5 курс / Госпитальная педиатрия / Детская_эндокринология_Парамонова_Н_С_,_Жемойтяк_В

наружных гениталий по мужскому типу, в то время как процесс опускания тестикул в мошонку происходит значительно позже, к 8–9 месяцам гестации. После рождения выработка тестостерона стимулируется гонадотропинами гипофиза.

Формирование организма женского пола. На 7 неделе эм-

бриогенеза яичники отделяются от первичных почек. Из целомического эпителия полового тяжа вглубь мезенхимальной стромы врастают короткие половые шнуры, содержащие первичные половые клетки. Первичные половые клетки размножаются и превращаются в оогонии. К 5–6 месяцам эмбриогенеза образуется около 7 млн. оогониев. Около 15% оогониев превращаются в ооциты I порядка, остальные дегенерируют. Одновременно происходит расчленение половых шнуров и образование примордиальных фолликулов и их созревание. На 17–20 неделе эмбриогенеза окончательно формируется структура яичников. Фолликулы на разных стадиях созревания образуют корковое вещество яичника. У новорожденной девочки имеется около 1 млн. фолликулов. Часть фолликулов подвергается атрезии, так что к моменту наступления менархе в яичниках остается около 400000 фолликулов. Мозговое вещество яичника состоит из соединительной ткани, в которой проходят кровеносные сосуды и нервы.

Из верхней трети мюллеровых протоков развиваются маточные трубы; средняя часть протоков, сливаясь, образует тело и шейку матки. Вольфовы протоки регрессируют.

С 12 по 20 неделю внутриутробного периода формируются влагалище, клитор, большие и малые половые губы, преддверие влагалища с раздельными наружным отверстием мочеиспускательного канала и входом во влагалище. У плода женского пола дифференцировка наружных гениталий происходит независимо от состояния гонад.

Пусковой механизм полового созревания, связанный с активацией нейроэндокринной системы, на сегодняшний момент недостаточно ясен. Однако установлено, что инициирует этот процесс импульсная секреция гонадотропин-рилизинг-гормона (люлиберин, рилизинг-гормон лютеинизирующего гормона – ЛГРГ) нейронами, расположенными в ядрах гипоталамуса. Развитие гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси (гонадостат) происходит

311

на протяжении всего периода жизни ребенка, начиная с внутриутробного.

У новорожденного ребенка гипоталамо-гипофизарно- гонадное регулирование полностью сформировано. У мальчиков эта система функционирует до 6–12 месяцев, у девочек до 2–3 лет жизни. Затем следует длительный период (до пубертата) ее угнетения – «ювенильная пауза». Резко снижается импульсная секреция ЛГ-РГ. Несмотря на низкое содержание в крови половых стероидов этот период является критическим для преждевременного полового развития (ППР) центрального генеза.

К концу «ювенильной паузы» – к 6–7 годам у девочек и к 8– 9 у мальчиков – начинают интенсивно синтезироваться надпочечниковые андрогены (дегидроэпиандростерон и его сульфат, 4- андростендион), стимулирующие у девочек развитие оволосения (лобкового и подмышечного). У мальчиков эту роль играют, главным образом, андрогены тестикулярного происхождения. Этот период, предшествующий пубертату, обозначают как фазу адренархе.

Окончательное формирование гонадостата происходит в пубертатный период. Активация генератора импульсной секреции ЛГ-РГ стимулирует выработку лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) гипофиза, которые необходимы для стимуляции образования гонадных стероидов – андрогенов и эстрогенов. В основе регуляции этой системы в репродуктивном возрасте лежит принцип обратной связи между этими гормонами.

У мальчиков основным гормоном полового созревания является тестостерон, который секретируется клетками Лейдига в семенниках и частично в коре надпочечников. Сам тестостерон малоактивен. В органах-мишенях с помощью фермента 5αредуктазы он превращается в активную форму – дигидротесто-

стерон.

Физиологическая роль тестостерона

Во внутриутробном периоде индуцирует дифференцировку первичных половых клеток в сперматогонии, регулирует развитие половых протоков, необходим для функционального созревания гонадотропных клеток аденогипофиза. Стимулирует сперма-

312

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

тогенез. Подавляет секрецию ЛГ в аденогипофизе по принципу обратной связи.

Физиологическая роль дигидротестостерона

Стимулирует развитие наружных половых органов во внутриутробном периоде и рост яичек и полового члена в пубертатном периоде.Стимулируетсперматогенез.ПодавляетсекрециюЛГ.

