5 курс / Госпитальная педиатрия / Атопический_дерматиту_детей_Балаболкин_И_И_,_Гребенюк_В_Н_1999

Т а б л и ц а 13 Динамика содержания гистамина и серотонина (М+т, нг/мл)

в периферической крови у детей с гастроинтестинальной пищевой аллергией при лечении налкромом

возраста, и повышению исходно сниженного уровня соляной кислоты у детей школьного возраста.

Эффективно назначение детям с гастроинтестинальной аллергией задитена (кетоти фе на ), обладающего способностью тормозить синтез и секрецию медиаторов аллергического воспаления. В наших наблюдениях [Балаболкин И.И., Карсыбекова A.M., 1989] за 28 детьми (13 больных атоническим дерматитом и 15 с сочетанными проявлениями атонического дерматита и бронхиальной астмы) в возрасте от 2'/, ДО 13 лет, у которых была диагностирована гастроинтестинальная аллергия, лечение задитеном в течение 4—6 мес оказалось эффективным в 75 % случаев. Благоприятное влияние задитена на течение кожной, респираторной и гастроинтестинальной аллергии сопровождалось уменьшением воспалительных изменений кожи и слизистой оболочки желудка и тощей кишки, урежением и более легким течением приступов бронхиальной астмы у детей с дермореспираторным синдромом и достижением в последующем у ряда больных полной ремиссии болезни. По результатам теста с d-ксилозой применение задитена способствовало нормализации абсорбционной функции тощей кишки.

При аллергическом гастрите и гастродуодените с повышенной секрецией соляной кислоты больным показаны нерастворимые антациды ( а л ь м а г е л ь , ф о с ф а л ю г е л ь , маалокс ) через 1 — 1'/j после еды в течение 3—4 нед. У детей с гастродуоденитом, сопровождающимся гипертрофическим воспалением слизистой оболочки желудка в виде утолщения и отека ее, эффективным может быть применение препаратов, со-

186

держащих висмут (ротер, викаир). Эти препараты назначают за 40 мин до еды, продолжительность курса лечения до 1 мес. При наличии болевого синдрома у детей с аллергическим гастродуоденитом целесообразно назначение селективных М,- холинолитиков (гастроцепина) в течение 3—4 нед. Для лечения гастродуоденита рекомендуется применять цитопротекторы (су крал ьфат, вентер, ц и то те к), назначаемых за 30—40 мин до еды в течение 1 — 1'/j мес.

У детей с гастроэзофагальным и дуоденогастральным рефлюксом в целях нормализации моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки могут быть использованы мотилиум, дебридат .

Терапия налкромом и задитеном способствует обратному развитию реактивного панкреатита, о чем свидетельствуют исчезновение отека поджелудочной железы и нормализация ее размеров, выявляемые при ультразвуковом исследовании. Больным с реактивным панкреатитом показаны полиферментные препараты. При склонности к запорам используют ферментные препараты, содержащие компоненты желчи (фестал, панзинорм, п а н к у р м е н , энзистал), при наличии неустойчивого стула назначают ферментные препараты, не содержащие компоненты желчи (о раза, м е з и м - ф о р т е , панкреатин).

Детям, страдающим активным хроническим гастродуоденитом, обусловленным инфицированием Helicobacter pylori, рекомендуется применять д е-н о л , т р и х о п о л , фуразолидон .

