5 курс / Госпитальная педиатрия / Детская_эндокринология_Парамонова_Н_С_,_Жемойтяк_В

Глава 4. ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

Жемойтяк В.А. – доцент, канд. мед. наук

Паращитовидные железы формируются на 5–6 неделе внутриутробного развития. Располагаются на задней поверхности щитовидной железы, а иногда в ее ткани (4 железы). Во время внутриутробной жизни содержание кальция у плода поддерживается на нормальном уровне, независимо от колебания кальция в организме матери.

В норме уровень паратгормона (ПГ) в крови, взятой из пуповины, низкий, но к 6 дню жизни удваивается, почти достигая концентрации, свойственной здоровым детям раннего и старшего возраста. В первые 12–27 часов жизни у новорожденных часто бывает гипокальциемия, особенно у недоношенных, рожденных в асфиксии и у детей от матерей с сахарным диабетом (ранняя ги-

покальциемия новорожденных). Начиная со 2–3 дня и в течение первой недели жизни уровень кальция в сыворотке крови зависит также от характера питания (поздняя гипокальциемия новорожденных).

Паращитовидные железы максимально функционируют в перинатальном периоде и до 2 года жизни, далее начинается их медленно прогрессирующая инволюция.

Паратиреоидный гормон, витамин Д3 (холекальциферол – стероидный биологически неактивный прегормон, превращающийся в организме в активный метаболит – Д-гормон) и кальцитонин объединяют в группу кальций-регулирующих гормонов. Паратгормон, антагонист кальцитонина, способствует распаду костной ткани и поступлению кальция в кровь.

Тиреокальцитонин, антагонист паратгормона, защищает организм от избыточного поступления кальция, способствует отложению кальция в костях. Выделение тиреокальцитонина регулируется как уровнем кальция крови, так и изменением секреции гастрина при приеме пищи, богатой кальцием (коровье молоко). В крови плода имеется высокий уровень кальцитонина. В постнатальный период его концентрация снижается. Тиреокальцитонин: регулирует фосфорно-кальциевый обмен (снижает уровень кальция в крови), угнетает функцию остеокластов, разрушающих

161

костную ткань, активирует функцию остеобластов, участвующих в образовании новой костной ткани. В качестве лекарственного средства кальцитонин используется при лечении остеопороза и переломов костей.

О функциональном состоянии паращитовидных желез невозможно судить без определения уровней в сыворотке крови кальция и фосфора.

Уровень общего кальция у здоровых детей:

недоношенные – 1,2–2,55 ммоль/л,

0–5 сут – 2,25–2,45 ммоль/л,

2–12 месяцев – 2,1–2,7 ммоль/л,

1–4 года – 2,1–2,6 ммоль/л,

5–20 лет – 2,3–2,75 ммоль.

Исследование ионизированного кальция в сыворотке крови более информативно. В норме его уровень 1,1–1,35 ммоль/л.

Уровень фосфора у здоровых детей (ммоль/л):

пуповинная кровь – 1,2–2,62,

24 часа – 1,13–2,78,

24–48 часов – 1,78–3,07,

До 10 дней – 1,45–2,91,

10 дней – 24 месяца – 1,45–1,78,

24 месяца – 12 лет – 1,45–1,78,

старше 12 лет – 0,87–1,45.

Для нарушений функции паращитовидных желез характерно разнонаправленное изменение содержания кальция и фосфора в крови (так называемые «ножницы»):

при гипопаротиреозе выявляют гипокальциемию и гиперфосфатемию;

для гиперпаратиреоза характерен высокий уровень кальция и пониженный уровень фосфора.

ГИПОПАРАТИРЕОЗ

Гипопаратиреоз – это клинико-лабораторный синдром, развивающийся при снижении функции паращитовидных желез (дефицит паратгормона – ПГ) либо нарушении биологического действия ПГ и проявляющийся гипокальциемией, нарушением нервно-мышечной проводимости, комплексом трофический из-

162

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

менений в организме, в том числе – остеопенией/остеопорозом.

Выделяют генетические и прибретенные формы гипопара-

тиреоза (аутоиммунный и послеоперационный).

