5 курс / Госпитальная педиатрия / Атопический_дерматиту_детей_Балаболкин_И_И_,_Гребенюк_В_Н_1999

выявлять клеточно-опосредованную гиперчувствительность к пищевым [Стасий Е.Д. и др., 1988] и лекарственным аллергенам [Балаболкин И.И. и др., 1993].

Провокационные пробы. Провокационные пробы при атоническом дерматите выполняются в основном только с пищевыми аллергенами с использованием перорального пути введения подозреваемого пищевого продукта после предварительной его элиминации из питания. Обострение атонического дерматита после употребления подозреваемого пищевого продукта подтверждает наличие у больного пищевой непереносимости и указывает на значение ее в развитии болезни. Наиболее информативна пероральная провокационная проба с пищевыми продуктами, выполняемая д во й н ы м слепым методом. Имеются сообщения о достаточно высокой информативности применения провокационных проб у детей с гастроинтестинальной пищевой аллергией с нанесением подозреваемого пищевого продукта на слизистую оболочку тощей кищки и взятием с помощью эндоскопа биоптатов слизистой оболочки до и после аппликации аллергена. Повыщение коэффициента дегрануляции тучных клеток при увеличении их общего числа после нанесения причинно-значимого аллергена является патогномоничным признаком для гастроинтестинальной пищевой аллергии [Субботина О.А., 1996].

Тест т о р м о ж е н и я е с т е с т в е н н о й э м и г р а ц и и л е й к о ц и т о в (ТТЕЭЛ) in vitro по А.Д.Адо используется для диагностики лекарственной аллергии. Пробу ставят через час после приема пищи. Исследуемый ребенок в течение 2 мин тщательно полощет полость рта кипяченой водой, затем через 30 мин в течение 2 мин полощет передний отрезок полости рта 10 мл физиологического раствора. Полученную таким образом порцию промывных вод собирают в пробирку. Через каждые 15 мин обследуемый пациент повторяет процедуру ополаскивания полости рта тем же количеством физиологического раствора. Таким способом получают вторую, третью и четвертую пробы. Во второй порции физиологического раствора растворяют аллерген. Промывные воды после 2-минутного полоскания раствором аллергена не исследуют. Каждую порцию промывных вод полости рта сразу же тщательно перемещивают, затем помещают в смеситель и окрашивают раствором генцианового фиолетового в уксусной кислоте. В качестве аллергенов используют различные фармакологические средства: анальгин, аспирин, новокаин, этазол в дозе 100 мкг, пенициллин — 1 мкг, другие антибиотики — 10 мкг. Подсчет лейкоцитов производят в 50 больших квадратах в камере Горяева и рассчитывают количество лейкоцитов в 1 мм^ промывных вод. Торможение

136

миграции лейкоцитов в полость рта (ТМ) рассчитывают по формуле:

Н"__Н

Т М = — 1 0 0 %,

н к

где — число лейкоцитов (нейтрофилов) в первой исходной пробе,

— количество лейкоцитов в последовательных смывах спустя 15 или 30 мин после действия аллергена.

Тест оценивают как положительный при уменьшении числа клеток более чем на 30 %. Тест торможения миграции лейкоцитов в полость рта рассматривается в настоящее время как один из наиболее информативных для выявления лекарственной аллергии [Балаболкин И.И. и др., 1993].

137

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 5

ЛЕЧЕНИЕ

УСТРАНЕНИЕ ПРИЧИННЫХ ФАКТОРОВ

Атопический дерматит является аллергическим заболеванием, в связи с этим снижение аллергенной нагрузки за счет устранения причинно-значимых факторов может оказать позитивное влияние на течение этого заболевания.

Диетотерапия, основанная на исключении из питания больного причинно-значимых в возникновении атонического дерматита и его обострений пищевых продуктов и дополнительной элиминации обладающих высокой аллергенной активностью продуктов, особенно важна при осуществлении контроля за течением патологического процесса. Диетотерапия при атоническом дерматите у детей тем эффективнее, чем раньше она назначается.

Важное значение при атоническом дерматите имеет выяснение фармакологического анамнеза, проведение при необходимости соответствующего аллергологического обследования и определение непереносимых больным лекарственных препаратов, подлежащих исключению из последующего применения. В целях предупреждения риска повыщения уровня аллергически измененной реактивности детям, больным атоническим дерматитом, целесообразно не назначать антибиотики пенициллинового ряда.