Нарастающая продукция андрогенов увеличенными тестикулами вызывает развитие вторичных половых признаков:

понижение и огрубление голоса,

рост волос на лице и теле по мужскому типу,

превращение пушковых волос в терминальные,

усиление секреции пота и изменение его запаха,

увеличение размеров полового члена,

пигментацию и развитие складчатости кожи мошонки, пигментацию сосков,

формирование мужского типа лица и скелета,

увеличение размеров простаты,

регулирует сперматогенез и половое поведение.

В яичниках вырабатываются два основных гормона, которые оказывают наибольшее влияние на состояние и функционирование женской половой системы – эстрадиол и прогестерон.

Эстрогены – общее собирательное название подкласса стероидных гормонов, производимых в основном фолликулярным аппаратом яичников у женщин. В небольших количествах эстрогены производятся также тестикулами у мужчин и корой надпочечников у обоих полов. Из различных биологических жидкостей человека выделено более 30 видов эстрогенов, основными из них считаются три: эстрон (Э1), 17β-эстрадиол (Э2) и эстриол (Э3). Эстрадиол и некоторое количество эстрона синтезируются в яичниках. Эстрон и эстриол образуются преимущественно в печени из эстрадиола, а также в других тканях из андрогенов, главным образом, из андростендиона. Синтез эстрогенов в фолликулах регулируется ФСГ.

Признаки начала полового созревания

Иницирует пубертат импульсный характер секреции ЛГ-РГ. У мальчиков первым признаком начала полового созревания является увеличение тестикул. Яички в промежуток от 1 года до

313

начала пубертата почти не изменяются в размерах, длина составляет 2–2,4 см, объем <4 мл. Через 6 лет после начала пубертата яички достигают объема 18–20 мл, однако нужно учитывать индивидуальные различия среди мужчин.

Основные функции тестикул:

продукция гормонов,

выработка сперматозоидов.

Причем первая начинается раньше и стимулирует вторую. Уже через год после начала полового созревания в утренней

моче мальчиков можно обнаружить сперматозоиды (сперматурия). Половой член (пенис) начинает расти вскоре после начала роста тестикул. По мере роста полового члена возникают эрекции, а затем поллюции. В среднем, потенциальной фертильности мальчики достигают к 13-летнему возрасту, а полной – к 14–16 годам.

Под влиянием андрогенов происходит рост гортани, удлинение и утолщение голосовых связок, что делает голос более низким. Изменение голоса обычно сопутствует скачку роста тела.

Оволосенение (адренархе) начинается с лобка, вскоре после начала роста тестикул. Появившись в небольшом количестве у основания полового члена, волосы постепенно становятся гуще и занимают весь лобковый треугольник, после чего распространяются на бедра и по белой линии живота к пупку. По истечении нескольких месяцев и даже лет, начинается рост волос в подмышечных областях, около заднего прохода, на верхней губе, около ушей, вокруг сосков и на подбородке. Последовательность и темп роста волос подвержены индивидуальным различиям. В течение жизни волосы продолжают расти и становятся гуще на руках, ногах, груди, животе и спине.

К концу пубертата у юношей формируется мужской тип скелета: узкий таз и относительно широкий плечевой пояс.

Рост молочных желез (телархе) является первым признаком полового созревания у девочек и наблюдается в среднем в возрасте 10,5 лет. Сначала под ареолой с одной или обеих сторон появляется небольшое, болезненное уплотнение. Через 6–12 месяцев уплотнение начинает отмечаться с обеих сторон, оно увеличивается в размерах, становится более мягким и выходит за пределы ореолы. За 2 года молочные железы достигают зрелого

314

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

размера и формы, соски становятся четко выраженными. Размеры и форма молочных желез у девушек имеют выраженные индивидуальные различия.

Волосы на лобке появляются через несколько месяцев после начала роста молочных желез. У 15% девочек этот признак появляется первым. Сначала – это единичные волоски на половых губах, за 6–12 месяцев распространяющиеся на лобок. В дальнейшем волосы разрастаются и покрывают весь лобковый треугольник. Под влиянием эстрогенов эпителий влагалища утолщается и клетки начинают активно слущиваться с его поверхности, увеличивается васкуляризация влагалища. В яичниках начинают расти фолликулы.

При проведении ультразвукового исследования в этом периоде можно увидеть множество мелких кист – фолликулов. Пер-

вая менструация (менархе) обычно наступает через 2 года после начала роста молочных желез.

В течение пубертата под влиянием высокого уровня эстрогенов происходит рост костей таза в ширину, в результате чего бедра становятся шире. Жировая ткань нарастает, и к концу пубертата объем жировой ткани у девушек превышает таковой у юношей в два раза. Жир откладывается, в основном, в области молочных желез, бедер, ягодиц, плечевого пояса, лобка.