Этиология и патогенез

Самой частой причиной является послеоперационный гипопаратиреоз. Он может быть транзиторным и перманентным. При полном удалении всех паращитовидных желез клиника развивается в течение 24–48 часов после операции. Транзиторный дефицит ПГ из-за васкулярной ишемии обратим в течение 2 недель – 6 месяцев. У некоторых пациентов он может протекать субклинически и проявляться гипокальциемией только на фоне стрессов. Гипокальциемия при синдроме «голодных костей» развивается в послеоперационном периоде после удаления паращитовидных желез у пациентов с тяжелым гиперпаратиреозом с фиброзным остеитом как следствие отложения кальция в костных дефектах после прекращения действия избытка ПГ.

Разрушение паращитовидных желез возможно при радиойодтерапии болезней щитовидной железы, инфильтративных заболеваниях (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, метастатические очаги, амилоидоз, алюминиевые депозиты при ХПН).

Дефицит магния может приводить к гипопаратиреозу за счет вторичных нарушений – снижению секреции и чувствительности к действию ПГ. Такие пациенты резистентны к парантеральному введению препаратов кальция и приему витамина Д.

Аутоиммунный гипопаратиреоз чаще всего встречается как компонент аутоиммунных полигландулярных синдромов.

Из генетических форм в педиатрической практике наиболее распространенный вариант – синдром Ди Джоржи (DGS). Он встречается с частотой 1:5000 новорожденных. Большинство случаев данного синдрома – спорадические, но зарегистрированы варианты с аутосомно-доминантным наследованием. Компонентами синдрома Ди Джоржи являются: гипопаратиреоз, аплазия тимуса, тяжелый иммунодефицит, врожденные пороки сердца, дизрафические дефекты ушной раковины, носа, ротовой полости.

Недостаток паратгормона приводит к нарушению всасывания кальция в кишечнике, уменьшению его канальцевой реабсорбции и снижению мобилизации из костей. Уменьшается син-

163

тез активной формы витамина Д3 (холекальциферола), что также приводит к снижению уровня кальция в крови. В результате уменьшения содержания кальция и увеличения фосфора в крови изменяется электролитное равновесие, что приводит к нарушению проницаемости клеточных мембран, повышению нервномышечной возбудимости, вегетативной лабильности, а также отложению солей кальция во внутренних органах и стенках крупных сосудов.

Рисунок 4.1. – Симптом «рука акушера» при гипокальциемии

Клиника

Клиника гипопаратиреоза проявляется симптомами гипокальциемии:

чувство слабости.

ночные страхи;

депрессия;

психические расстройства;

повышенная возбудимость, беспокойство, вздрагивание, гиперестезии;

возможны эпизоды: крик, возбуждение, тремор (несколько секунд), повышение мышечного тонуса, АД;

164

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

судороги (в 1/3 случаев всех судорог у детей) без повышения температуры, хотя лихорадка может их спровоцировать. После приступа отмечается удовлетворительное общее состояние. Может отмечаться повышенная нервно-мышечная возбудимость. ЭЭГ в норме. Гипопаратиреоз нередко ошибочно принимают за эпилепсию. Судороги могут сопровождаться головной болью, рвотой, повышением внутричерепного давления и отеком дисков зрительных нервов, что служит поводом к ошибочному подозрению на опухоль мозга;

при клиническом обследовании можно выявить признаки гипервозбудимости: лицевой феномен Хвостека (при поколачивании перед ухом появляется молниеносное сокращение лицевой мускулатуры в области распространения лицевого нерва – рта, носа, нижнего, а иногда и верхнего века); феномен Труссо (при сдавливании плеча эластическим жгутом в течение 3 минут возникают судорожные сведения пальцев руки в виде «руки акушера»); симптом Маслова (при легком уколе кожи ребенка отмечается остановка дыхания на высоте вдоха); peroneus-феномен (быстрое отведение стопы при ударе ниже головки малой берцовой кости в области n.fibularis superficialis – феномен Люста);

к числу ранних клинических проявлений принадлежат боли в мышцах и их болезненные спазмы; по мере прогрессирования боли сменяются онемением, тугоподвижностью и ощущением покалывания в кистях и стопах; чувство «ползания мурашек»;

после возбуждения, крика у ребенка может наблюдаться специфическая гримаса – рот – «губы карпа»;

кости размягчаются – остеомаляция;

характерно разрушение зубов, подверженность их кариесу;

дистрофические изменения волос и ногтей; характерны: шелушение или чешуйчатость кожи, ломкость волос и ногтей, алопеция;

кальцификация мягких тканей;

типичны поражения глаз с развитием симметричных лентикулярных катаракт; реже выявляются конъюнктивит, блефарит, кератит, косоглазие;

вегетативная лабильность и возбудимость, проявляющиеся ощущением жара, потливостью (особенно в ночные часы);

165

возможны дизурические расстройства за счет спастического сокращения мочевого пузыря;

пилороспазм, диарея;

катаракта.

