5 курс / Госпитальная педиатрия / Атопический_дерматиту_детей_Балаболкин_И_И_,_Гребенюк_В_Н_1999
.pdfванный учебный режим с 6-дневным обучением; общее медикаментозное лечение и мазевая терапия; физиотерапия; фитотерапия; оздоровительные мероприятия с акцентом на использование средств физического воспитания, закаливания, естественных факторов; музыкотерапия; воспитательно-педагогичес- кая работа с учетом особенностей этих детей.
Лечение и питание дети получали с учетом норм физиологических потребностей для детей и подростков [Кондратьева И.И. и др., 1990; Смолянский Б.Л., Абрамова Ж.И., 1993]. Состав пищи соответствовал возрастным потребностям детей по калорийности и соотношению основных пищевых ингредиентов, но предусматривал ограничение соли и высокоаллергенных продуктов. В питании соблюдали принцип гипоаллергенной диеты: ограничение сахара, соли, мучных и макаронных изделий, яиц. Каши готовили на разбавленном молоке, супы — на вторичном бульоне. Молоко частично заменяли кисломолочными продуктами; кефиром, творогом, сыром. Всегда в достаточном количестве имелись свежие овощи и фрукты: салаты, зелень, капуста, лук, морковь, свекла, яблоки и др. С целью коррекции содержания углеводов дополнительно вводили фруктовые соки и фруктовые пюре. Часть детей получала индивидуальную элиминационную диету, в частности, исключающую рыбу. Полностью были удалены из рациона пряности и острые блюда: горчица, хрен, редька, томатная паста и соусы, майонез, копчености, консервы, а также кофе, шоколад, изюм, виноград, цитрусовые. Растительное масло составляло '/^ от общего количества жиров. Продукты обрабатывались путем отваривания, тушения или на пару, все жареные блюда исключались. Режим питания включал завтрак, второй завтрак, обед, полдник, ужин и кефир на ночь.
С целью повышения защитных и адаптивных возможностей организма наряду с рациональным питанием для детей был организован щадящий режим дня с последующим переводом на тренирующий. Достаточное пребывание на свежем воздухе, разумное чередование учебной нагрузки и отдыха, длительный сон способствовали нормализации адекватного функционирования нервной системы, стимулировали процессы саногенеза. Учебный процесс был адаптированный: обучение по 6-днев- ной неделе с равномерным распределением учебных нагрузок. Большую перемену в санаторно-лесной школе продолжительностью 45 мин дети проводили на свежем воздухе, а классные помещения в это время проветривались.
Своеобразие младшего школьного возраста состоит в том, что болезнь протекает на фоне психоэмоционального формирования ребенка, начинает приобретать черты психосоматичес-
206
кой патологии, нередко развиваются акцентуация характера, психопатологические реакции, что накладывает отпечаток на течение основного заболевания. В психической сфере больных атоническим дерматитом отмечаются повышенная эмоциональная лабильность, возбудимость, плаксивость [Калашников Б.С., 1988; Иванова И.Н., Антоньев А.А., 1991; Епишева Л.В., 1992]. В большинстве случаев преобладает слабый или сильный неуравновешенный тип высшей нервной деятельности, обнаруживаются нарушения взаимоотношений возбуждения и торможения в коре головного мозга. У части больных указанные нарушения возникают вследствие зуда, бессонницы [Антоньев А.А. и др., 1986; Суворова К.Н. и др., 1989; Торопова Н.П., Синявская О.А., 1993]. В обычной школе из-за неправильного поведения сверстников или повышенной требовательности педагогов нередко течение заболевания усугубляется. Пребывание в сана- торно-лесной школе среди детей с подобным заболеванием кожи, при корректном отношении педагогов, в оптимальном психологическом климате способствует улучшению эмоционального статуса детей. Воспитательно-педагогическая работа, построенная в санаторно-лесной школе на принципах «лечебной педагогики», служит лечебным фактором, важным звеном в системе реабилитационных мероприятий. В школе все направлено на то, чтобы создать у детей радостное настроение, вызвать положительные эмоции: работают кружки, проводятся конкурсы и дискотеки, организован просмотр кино- и видеофильмов. Музыкотерапия (организованное прослушивание спокойной, мягкой, лирической музыки) также направлена на снятие напряжения, отрицательных эмоций, повышение тонуса больных детей.