Оценка полового развития ребенка с определением стадии проводится согласно классификации Таннера: 1-я стадия соответствует допубертатному периоду (вторичные половые признаки отсутствуют), 2-я стадия по Таннеру свидетельствует о начале полового созревания (пубертата). К основным клиническим критериям начала полового созревания у девочек относят увеличение молочных желез, у мальчиков – увеличение объема яичек > 4 мл (см. главу 8).

ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ

Под ППР понимают появление вторичных половых призна-

ков у девочек ранее 8 лет, у мальчиков – ранее 9 лет, с ускорением роста и прогрессией костного возраста (опережение паспортного возраста более, чем на 1 год).

Появление данных признаков у девочек в возрасте от 8 до 10 лет, а у мальчиков – в возрасте от 9 до 12 лет характеризуется как

315

раннее половое развитие и в большинстве случаев не требует ка- кой-либо медицинской помощи.

Данная патология может быть обусловлена нарушением в системе гонадостата на разных уровнях. Большинство авторов придерживаются патогенетической классификации ППР.

Классификация ППР

Выделяют:

истинное (церебральное) ППР – обусловлено прежде-

временной активацией гипоталамо-гипофизарной системы, приводящей к увеличению секреции гонадотропинов (ЛГ и ФСГ), стимулирующих синтез половых гормонов;

ложное (периферическое) ППР – не зависит от секреции гонадотропинов и обусловлено автономной преждевременной избыточной продукцией половых гормонов гонадами, надпочечниками, опухолями органов, продуцирующих андрогены, эстрогены или гонадотропины, либо избыточной продукцией хорионического гонадотропина (ХГ) ХГсекретирующими опухолями, либо приемом экзогенных эстрогенов или гонадотропинов (ложное ятрогенное ППР);

частичное (неполное) ППР, или неполное,

характеризуется наличием изолированного телархе или изолированного адренархе без присутствия каких-либо других клинических признаков ППР;

особую группу составляют генетические заболевания и синдромы, сопровождающиеся ППР, так называемые гонадотропиннезависимые формы ППР, при которых автономная активация деятельности половых желез обусловлена генетическими нарушениями, эти варианты ППР имеют все признаки развернутого пубертата – увеличение половых желез, ускорение роста и костного созревания, формирование вторичных половых признаков.

Истинное преждевременное половое развитие

Истинное ППР всегда обусловлено преждевременным началом импульсной секреции гонадолиберина.

Поэтому истинное ППР:

всегда протекает как изосексуальное (соответствует генетическому и гонадному полу ребенка),

316

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

всегда полное (последовательность появления вторичных половых признаков соответствует стадиям нормального полового развития, но в ускоренном темпе),

всегда завершенное (у девочек наступает менархе, у мальчиков – вирилизация и стимуляция сперматогенеза).

Истинное ППР может быть:

идиопатическим (чаще встречается у девочек), когда нет причин для ранней активации гипоталамо-гипофизарной системы (описаны семейные формы);

органическим (чаще встречается у мальчиков), когда различные заболевания ЦНС приводят к стимуляции импульсной секреции гонадолиберина.

Причины истинного органического ППР:

поражения головного мозга неопухолевого генеза – инфекции (менингит, энцефалит), врожденные пороки развития ЦНС, гидроцефалия, и т. д.); травматическое повреждение головного мозга (ЧМТ, хирургическое вмешательство);

опухоли ЦНС (краниофарингиома, глиома, астроцитома, гамартома гипоталамуса, аденома гипофиза), арахноидальные кисты;

химиотерапия, облучение области головы и шеи (особенно у девочек);

воздействие во внутриутробном периоде неблагоприятных факторов (травмы, гипоксия, инфекции).

Истинное ППР может быть также обусловлено поздно начатым лечением вирилизирующих форм ВГКН вследствие растормаживания секреции гонадолиберина и гонадотропинов, ранее находившихся под ингибирующим влиянием избытка надпочечниковых андрогенов.

Редкая причина истинного ППР – длительно нелеченный

первичный гипотиреоз, при котором высокий уровень тиреолиберина стимулирует не только синтез пролактина, но и импульсную секрецию гонадолиберина.

У части больных с истинным ППР не удается выявить причину заболевания. В таких случаях при исключении органических заболеваний ЦНС ставится диагноз идиопатической формы ППР.

317

Клиническая картина

При истинном ППР происходит последовательное развитие всех стадий пубертата, но только более быстрое, характерно одновременное появление вторичных эффектов действия андрогенов (акне, смена настроения, поведения, запах тела). При этом у девочек с истинным ППР, менархе, в норме наступающие не ранее чем через 2 года после появления первых признаков пубертата, могут появиться гораздо раньше (через 0,5–1 год).