Состояние больных атоническим дерматитом детей могут улучщить мероприятия, направленные на снижение концентрации аэроаллергенов в жилых помещениях. Они особенно необходимы при выявлении у больных сенсибилизации к аллергенам Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, энидермальным аллергенам. В квартирах больных атоническим дерматитом не следует содержать домащних животных, прежде всего кошек, собак, а также птиц, нужно отказаться от аквариума. Для снижения уровня аллергенов в воздушной среде жилых помещений требуется ежедневно проводить влажную уборку и еженедельно уборку квартиры с применением пылесоса. Не следует размещать на стене у кровати ребенка ковер и класть на пол прикроватный коврик. В качестве наполнителей подушек лучше использовать синтетический материал. В постельных при-

138

надлежностях больных атопическим дерматитом детей содержится много микроклещей домашней пыли, поэтому важное значение приобретают антикарицидные мероприятия, которые включают: кипячение постельного белья при стирке, проветривание в солнечную погоду, а зимой — в морозную погоду на открытом воздухе подушек, одеяла, матраца.

При атоническом дерматите у больных с грибковой сенсибилизацией большую роль играет устранение избыточной влажности в жилых помещениях и очагов плесени на стенах, позволяющее уменьшить количество спор плесневых грибов в воздухе, снизить возможность контакта с ними и уменьшить воспалительные изменения кожи.

Снижению частоты обострений атонического дерматита и уменьшению выраженности его симптомов также может способствовать исключение контакта кожных покровов с шерстяными, синтетическими тканями и химическими соединениями. С учетом этого при стирке белья больного следует воздерживаться от применения синтетических моющих средств, отдавая предпочтение простому мылу. При купании ребенка, страдающего атопическим дерматитом, лучше пользоваться не шампунями, а детским мылом. Детей раннего возраста предпочтительно купать в предварительно прокипяченной воде. Кипячение уменьшает раздражающее действие содержащихся в воде химических веществ. При первых проявлениях атонического дерматита на коже ягодиц и бедер следует отказаться от пластмассового горшка, контакт с которым у ряда больных является причиной усиления воспалительных изменений кожи.

Больным атопическим дерматитом детям с доказанным участием пыльцевой сенсибилизации в развитии болезни в сезон цветения причинно-значимых растений запрещается длительное пребывание на открытом воздухе в дневные часы, прогулки в таких случаях нужно осуществлять в утренние и вечерние часы, когда в воздушной среде меньше пыльцевых зерен. Детям, больным атопическим дерматитом, обострения которого вызваны пыльцевой сенсибилизацией, на время прогулок в целях предупреждения контакта открытых участков тела с пыльцой растений следует надевать спортивный костюм или брюки и рубашку с длинным рукавом.

Поскольку табачный дым принадлежит к химическим агентам, способствующим гиперпродукции IgE и гиперреактивности бронхов, прекращение пассивного курения является важной мерой предупреждения обострений аллергического воспалительного процесса кожи и вовлечении дыхательного тракта в аллергический процесс.

139

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ДИЕТОТЕРАПИЯ

В развитии атопического дерматита у детей ведущую роль играет пищевая аллергия, поэтому при организации лечебного питания осуществляется элиминация продуктов, вызывающих развитие болезни и ее последующих обострений. Элиминационные диеты наиболее эффективны тогда, когда на основе проведенного аллергологического обследования установлен круг продуктов, провоцирующих возникновение аллергического процесса кожи. Назначение этих диет может привести к обратному развитию симптомов заболевания. Достигнутый в таких случаях терапевтический эффект подтверждает этиологическую значимость исключенных продуктов.

Если должное аллергологическое обследование не проведено и не выявлены пищевые продукты, причинно-значимые в развитии болезни, назначают эмпирические диеты, основу которых составляет элиминация продуктов, обладающих высоким сенсибилизирующим потенциалом, играющих, по анамнестическим данным, возможную роль в инициировании болезни или ее обострении. Основу назначения гипоаллергенных диет составляет пищевой рацион, из которого исключаются продукты, обладающие высокой аллергенной активностью; молоко, рыба, яйца, орехи, щоколад, цитрусовые, клубника. Назначать гипоаллергенные диеты целесообразно всем больным, госпитализированным в детское аллергологическое отделение, и детям, больным атоническим дерматитом, получающим лечение дома. Одновременно из питания исключают продукты, являвщиеся в прощлом причиной усиления воспалительных изменений кожи. Проводимое в последующем аллергологическое обследование позволяет уточнить спектр причинно-значимых пищевых аллергенов и внести соответствующие коррективы в диетотерапию.

У детей 1-го года жизни развитие атопического дерматита чаще всего связано с сенсибилизацией к белкам коровьего молока, развивающейся обычно после перевода на искусственное вскармливание. При выявлении у больных аллергии к белкам коровьего молока в питание детей вместо него вводят адаптированные специализированные смеси на основе изолята соевого белка. В настоящее время число таких продуктов с каждым годом увеличивается. К ним могут быть отнесены «Prosobee»,

«Isomil», «Humana», «Heinz», «Nutria-soja», «Tutteli-soja», «Bona-

soja», «Oster-soja», «Similac-Isomil», «Alsoy», «Frisosoy» и ряд других. Соевые смеси не содержат белка коровьего молока, они сравнительно редко вызывают аллергические реакции, в целом безвредны. При аллергологическом обследовании только у 5 %

140

при наличии аллергии к белкам злаковых культур у детей, страдающим атопическим дерматитом, исключают из питания продукты, содержащие глютен и глиадин (пшеница, рожь, овес, ячмень), при этом в период обострения болезни осуществляется также элиминация молока и молочных продуктов в связи с нередким одновременным выявлением сенсибилизации к последним.