Дыхательная система:

эпизоды тахипноэ – поверхностное дыхание с цианозом, чередующееся с урежением ритма;

может быть внезапный стридор;

ларингоспазм (запрокидывание головы назад, апноэ, бледность, затем цианоз с последующим вдохом, сопровождающимся звуком по типу «петушиного крика»).

Сердечно-сосудистая система:

тахикардия (может быть пароксизмальная); кардиомегалия;

сердечная недостаточность;

на ЭКГ: интервал QT удлинен, зубец Т – высокий, симметричный, заостренный; удлинение интервала QT исчезает после коррекции гипокальциемии;

может быть внезапная остановка сердца.

Атипичные признаки у новорожденных:

диспептические расстройства,

хватает и бросает соску,

эпизоды гипотонии,

выбухание родничка,

макроглоссия,

геморрагический синдром,

гипогликемия.

При длительном и тяжелом гипопаратиреозе наступают изменения в ЦНС, которые характеризуются головной болью, депрессией, раздражительностью, хорееформными подергиваниями, повышением внутричерепного давления и отеком соска зрительного нерва, светобоязнью, эпилептиформными припадками, интракраниальными кальцификатами. Вегетативная нервная система у таких пациентов находится в состоянии повышенной возбудимости, что проявляется тахикардией, вазомоторными нарушениями, гиперсекрецией желудочного сока, гипермоторикой желудочно-кишечного тракта.

166

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Диагностика

Недостаток паратгормона приводит к снижению уровня кальция и повышению уровня фосфора в крови.

После выявления изменений содержания кальция и фосфора в сыворотке крови следующим этапом является исследование самого паратгормона в крови прямым радиоиммунологическим методом. Снижение уровня гормона в крови, в норме уровень паратгормона – 15–65 пг/мл.

Тяжесть гипопаратиреоза соответствует степени гипокаль-

цемии:

легкая –1,82–2,08 ммоль/л,

средняя – 1,56–1,82 ммоль/л,

тяжелая – 1,30–1,56 ммоль/л.

Дифференциальная диагностика

Прежде всего проводится с заболеваниями, сопровождающимися судорожным синдромом (гипогликемические реакции; патология центральной нервной системы, в том числе эпилепсия; дефицит витамина Д; почечная недостаточность; алиментарная дистрофия с гипопротеинемией; дыхательный гипервентиляционный алкалоз; отравление свинцом, стрихнином, окисью углерода; столбняк, бешенство и др.). Специфические изменения уровня кальция, фосфора, паратгормона (паратирина) и витамина Д помогают выставить правильный диагноз. При этом прежде всего следует убедиться в наличии стойкой истинной гипокальциемии, так как острая транзиторная гипокальциемия может служить проявлением различных тяжелых остро протекающих заболеваний.

Лечение

При гипокальциемических судорогах, выраженных мышечных спазмах, потере сознания, нарушении сердечного ритма

(СПТ), ларингоспазме вводится 10% р-р кальция глюконата в дозе 0,5 мл/кг в/венно, после предварительного разведения его р-ром 10% глюкозы в 2 раза. Препараты кальция вводятся медленно в течение не менее 5 минут.

При в/венном введении необходим контроль деятельности сердца и артериального давления. Особое внимание обращают на

167

брадикардию! Если ЧСС замедляется, инфузию замедляют или прекращают.

Дальнейшее введение препаратов кальция проводится под контролем уровня ионизированного кальция. Инфузию следует повторить через 6–8 часов, что согласуется с выведением кальция из организма. Оптимальным же является постоянное введение 10% р-ра глюконата кальция в/венно капельно 3–6 мл/кг/сут. до нормализации уровня кальция в крови. В периферическую вену инфузию проводят медленно, а при катетеризации центральной вены 10% р-р кальция должен быть разведен в 0,9% NaCl или 5% глюкозе.

При продолжающихся судорогах вводят 25% р-р сульфата магния 0,2 мл/кг в/мышечно или 0,5% р-р диазепама (седуксена) 0,05 мл/кг в/мышечно.