У детей с гастроинтестинальными проявлениями аллергии хорошие результаты дает местная противовоспалительная терапия препаратом хилак-форте. Хилак-форте представляет собой стерильный концентрат продуктов обмена молочной кислоты в высокой концентрации, аминокислот, лактазы и молочной буферной соли. Он содержит также концентрированные продукты обмена грамположительных и грамотрицательных микробов-симбионтов тонкой и толстой кишки. 1 мл хилакфорте соответствует биосинтетическим возможностям 10 млрд микроорганизмов, препарат способствует санации кишечной флоры естественным путем. С помощью биосинтезированной молочной кислоты на обогащенной буферной системе достигается сдвиг рН к физиологическим значениям в кишечнике, что создает неблагоприятные условия для патогенных и условнопатогенных бактерий. Значительная добавка биосинтетических бактериальных продуктов способствует поддержанию физиологических функций слизистой оболочки кишечника. Через антагонистическое действие против патогенных бактерий и ускорение развития нормальных симбионтов кишечника осуществляется регенерация ослабленного участка кишечника. Этот сим-

187

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

рацией. В ранний период лазеротерапии (спустя 3 дня от ее начала) у больных с аллергическими гастродуоденитами наблюдаются улучшение трофики поврежденной ткани за счет открытия депо капиллярного русла и полнокровия, снижение активности воспалительного процесса. Спустя 14 дней от начала лечения активность воспалительного процесса продолжает уменьшаться, на этом фоне происходит перестройка клеточного состава инфильтрации, фиброзирование слизистой оболочки, пролиферация эпителия. В период репарации (через 1 мес от начала лечения) на фоне снижения активности воспаления отмечаются стабилизация кровотока и коррекция местного иммунного ответа. Воздействие инфракрасным лазерным излучением приводит к ускорению сроков репарации эрозивно-яз- венных дефектов, осушествляюшейся путем эпителизации.

У детей с аллергией к белкам злаков и нарушением всасывания d-ксилозы и моносахаридов, клинически проявляемым развитием синдрома мальабсорбции, эффективно лечение 0,1 % раствором а д р е н а л и н а г и д р о х л о р и д а подкожно и а д е н о з и н т р и ф о с ф о р н о й кислоты (АТФ) внутримышечно [Балаболкин И.И., Субботина О.А., 1994J. Адреналин назначали в дозе 0,001 мл/кг массы тела 1 раз в сутки в течение 10 дней с последующим проведением через 7 дней повторного 10-дневного курса лечения в той же дозе. АТФ применяли по 0,5 мл. Продолжительность лечения этим препаратом была такая же, как и адреналина. Терапевтический эффект был отмечен у всех леченых детей и выразился в нормализации аппетита, нарастании массы тела, прибавке роста, нормализации уровня микроэлементов в сыворотке крови и гемоглобина. К концу курса лечения в кишечнике, по данным теста с d-ксилозой и тестов на толерантность к углеводам, переносимость их восстанавливалась, что позволило ускорить введение в рацион питания ребенка ранее непереносимых углеводов. Благоприятное влияние комбинированного применения адреналина и АТФ на состояние этих больных может быть связано с корригируюш,им влиянием их на метаболические процессы в организме в целом и течение обменных реакций в слизистой оболочке тощей кишки, что проявляется восстановлением ее абсорбционной функции.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Оправдан интерес к естественным природным и преформированным физическим факторам. Определенную роль играют коррекции психоэмоционального статуса [Бочаров В.А. и др., 1991; Иванова И.Н., Антоньев А.А., Рожнов В.Е., 1991]. В ле- чебно-восстановительном комплексе у больных, страдающих

190

атопическим дерматитом, значительное место должны занимать естественные природные факторы, используемые в условиях многопрофильных здравниц, располагающих питьевыми минеральными, сульфидными, радоновыми водами, радиоэманаториями и пелоидами. Для повышения психической и социальной адаптации целесообразно проведение «малой» психотерапии на всех этапах реабилитации [Старокожко Л.Е., 1992].

В лечении упорного атонического дерматита весьма полезна световая терапия . Точный механизм действия ультрафиолетовых лучей не выяснен, он может зависеть от истощения белых отростчатых эпидермоцитов (клеток Лангерганса), стабилизации тучных клеток, повыщения устойчивости кожи к внещним раздражителям и некоторых других факторов. Достаточно всего 3—4 процедур воздействия ультрафиолетовыми лучами в неделю; за исключением эритемы, он имеет мало побочных эффектов.