В санаторно-лесной школе значительное место отведено физическому воспитанию, включаюшему утреннюю гимнастику, физкультминутки на уроках, физкультурные занятия, спортивные игры и соревнования, допустимые для детей с заболеваниями кожи, закаливание (полоскания горла, ежедневный душ, воздушные ванны). Расположение школы в сосновом лесу позволяет использовать естественные природные факторы в оздоровлении детей: длительное пребывание на свежем воздухе, прогулки в лесу, подвижные игры на воздухе, дозированные воздушные и солнечные ванны в летнее время. Продолжительность первых воздушных ванн составляет 5 мин при температуре воздуха 20—22 °С и отсутствии сильного ветра, с 10 до 12 ч, с последуюшим постепенным увеличением продолжительности воздушных ванн до 20—40 мин, в сочетании с легкими физическими упражнениями, играми. В первые дни солнечные ванны продолжаются 3—5 мин,- затем постепенно доводятся до
207
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
пустырник, мелиссу, душицу в виде отваров. При упорных процессах для снятия зуда и нормализации сна применяли реланиум, пирроксан. Все больные получали курсовую витаминотерапию: кальция пантотенат (В^), кальция пангамат (В,^), пиридоксин (Bg), пиридоксальфосфат, аевит, аэровит, пангексавит, декамевит, глутамевит и др. Использовались средства, воздействующие на обменные процессы: эссенциале-форте, метионин, липоевая кислота, липамид и др. Мазевая терапия назначалась с учетом стадии заболевания и морфофункциональных изменений кожи. В острой стадии воспаления применяли влаж- но-высыхающие повязки с танином, риванолем, охлажденным отваром чая с последующим нанесением пасты (2 % борнодегтярной, цинковой, 5 % с III фракцией АСД). В подострых фазах и в стадии регресса кожных высыпаний показаны желе, кремы, линименты, мази. Патогенетически обосновано назначение наружных препаратов, восстанавливающих микроциркуляцию в очагах поражения: солкосерил, актовегин, гепароид, гепатотромбин, ацемин. Для рассасывания воспалительных инфильтратов применяли 5—10 % кремы, линименты и мази, содержащие деготь, ихтиол, нафталан, алоэ. Для улучшения трофики и нормализации обменных процессов в коже в кремы добавляли аекол, витамины А и Е.
При осложнении кожного процесса вторичной инфекцией использовали фукорцин, 5 % раствор перманганата калия, 2 % раствор бриллиантового зеленого, антибактериальные и антимикотические мази (гелиомициновую, эритромициновую, линкомициновую, вулнузан, ируксол, клотримазол и др.). Для устранения ксеротических явлений применяли 1—2 % салициловый крем, крем «Унна» с витаминами А, Е, увлажняющие кремы — «Алиса», «Зодиак», «Янтарь» и т.д.
Результаты лечения детей, больных атопическим дерматитом, в санаторно-лесной школе носили стойкий позитивный характер. Комплекс лечебно-восстановительных и оздоровительных мероприятий, длительное пребывание на свежем воздухе укрепляют здоровье детей; число рецидивов заболевания часто сокращается до 1—2 в году, продолжительность обострения — до 18—21 дня. Одновременно наблюдается положительная динамика антропометрических показателей, выражающаяся в увеличении массы тела на 0,5—1,5 кг и роста на 0,5—2,5 см в течение учебной четверти (среднего срока оздоровления детей).
Большое внимание в комплексе лечебно-оздоровитель- ных мероприятий детей ясельно-дошкольного возраста следует уделять длительному выхаживанию больных атопическим дерматитом, соблюдению гипоаллергенной диеты и щадящего режима.
