле (кг/м2). Это отношение массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах.

96

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Ожирение диагностируют при значении ИМТ выше 30 кг/м2 у взрослых. Для детей существует таблица нормативов ИМТ в зависимости от возраста.

Другие критерии диагностики ожирения: объем талии у женщин выше 80 см, у мужчин – выше 94 см. Отношение окружности талии к окружности бедер у женщин выше 0,8, у мужчин – выше 1,0.

Эпидемиологические исследования четко выявляют семейный характер ожирения. Данный факт подтверждает роль генетических факторов в генезе ожирения, однако есть наблюдения, что в семьях с избыточным весом у родителей приемные дети тоже набирали избыточную массу, что свидетельствует о влиянии сложившихся стереотипов питания.

Таблица 2.1. – Перцентильные таблицы ИМТ (по Rolland-Cachera M.F., 1991)

97

ИМТ ребенка, соответствующий показателям от 90-й до 97-й перцентили для данного возраста и пола, указывает на наличие избыточной массы тела, более 97-й перцентили – на ожирение.

Этиология и патогенез

Жиры характеризуются самой высокой энергоемкостью и энергопродукцией: при окислении 1 г жира образуется 9,3 ккал. Во внутриутробном периоде жиры используются как пластический материал, а энергетические потребности обеспечиваются исключительно углеводами. Материнские жиры через плаценту не поступают, однако плод способен синтезировать триглицериды из ацетата (ацетил-СоА) и глицерина или удлинять углеродные цепи жирных кислот. Потребность в энергии у новорожденных на 80–90% обеспечивается за счет окисления жиров. У детей первого года жизни жиры обеспечивают только около 50% энергетических потребностей, у детей более старшего возраста – око-

ло 30–35%.

В раннем возрасте происходит максимальное увеличение числа клеток жировой ткани – адипоцитов, и одновременно увеличиваются их размеры за счет включения жира. Затем до перио-

98

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

да пубертата число адипоцитов остается относительно постоянным, а в пубертате вновь возрастает, особенно у девочек.

Отличительной особенностью жировой ткани в детском возрасте следует признать высокую ее чувствительность к адреналину, инсулину и глюкагону. В жировой ткани расположены α- и β-адренорецепторы, причем количество их с возрастом изменяется: у детей больше β-адренорецепторов, поэтому дети быстро полнеют и быстро худеют, у взрослых преобладают α-адренорецепторы, поэтому пожилые люди худеют с трудом.

Регуляция потребления энергии, или элементарное пищевое поведение, управляется ядрами вентромедиального и вентролатерального гипоталамуса. Чувство голода появляется при поступлении в гипоталамус по афферентным волокнам вагуса сигнала о снижении уровня гликемии, в ответ на что гипоталамус реагирует сигналом о мобилизации гликогена из печени, при недостатке которого могут выделяться контринсулярные гормоны, подавляющие секрецию инсулина.

Инсулин является центральным липогенным гормоном,

секреция его контролируется, в том числе сигналами из названных ядер гипоталамуса.

Участие ЦНС не всегда исчерпывается только влиянием нервных структур на пищевое поведение. Велика в этом процессе роль нейропептидов и нейротрансмиттеров. Так, при повышении активности катехоламинов в гипоталамических структурах возникает чувство сытости. Напротив, снижение уровня серотонина в ЦНС, наблюдающееся при депрессивных состояниях, изменяет пищевое поведение, что клинически наблюдается при полифагиях при депрессиях.

Уровень инсулина регулируется также гормонами ЖКТ – гастрином, секретином, которые способны повышать уровень инсулина в ответ на алиментарную нагрузку.

Основным звеном патогенеза ожирения и метаболического синдрома является инсулинорезистентность. По мере увеличения массы жира в организме увеличиваются размеры жировых клеток. Чем больше адипоцит, тем менее чувствителен он к инсулину. Развивается инсулинорезистентность. Соответственно, уменьшается сдерживающее влияние инсулина на липолиз, и в крови повышается уровень неэстерифицированных жирных кис-

99

лот (НЭЖК), триглицеридов. Согласно закономерностям взаимодействия метаболитов – глюкозы и жирных кислот, мышечные клетки и клетки печени усиливают захват и окисление НЭЖК, как следствие, или – снижают инсулинзависимый транспорт глюкозы. В ответ на повышение гликемии развивается гиперинсулинизм, который при длительном ожирении может истощить инсулярный аппарат поджелудочной железы и привести к нарушению углеводного обмена. За счет прямого антидиуретического эффекта инсулина и опосредованного через активацию катехоламиновой системы (вазоконстрикция) развивается еще один из компонентов метаболического синдрома – артериальная гипертензия.

Важное место в патогенезе ожирения принадлежит действию белка лептина, синтез и периферическая рецепторная чувствительность к которому кодируется определенными генами и передается по наследству. Значение лептина в регуляции жирового обмена до конца не изучено. Считается, что у лиц с нормальной массой тела лептин, синтезирующийся адипоцитами, сигнализирует в специальные центры гипоталамуса о состоянии запасов жира в организме. Данный сигнал воспринимается с помощью специальных рецепторов и реализуется через систему регуляции аппетита и насыщения. У пациентов с ожирением выявлено повышение содержания лептина, что позволило предположить генетически детерминированную лептинорезистентностъ периферических рецепторов. Это определяет нарушение лептинопосредованной регуляции жирового обмена.

Основными липидами, откладывающимися в подкожножировой клетчатке, являются триглицериды. Поэтому перегрузка питанием, прежде всего липидами, ответственна за ожирение. Роль углеводистого питания, как фактора ожирения, также важна, т. к. легкорастворимые низкомолекулярные молекулы крахмала или рафинированные углеводы используются организмом для синтеза жира. Нейтральные жиры также могут быть синтезированы из некоторых аминокислот (в т. ч. аланина), что имеет место при избыточном содержании белков в пищевом рационе.

У пациентов с ожирением понижена толерантность к экзогенным липидам. В ответ на жировую нагрузку у них возникает более пролонгированная гиперлипидемическая реакция, чем у здоровых детей.

100

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/