При атоническом дерматите применяется длинноволновое ультрафиолетовое облучение (UVA), которое синергично со средневолновым ультрафиолетовым облучением (UVB). Комбинация 3—5 J UVA с 30—50 mJ UVB как начальная доза с повышением на 0,5 J UVA и 10 mJ UVB при каждой процедуре 2—3 раза в неделю эффективна у пациентов со средним типом (II— III) кожи. Доза не должна превышать 10 J UVA и 100 mJ UVB и обычно улучшает течение кожного процесса. Пациенты должны быть предупреждены о возможности обострений, которые становятся гораздо слабее, чем до лечения. Эффективность такого лечения выше, если ему предшествует местная терапия кортикостероидами или иммуносупрессивными средствами [Hanifin J., Chan S.C., 1996].

Перспективным методом л а з е р т е р а п и и является лазерное облучение крови. При использовании чрескожного лазерного облучения крови гелий-неоновым лазером для лечения атонического дерматита получены результаты, свидетельствующие о перспективности этого метода [Волнухин В.А. и др., 1996]. Из 39 больных в возрасте от 4 до 15 лет у 19 была эритематосквамозная форма, у 20 детей эритематосквамозная форма с лихенизацией. Заболевание, возникшее на 1-м году жизни, имело хроническое рецидивирующее течение. У 12 детей констатирована 1-я (легкая), у 18 — 2-я (умеренно выраженная) степень активности кожного процесса. У 9 больных течение дерматита осложнилось присоединением вторичной пиококковой инфекции.

Группа сравнения, включавшая 10 больных, была сопоставимой по полу, возрасту и форме заболевания. Пациентам первой группы назначалось традиционное медикаментозное лече-

191

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ние (антигистаминные, десенсибилизирующие, седативные препараты, витамины, мази). •

Источником лазерного излучения служил полупроводниковый инфракрасный лазер модели «Мустанг-БИО» (фирма «Техника») с длиной волны 0,9 мкм.

Облучали область проекции кубитальной вены при мощности 2—3 Вт, частоте 600 Гц, экспозиции 6—8 мин. Курс лечения включал 10 ежедневных процедур. Повторные курсы лазертерапии при необходимости проводили через 1 — 1'/, мес.

Выраженный терапевтический эффект (клиническая ремиссия и значительное улучшение) у больных атоническим дерматитом, получивщих чрескожное лазерное облучение крови, в комплексной терапии был выше, чем в группе сравнения (соответственно 83,8 и 60 %). Уменьшение эритемы и инфильтрации в очагах поражения отмечалось после 3—4 сеансов лазертерапии, прекращался зуд. Но лихенизация и сухость кожи по окончании лечения сохранялись. У 3 детей ремиссия дерматоза продолжалась в течение года, у 6 — в течение 4—6 мес.

Побочные влияния чрескожного лазерного облучения крови на состояние больных или лабораторные показатели не выявлены.

После комплексной терапии, включающей чрескожное лазерное облучение крови, отмечается достоверное повышение количества лейкоцитов, лимфоцитов, общих Т-лимфоцитов, а также снижение содержания В-лимфоцитов, что подтверждает иммунокорригирующее действие лазерного облучения крови, которое сопровождается нормализацией межклеточных взаимоотношений субпопуляций Т-лимфоцитов [Гамалея Н.Ф. и др., 1991; Сергиевский B.C., Альперин Л.Я., 1991].

В.А.Волнухин и соавт. (1996) полагают, что чрескожное лазерное облучение крови может стать альтернативой внутривенному лазерному облучению, особенно в детской практике, поскольку обладает при сопоставимой клинической эффективности рядом преимуществ: неинвазивностью, атравматичностью, отсутствием проблем со стерилизацией световодов, исключением психогенной травмы от самой процедуры.