8—648 Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver209.com/
в отделении восстановительного лечения в составе Кожновенерологического клинического диспансера № 8 Москвы детям 3—6 лет, больным среднетяжелым и тяжелым атоническим дерматитом, проводятся лечебно-оздоровительные мероприятия, включающие общее, наружное, физическое (лазер, ультратон, электросон, УФО, аэроионизация) лечение. Поддерживается щадящий режим дня, соблюдается диетотерапия, проводится музыко- и глинотерапия, воспитательно-образователь- ная работа, основанная на принципах лечебной педагогики. При назначении лечения учитываются конституциональные особенности и сопутствующая патология. Используются сорбенты, витамины, микроэлементы, адаптогены, ферменты, эубиотики.
Срок пребывания ребенка в отделении восстановительного лечения зависит от тяжести заболевания и эффективности реабилитационной терапии и колеблется в пределах от 3 до 11 мес.
За 1994—1996 гг. эффективность оздоровления выросла с 72 до 84 %. За этот период реабилитацию в этом центре получили 283 ребенка [Быстрицкая Т.Ф. и др., 1997].
Терапия атонического дерматита должна быть строго индивидуальной в зависимости от возраста, клинических проявлений, степени активности и тяжести течения кожного процесса, а также наличия сопутствующих патологических состояний и конституциональных особенностей ребенка. Для лечения атонического дерматита используется огромный арсенал средств и методов в зависимости от этапа терапии: стационарный, амбулаторный, восстановительно-реабилитационный, санаторный, профилактический [Зверькова А.Ф., 1985; Антоньев А.А., 1986; Потекаев И.С., Сергеев Ю.В., 1986; Гребенников В.А. и др., 1989; Балаболкин И.И. и др., 1990; Суворова К.Н. и др., 1990; Гребенюк В.Н. и др., 1991; Чебуркин А.В., Чебуркин А.А., 1991; Торопова Н.П., Синявская О.А., 1993; David V.L., 1991].
Динамическое исследование многих параклинических параметров (клинических, иммунных, патоморфологических, функционального состояния центральной нервной системы, гормональных) у детей, больных атоническим дерматитом, в разных возрастных периодах свидетельствует о том, что в большинстве случаев после наступления клинического выздоровления не все показатели восстанавливаются. Это обусловливает необходимость проведения восстановительного (реабилитационного) лечения. Целесообразно долечивание проводить в са- наторно-курортных условиях, в санаторно-лесных щколах, в загородных отделениях восстановительного лечения.
Социально-бытовая адаптация и профессиональные аспекты имеют большое значение. В период обострения заболевания
210
показано освобождение школьников от экзаменов. Профессиональная ориентация проводится с 7—8-го класса.
Дети, страдающие атоническим дерматитом, нуждаются в психологической коррекции, так как практически у всех больных наблюдаются невротические изменения. При устранении краниовертебральной патологии наблюдается значительное повышение эффективности лечения.
При этапной противорецидивной терапии атонического дерматита рекомендуется санаторно-курортное лечение для закрепления полученных результатов. Мощное оздоровительное действие при атоническом дерматите оказывает перемена климата на более теплый, морской и высокогорный. В этих случаях особенно показано длительное пребывание в Крыму, на черноморском побережье Кавказа.
Больные атоническим дерматитом должны длительное время находиться под активным диспансерным наблюдением. Диспансеризацию должны проводить врачи дерматологических отделений поликлиник с привлечением при необходимости врачей других специальностей. Критериями эффективности диспансеризации являются предупреждение рецидивов болезни и значительное уменьшение их частоты.
21
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 7
ПРОФИЛАКТИКА
Первичная профилактика атопического дерматита предусматривает выявление детей группы риска по его возникновению и проведение им мер, предупреждающих развитие аллергического поражения кожи. Основными факторами риска возникновения атопического дерматита у детей являются наследственное предрасположение к аллергическим реакциям и заболеваниям, осложненное течение беременности и родов, высокий уровень экспозиции к экзогенным аллергенам в антенатальном периоде, на 1-м году жизни и в последующие возрастные периоды. Больщое значение также имеют ранний перевод ребенка на искусственное и смещанное вскармливание и связанное с ним развитие пищевой аллергии, проживание в экологически неблагополучных районах.