Поддерживающая терапия при гипопаратиреозе включает:

лечебное питание;

препараты кальция;

препараты витамина Д или аналоги;

препараты магния при наличии его дефицита.

Лечебное питание основано на употреблении продуктов с большим содержанием кальция (рыба, молоко и молочные продукты, кунжутные семена, миндаль, капуста, чеснок, сельдерей, петрушка, крыжовник, смородина, клубника, черешня, сушеный инжир, семечки подсолнуха, грецкие орехи, апельсины) и ограничение продуктов, богатых фосфором (мясо).

Необходимы продукты, содержащие достаточное количество витамина Д (эргокальциферол). Это печень рыбы, яичные желтки, цветная капуста, шиповник и т. п. Ограничить поступление фосфора в организм сложно, так как он содержится в больших количествах в жизненно необходимых продуктах (мясо, рыба, сыр, молоко, яичные желтки, картофель). Однако этой цели можно достичь назначением гидроокиси алюминия, которая преобразуется в нерастворимый сульфат алюминия и тем самым препятствует всасыванию фосфора.

Препараты кальция детям назначают в дозе 50 мг/кг/сут. (элементарного кальция).

168

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Надо учитывать, что

кальция карбонат содержит 40% (препарат выбора),

цитрат 21%,

глицерофосфат – 19%,

кальция лактат – 13%,

кальция глюконат – примерно 9% чистого кальция.

При хроническом гипопаратиреозе необходим прием препаратов витамина Д. При послеоперационном гипопаратиреозе эти препараты не следует назначать до тех пор, пока не будет доказан постоянный характер гипопаратиреоза, так как через 5 суток после операции функция паращитовидных желез может восстановиться.

При первичном гипопаратиреозе с ранним началом (синдром Ди Джоржи с агенезией желез и гипопаратиреоз Х- сцепленный рецессивный) витамин Д должен быть назначен с первых дней жизни, вне зависимости от того, на грудном или/и искусственном вскармливании находится ребенок.

В настоящее время всем детям для профилактики дефи-

цита витамина Д рекомендуются препараты холекальциферола

вдозе до 3 лет – 1500 МЕ/сут. вне зависимости от сезона года,

аот 3 до 18 лет – 1000 МЕ/сут.

Вряде случаев детям от 11 до 18 лет в период полового созревания («пика роста») дозы могут быть повышены до

1000–2000 МЕ/сут. в зависимости от массы тела.

При доказанном дефиците витамина Д назначаются препараты эргоили холекальциферола в дозе 3000 МЕ/сут. детям до 6 месяцев и 6000 МЕ для детей 6–12 месяцев в течение 6 недель.

При лечении гипопаратиреоза эргокальциферол, холекальциферол и дигидротахистерол в последнее время применяют редко по следующим причинам: низкая активность, медленное наступление эффекта, слишком длительное действие, опасность передозировки.

Наилучшим препаратом считается кальцитриол (капсулы по 0,25 мкг) – аналог самого активного метаболита витамина Д – 1,25(ОН)2 Д3. Его действие проявляется уже через 1–2 суток после приема и продолжается 2–3 суток после отмены. У детей младше 1 года доза составляет 0,04–0,08 мкг/кг/сут., старше года

169

– 0,25 мкг/кг/сут. Большинству детей 1–5 лет требуется 0,25–0,75 мкг/сут., детям старше 6 лет и взрослым – 0,5–2 мкг/сут.

Дозу подбирают, пока не будет достигнута нормокальцие-

мия. Рекомендуемый уровень кальция – 2,0–2,5 ммоль/л. Возможно использование комбинированных препаратов, со-

держащих холекальциферол 400 (10 мкг) – 1200 ME/сут. и кальция карбонат 500–2000 мг/сут. (Кальний-Д3 Никомед Форте) или кальция цитрат (Кальцемин Адванс).

В случае возникновения гиперкальциемии в процессе лечения отмена пероральных кальциевых добавок приводит к достаточному снижению уровня кальция уже в течение 24 часов, т. е. даже быстрее, чем отмена кальцитриола.

Прогноз гипопаратиреоза благоприятный при адекватной терапии.

Таблица 4.1. – Лекарственные средства (ЛС), содержащие кальций и витамин Д, представленные на белорусском фармацевтическом рынке

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/