Эффективным методом лечения атонического дерматита у детей является транскутанное лазерное облучение крови. Этот неинвазивный патогенетически обоснованный метод оказывает не только противовоспалительное и противозудное, но и иммунокорригирующее действие. Н.Г.Короткий и соавт. (1997) провели лечение 19 детей 5—16 лет, больных атоническим дерматитом различной тяжести. У 10 больных наступила клиническая ремиссия, у 6 — значительное улучшение и у 3 — улучшение. Курс лазеротерапии в среднем состоял из 10 ежедневных процедур (время экспозиции 10—30 мин, выходная мощность

192

лазерного аппарата 5—10 мВт на конце световода). Световод фиксировали перпендикулярно к проекции локтевой вены в области локтевого сгиба специальной манжеткой. Процедуры проводили с помощью отечественного гелий-неонового лазерного аппарата «ФАЛМ-1». Лечение способствует быстрому регрессированию кожного процесса и субъективных ощущений. При необходимости через 2—3 мес проводят повторные курсы.

Высокоэффективным, неинвазивным, патогенетически обоснованным методом лечения атонического дерматита у детей является л а з е р р е ф л е к с о т е р а п и я (лазерная пунктура по биологически активным точкам). К такому заключению пришли Н.Г.Короткий и соавт. (1997), проанализировав результаты лечения 50 детей с различными формами атонического дерматита. Больные в течение года в среднем получили по 6 курсов лазерной пунктуры, состоящих в основном из 8 процедур, с перерывом между курсами 1,5—2 мес. У 36 больных после проведенной многокурсовой терапии была констатирована клиническая ремиссия.

Применяемые для лечения атонического дерматита лекарственные средства, не всегда обладая выраженным эффектом, могут оказывать побочное влияние на организм [Студницын А.А., 1985]. В связи с этим заслуживают внимания немедикаментозные методы лечения, обладающие высокой терапевтической эффективностью и редко вызывающие побочные эффекты. К таким методам относится р е ф л е к с о т е р а п и я [ТабееваД.М., 1980; Дуринян Р.А., 1981, 1985, и др.].

Наиболее благоприятные изменения психологического состояния и клинической картины наступали у пациентов при сочетании п с и х о т е р а п и и и и гл о ре ф л е кс оте р а п и и [Жукова И.К. и др., 1986]. Применение дифференцированных методов рефлексотерапии с учетом психоэмоционального статуса больных позволяет повысить эффективность (положительные результаты достигнуты у 82 % больных в течение 18—22 дней) и сократить сроки лечения, удлинить межрецидивный период и смягчить тяжесть течения дерматоза. Показано выраженное положительное влияние этого метода на состояние психоэмоциональной сферы, вегетативные дисфункции, нарущения сосудистого тонуса и биоэлектрическую активность мозга, что является основой лечебного действия рефлексотерапии у больных атоническим дерматитом.

Н.Г.Кочергин, Т.А.Белоусова (1996) сообщают о комплексном лечении 169 больных, страдающих атоническим дерматитом, которым на фоне приема антигистаминных и местных препаратов проводили разнообразные немедикаментозные воздействия: селективную фототерапию, разгрузочно-диетическую терапию, иглорефлексотерапию, лазеррефлексотерапию, гипер-

193

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

барическую оксигенацию с иглорефлексотерапией и гипербарическую оксигенацию в сочетании с иглорефлексотерапией и центральной электроаналгезией.

Каждый из этих немедикаментозных методов терапии имеет свои преимущества и недостатки, свои показания и противопоказания, и предпочтение тому или другому методу должно быть отдано на основе индивидуального подхода к больному. Результаты наблюдения позволяют отметить, что:

—сочетание различных методов немедикаментозной терапии приводит к большему терапевтическому эффекту;

—подключение немедикаментозных методов к традиционным повышает результат комплексной терапии;

—положительный психоэмоциональный эффект «технической оснашенности» методов, внутреннее тяготение к определенному методу способствуют достижению большего терапевтического эффекта.