Воздействие неблагоприятных факторов на плод в антенатальном и интранатальном периодах — один из ведущих факторов риска возникновения атопического дерматита у детей. Анализ данных аллергологического анамнеза 151 ребенка, страдающего атоническим дерматитом, проведенный нами, показал, что у 59,9 % матерей было осложненное течение беременности и родов, 33,1 % матерей имели токсикозы беременности, причем в 56,3 % случаев отмечались поздние токсикозы беременности, у 24,5 % матерей наблюдалась угроза прерывания беременности, 18 % матерей во время беременности перенесли острые воспалительные заболевания органов дыхания (острое респираторное заболевание, бронхит, пневмония, фипп, ангина) либо обострение хронических заболеваний (анемия, хронический бронхит, ревмокардит, туберкулез, хронический тонзиллит) или беременность протекала на фоне врожденных пороков сердца.
Эти заболевания могли стать причиной длительной внутриутробной гипоксии плода.
У 10,6 % матерей имело место осложненное течение родов, связанное с преждевременным отхождением вод, слабой родовой деятельностью, затяжным течением родов, преждевременной отслойкой плаценты, лицевым и тазовым предлежанием плода, при этом у 25 % матерей роды с осложненным течением были завершены инструментальным извлечением плода, в од-
212
ном случае — кесаревым сечением, у остальных матерей проводилась медикаментозная стимуляция. В асфиксии родились 6 % детей. Нарушение мозгового кровообращения в постнатальном периоде было выявлено у 4 % детей.
Сопоставление клинической картины атонического дерматита с особенностями внутриутробного развития плода свидетельствует о значительном влиянии на формирование этого заболевания осложненного течения беременности и родов. Течение атонического дерматита у детей, перенесших анте- и интранатальную гипоксию, чаше сопровождалось развитием пищевой и лекарственной аллергии. Так, если среди перенесших антенатальную и интранатальную гипоксию детей, больных атоническим дерматитом, пищевая и лекарственная аллергия диагностировались соответственно в 85,2 и 44,4 % случаев, то у больных этим заболеванием, не имевших указаний на гипоксию, перенесенную во время беременности и родов, пищевая и лекарственная аллергия обнаруживались значительно реже (в 66,6 и 16,6 % случаев соответственно).
N больных атоническим дерматитом детей, перенесших в антенатальном и интранатальном периоде гипоксию, в 4 раза чаще выявлялась неврологическая симптоматика в виде остаточных явлений перенесенной родовой травмы, разного рода функциональных нарушений центральной нервной системы.
Хроническая гипоксия плода приводит к дисгармоничному развитию и функциональной незрелости внутренних органов и систем, несовершенству нейроэндокринной регуляции. У таких новорожденных могут наблюдаться различные нарушения со стороны внутренних органов, иммунной системы, обмена веществ, нервной системы и эндокринных желез, которые у ряда детей сохраняются на протяжении первых лет жизни.
Механизм влияния перенесенной гипоксии плода, предрасполагающего к развитию аллергической патологии, связан со снижением барьерной функции различных органов и систем по отношению к экзогенным аллергенам.
Развитие внутриутробной сенсибилизации плода у матерей в антенатальном периоде, возможно, обусловлено высоким уровнем экспозиции к пищевым, лекарственным и химическим антигенам. Сенсибилизации плода в таких случаях могут способствовать избыточное употребление матерями молока и молочных продуктов, назначаемых в связи с токсикозами беременности в виде молочно-растительных диет, излишний прием других обладающих высокой аллергенной активностью продуктов (яиц, цитрусовых, шоколада, орехов, клубники), проводи-
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/213
способствует уменьшение концентрации аэроаллергенов в жилище (аллергенов домашней пыли, Dermatophagoides pteroiiyssinus, Dermatophagoides farinae, эпидермальных аллергенов), прекрашение пассивного курения, уменьшение контакта с химическими соединениями в домашних условиях.
Более высокая распространенность атонического дерматита в районах с большим загрязнением воздушной среды химическими соединениями свидетельствует о необходимости принятия должных мер по ее оздоровлению, позволяющих снизить аллергическую заболеваемость в целом и в том числе заболеваемость атоническим дерматитом у детей.
215
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/