Избыточная секреция половых стероидов обязательно при-

водит к ускорению скорости роста (более 6 см в год) и способ-

ствует быстрому закрытию зон роста – костный возраст всегда опережает хронологический (паспортный). Последний быстро прогрессирует и приводит к преждевременному закрытию эпифизарных зон роста, что в результате проявляется низкорослостью.

Таблица 7.1. – Размеры яичек и полового члена у мальчиков в разные возрастные периоды*

Примечание – * – средние значения; в скобках – диапазон колебаний

(Saenger Р.. Pediatr J. 1984. – Vol. 104. – Р. 1–17).

Ложное преждевременное половое развитие

Ложное ППР вызвано избыточной продукцией андрогенов и эстрогенов в яичках, яичниках, надпочечниках и других органах, либо избыточной продукцией хорионического гонадотропина (ХГ) ХГ-секретирующими опухолями, либо приемом экзогенных

318

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

эстрогенов или гонадотропинов (ложное ятрогенное ППР).

Основные характеристики ложного ППР:

может быть, как изосексуальным (у девочек – по женскому типу, у мальчиков – по мужскому типу), так и гетеросексуальным (у девочек – по мужскому типу, у мальчиков – по женскому типу), поскольку избыточная секреция половых стероидов при этой форме ППР не зависит от секреции гонадолиберина;

всегда неполное, т. е. нарушена последовательность появления вторичных половых признаков, она зависит от причины ППР;

в отличие от истинного, незавершенное, т. е. менархе и сперматогенез не наступают (кроме синдрома Мак-Кьюна- Олбрайта и синдрома семейного тестотоксикоза).

Причины изосексуального ложного ППР у девочек:

эстрогенсекретирующие опухоли яичников,

кисты яичников,

эстрогенсекретирующие опухоли надпочечников или пе-

чени,

экзогенное поступление гонадотропинов или половых стероидов.

Причины изосексуального ложного ППР у мальчиков:

вирилизирующие формы ВГКН,

андрогенсекретирующие опухоли надпочечников или пе-

чени,

синдром Кушинга (редкая причина),

андрогенсекретирующие опухоли яичек (лейдигомы, сертолиомы, эктопия ткани надпочечников в яичке),

ХГ-секретирующие опухоли (гепатобластома, забрюшинные и герминогенные опухоли).

Причины гетеросексуального ложного ППР у девочек:

вирилизирующие формы ВГКН,

андрогенсекретирующие опухоли яичников (арренобластома, хориокарцинома, тератома, дисгерминома),

андрогенсекретирующие опухоли надпочечников (аденома, рак) или печени,

синдром Кушинга.

319

Причины гетеросексуального ложного ППР у мальчиков:

эстрогенсекретирующие опухоли яичек (арренобластома и сертолиома).

Клиническая картина

При изосексуальной форме ложного ППР клиническая кар-

тина такая же, как при истинном ППР. Последовательность появления вторичных половых признаков и их выраженность различны и зависят от причины ППР. Чем выше уровень половых гормонов, тем раньше и ярче проявляются клинические симптомы ППР.

При гетеросексуальной форме происходит гипертрофия тканей, на которые направлено действие гормона, присутствующего в избытке и, наоборот, обратное развитие (атрофия) тех структур, которые в норме обычно секретируют данный гормон в пубертате. У девочек отмечаются адренархе, гирсутизм, акне, гипертрофия клитора, появляется низкий тембр голоса, мужское телосложение. У мальчиков – гинекомастия и лобковое оволосение по женскому типу. При ложном ППР всегда присутствует ускорение роста и значительное опережение косного возраста по отношению к хронологическому.

Наиболее частой причиной этой формы ППР является врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВГКН). Реже – гормонально активные опухоли, исходящие из вышеназванных органов, а также опухоли, секретирующие ХГЧ (хорионэпителиомы, гепатомы, тератомы).

Андрогенсекретирующие опухоли надпочечников (андростеромы) относятся, как правило, к адренокарциномам. У детей встречаются редко. В раннем подростковом возрасте частота адренокарцином увеличивается у детей с синдромом Видемана– Беквита (висцеромегалия, макроглоссия, гемигипертрофия) и синдромом Ли-Фраумени (множественные злокачественные новообразования).

У мальчиков наблюдается клиническая картина по типу изо-

сексуального полового развития: увеличивается мышечная масса,

скорость роста, появляется вторичное оволосение, эрекции, изме-

няется тембр голоса. Однако объем тестикул не увеличивается.

320

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/