При ограниченных лихенизированных и резистентных атонических поражениях, особенно на руках, ногах или голове, полезна б у к к и т е р а п и я. Дозы мягкого рентгеновского излучения в 200—400 рад в течение 1—2 нед по 4—6 процедур позволяют купировать кожный процесс [Hanifin J., Chan S.C., 1996].

Разработанные пенные системы доставки (пенные ванны, кислородные интрагастральные коктейли с препаратами из корня солодки, глициррам, густой экстракт), обладают хорошими органолептическими, физико-химическими свойствами, иммуномодулируюшим, антиаллергическим, противовоспалительным действием, благотворно влияют на процессы гемодинамики и состояние периферического кожного анализатора. Их использование в комплексе курортных факторов позволило получить высокий лечебный эффект у 556 детей, больных атоническим дерматитом (средняя продолжительность ремиссии достигла 11,7±1,4 мес) [ Старокожко Л. Е. и др., 1987].

В раннем постнатальном периоде необходимо ограничить новорожденных от излишней медикаментозной терапии, раннего искусственного вскармливания, которые ведут к стимуляции синтеза иммуноглобулина Е. Следует помнить, что грудное вскармливание и отсроченное введение пищевых продуктов может снизить частоту аллергического заболевания, равно как и позднее введение твердых продуктов. Строгая диета должна быть не только у ребенка, но и у кормящей грудью матери. Для новорожденных с факторами риска по атоническому дерматиту особенно важны правильный уход за кожей, нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта.

Первичная профилактика атонического дерматита обуслов-

194

ливает необходимость преемственности в работе аллерголога, дерматолога, гинеколога и педиатра. Противореиидивная профамма должна включать медикаментозный, психологический, профессиональный и социальный аспекты. Специфика вторичной профилактики определяется разными фазами заболевания. Программу профилактики нужно составлять с учетом комплексной оценки состояния больного и преемственности с предшествующим лечением.

- Коррекция сопутствующих заболеваний, а также ведущих патогенетических механизмов является важной частью противорецидивного лечения.

Больных следует предупредить о необходимости соблюдения профилактических мер, исключающих воздействие факторов риска (биологических, физических, химических) и психические стрессы, разъяснить важность элиминационно-гипоаллер- генной диеты и т.д. В ряде случаев назначается медикаментозная профилактика задитеном.

Учитывая, что сухость кожи (ксеродермия) встречается у '/^ больных, важным фактором в комплексном профилактическом лечении является уход за кожей. Рекомендуется избегать частого мытья, в домашних условиях можно делать солевые ванны, а также «ванны Клеопатры» (1 стакан молока эмульгируют, например миксером, с 1 столовой ложкой оливкового масла и вливают в ванну). В качестве смягчающих средств можно рекомендовать кремы с добавлением 10 % раствора мочевины или хлорида натрия. При незначительном воспалении в эти кремы целесообразно добавлять слабые кортикостероидные мази в больших разведениях.

Т.А.Анашкина и соавт. (1994) проводили восстановительное лечение 20 детям 5—7 лет, страдающим атоническим дерматитом, на базе детского реабилитационного центра. В комплекс лечебных мероприятий была включена лазертерапия низкоинтенсивным облучением аппаратом «Узор» (импульсный режим 2 Вт, частота импульсов 3000 Гц, длина волны 0,89 мкм). Курс лечения составил 12—15 процедур ежедневно, в утренние часы. Основной комплекс включал энтеросорбенты, бальнеотерапию (йодобромные и крахмальные ванны), фитотерапию, витаминотерапию (витамины А, Е), минеральную воду смирновскую, массаж позвоночника, диетотерапию.

Значительное клиническое улучшение отмечено у 15, улучшение — у 5 детей. Данные кардиоинтервалографии до и после курса лазертерапии свидетельствовали о значительной нормализации показателей функционального состояния вегетативной нервной системы. В контрольной группе детей, не получавших лазертерапию, соответствующие показатели и клинические проявления исчезали значительно позже.

195

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/