К глютенсодержащим продуктам относятся все хлебобулочные и макаронные изделия, печенье, крупы «Полтавская», «Артек», овсяная, манная, перловая и ячневая, овсяные хлопья, толокно, колбасы, котлеты, соусы, приправы, приготовленные с добавлением муки, консервы. Детям с непереносимостью злаковых культур могут быть рекомендованы гречневая крупа, рис, кукуруза.

В случаях атонического дерматита, вызванного сенсибилизацией к белкам злаков и сопровождающегося синдромом мальабсорбции и развитием гипотрофии с дистрофическими изменениями, в условиях стационара показано назначение элементных диет как единственного источника питания. Основу такого лечебного питания составляет применение либо синтетических аминокислот, либо продуктов, изготовленных на основе использования гидролизатов белка. В состав аминокислотных смесей «Critcare», «Vital», «Vivonex» входят углеводы в виде глюкозы, измененного крахмала и среднецепочечные триглицериды, быстро всасывающиеся в тонкой кищке, обладающие низкой сенсибилизирующей активностью и высокой осмолярностью. Лечебные продукты, разработанные на основе гидролизатов белков коровьего молока («Nutramigen», «Pregistimil», «АИтеп-

tum», «Nieda», «Pepti-Junior», «Alfare», «Frisopep»), содержат расщепленные до мелких пептидов казеин и сывороточные белки, среднецепочечные триглицериды, растительные масла, полимеры глюкозы, различные витамины и микроэлементы. Подобное питание назначают детям 1-го года жизни с признаками синдрома мальабсорбции до V/^ мес, детям старще 1 года жизни — до 1—3 нед. При назначении смесей следует учитывать переносимость пищевых ингредиентов, входящих в их состав. Если в анамнезе имеются указания на непереносимость белков сои, нельзя назначать смеси, содержащие соевое масло, при непереносимости белков коровьего молока не следует применять смеси, содержащие молочный жир. Смеси на основе гидролизатов белков коровьего молока могут быть эффективны у детей первого полугодия жизни с распространенными формами атонического дерматита, обусловленными поливалентной пищевой сенсибилизацией, резистентными к традиционным методам терапии, а также в случаях выявления у таких больных лактазной недостаточности.

142

Для предупреждения развития псевдоаллергических реакций больным атоническим дерматитом следует воздерживаться от употребления пищевых продуктов, содержащих красители и дополнительные химические ингредиенты (пепси-кола, швепс, другие содержащие красители напитки), и продукты с консервантами (баночные консервные изделия, ветчина), а также избегать приема продуктов, содержащих значительные концентрации гистамина (копченые колбасы, рыба, мясо, кислая капуста, некоторые виды сыров), нельзя жевать жевательную резинку.

При атоническом дерматите, связанном с сенсибилизацией к пыльце растений, в сезон цветения их из-за наличия общих антигенных свойств у ряда пищевых продуктов и пыльцевых зерен целесообразно осуществлять элиминацию отдельных пищевых продуктов из питания больного ребенка. По этой причине в случаях обострения атонического дерматита в связи с цветением березы исключают из питания больного в это время яблоки, при обострении дерматита в связи с сенсибилизацией к пыльце злаков ограничивают прием продуктов, содержащих белки злаков, при выявлении сенсибилизации к пыльце подсолнечника исключают халву, семечки, подсолнечное масло.

С течением времени спектр причинно-значимой пищевой сенсибилизации может расширяться, поэтому с учетом результатов повторного аллергологического обследования больных детей могут вноситься коррективы в диетотерапию.

НАРУЖНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Известно множество разнообразных лекарственных средств, которые применяются наружно в виде различных лекарственных форм — примочек, взбалтываемых взвесей, присыпок, жидких высыхающих пудр, паст, мазей, кремов, эмульсий, лосьонов, гелей, щампуней, аэрозолей, компрессов, пластырей. При назначении наружного лечения необходимо учитывать возраст больного, клинико-морфологическую форму заболевания, его тяжесть и стадию, а также сопутствующие заболевания. Все это определяет индивидуальность подхода как к местной, так и к общей терапии.

В случаях легких форм заболевания можно ограничиться только наружной терапией или сочетать ее с общим лечением сопутствующих нарушений, в частности заболеваний органов пищеварения. Но часто только наружное лечение не приводит к полному излечению. Наружное (местное) лечение в основном должно служить важным звеном комплексной терапии. Рациональ-

144