5 курс / Госпитальная педиатрия / Атопический_дерматиту_детей_Балаболкин_И_И_,_Гребенюк_В_Н_1999

ми может предотвратить развитие IgE-опосредуемого механизма и манифестацию атонического дерматита у детей из группы риска но возникновению атонических болезней [Melnik В., 1993]. В плазме крови детей, страдающих атоническим дерматитом, обнаруживаются низкие уровни метаболитов эссенциальных жирных кислот, что свидетельствует о возможном наличии блока на уровне фермента 6-6-десатуразы [Wright S., 1989]. J.L.Buiton (1989) показал, что добавление со-6 полиненасыщенных жирных кислот способствует уменьщению зуда и воспалительных изменений кожи при атоническом дерматите. Столь же эффективно применение со-3 полиненасыщенных жирных кислот перорально, тогда как местное лечение не давало выраженного терапевтического эффекта. Полиненасыщенные жирные кислоты способствуют поддержанию на должном уровне барьерной функции кожи и оказывают модулирующее действие на иммунный ответ.

В последние годы для восполнения дефицита полиненасыщенных жирных кислот у детей используют специальные пищевые добавки и фармакологические препараты (полиен, эйконол, эпаден).

Благоприятное влияние на течение атонического дерматита у детей оказывает полиен, который получают из тушек морских рыб. Этот препарат содержит полиненасыщенные жирные кислоты семейства со-3 (эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислот).

В аллергологической клинике НИИ педиатрии РАМН полиен был применен для лечения распространенной формы атонического дерматита у 20 детей в возрасте от 2 до 12 лет в дозе 2,5—4,5 г в сутки в течение 1—2 мес. Указанная доза полнена давалась в 3 приема. Помимо полнена, эти больные получали базисную терапию, включавшую гипоаллергенную диету, антигистаминные препараты (супрастин, тавегил), местное лечение. Одновременно с полисном назначались антиоксиданты (аевит, ревит), предупреждавшие нарастание перекисного окисления липидов. Контрольную группу составили 10 детей с распространенной формой атонического дерматита, получавших аналогичную терапию, за исключением полнена.

У 60 % леченных полисном детей, больных атоническим дерматитом, к концу 4—5-й недели от начала лечения наблюдалась положительная динамика болезни: уменьшение зуда, шелушения и сухости кожных покровов, повышение эластичности кожи. В контрольной группе на фоне лечения эффект наступал к концу 6—7-й недели. Под влиянием терапии полисном у детей, страдающих атоническим дерматитом, отмечалось снижение исходно повышенных уровней продуктов метаболизма арахи-

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

доновой кислоты (Пг!,, ПгР^^, ЛТВ^) в гранулоцитах периферической крови, увеличение исходно сниженного числа Т-суп- рессоров с последующим приближением количества их к нормальным значениям [Ксензова Л.Д., Горелова Ж.Ю., 1996].

У 55 % детей, больных атоническим дерматитом, уменьшению зуда и воспалительных изменений кожи способствует терапия ги ста гл обул и н о м. Курс лечения гистаглобулином состоит из 5 инъекций препарата (0,1—0,3—0,5—0,7—1,0 мл) под кожу с 3-дневным интервалом между инъекциями. Терапевтический эффект препарата связывают с его способностью снижать чувствительность организма к гистамину.

При частом наслоении вторичной инфекции на кожу у больных атоническим дерматитом эффективным может быть лечение иммуномодуляторами (тималином, тактивином, нуклеинатом натрия).

Обратному развитию атонического дерматита и дермореспираторного синдрома способствует применение противоал - л е р г и ч е с к о г о и м м у н о г л о б у л и н а , терапевтическое воздействие которого связано с повышенным содержанием IgG в препарате. Курс лечения состоит из 5 внутримышечных инъекций 1—2 мл этого препарата с интервалом между ними в 4 дня. Благоприятное влияние противоаллергического иммуноглобулина на течение атонического дерматита проявляется в уменьшении зуда, воспалительных изменений кожи, снижении частоты интеркуррентных острых респираторных заболеваний, увеличении содержания IgG и снижении уровня обшего IgE в сыворотке крови [Балаболкин И.И. и др., 1992].

Отмечен положительный эффект лечения ц и к л о с п о р и - ном и и н т е р ф е р о н о м - г а м м а у детей с тяжелым течением атонического дерматита [Worth C.E.N., 1994].

В случаях тяжелого течения атонического дерматита, резистентного к местной глюкокортикостероидной терапии и лечению антигистаминными препаратами, для снятия обострения воспалительного процесса может быть проведен 5—7-дневный курс лечения п р е д н и з о л о н о м внутрь из расчета 1 мг/кг массы тела в сутки или другими глюкокортикостероидными препаратами в эквивалентных дозах.

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ

Специфическая иммунотерапия является наиболее эффективным методом лечения аллергических заболеваний. В основе терапевтического воздействия вводимых постепенно возрастающих доз лечебных аллергенов лежат глубокие изменения им-

178

мунологической реактивности, обусловленные активацией Th,- лимфоцитов и связанной с ней усилением продукции блокирующих антител, представленных в иммуноглобулинах класса G, у-интерферона, активацией естественных киллеров и снижением активности Th,-лимфоцитов, уменьшением продукции ИЛ-4 и IgE, повышением неспецифических факторов защиты. Отмечаемые в процессе специфической иммунотерапии снижение синтеза медиаторов аллергии и положительная динамика в течении метаболических процессов (повышение продукции АТФ, нормализация обмена веществ соединительной ткани, аминокислот) и в системе нейроэндокринной регуляции в свою очередь создают предпосылки для восстановления структурно-фун- кциональных свойств цитоплазматических мембран (снижения активности перекисного окисления липидов, нормализации трансмембранного переноса ионов), что способствует снижению активности аллергического воспаления. Благоприятное влияние специфической иммунотерапии на течение аллергических болезней сопровождается тенденцией к нормализации иммунного ответа слизистых оболочек.

Специфическая иммунотерапия детей, больных атоническим дерматитом, проводится при -получении четких доказательств обусловленности развивающихся обострений этого заболевания с экспозицией к причинно-значимым аллергенам.

Для специфической иммунотерапии чаще всего используются аллергены домашней пыли, Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, пыльцевые, реже пищевые и бактериальные аллергены.

Поданным Ю.П.Бородина и соавт. (1976), Г.М.Чистякова и соавт. (1980), В.А.Самсонова и соавт. (1996), De Prisco de Feuenmayor М.С. (1976), специфическая иммунотерапия аллергенами домашней пыли оказывает благоприятное влияние на течение атонического дерматита, способствует уменьшению зуда

ивоспалительных изменений кожи.

Удетей, страдающих атопическим дерматитом и сопутствующей ему бронхиальной астмой, обострения которых связаны

ссенсибилизацией к аллергенам Dermatophagoides pteronyssinus, специфическая иммунотерапия также достаточно эффективна [Балаболкин И.И., Иманалиева Ч.А., 1992]. Под нашим наблюдением находились 22 ребенка с сочетанными проявлениями атонического дерматита и атонической бронхиальной астмы в возрасте от 6 до 14 лет, которым проводилась парентеральная специфическая иммунотерапия водно-солевыми экстрактами аллергенов Dermatophagoides pteronyssinus. У 8 детей имело место легкое, у 14 — среднетяжелое течение бронхиальной астмы.

курсы проводили в условиях аллергологического отделения. В табл.11 представлена использованная нами схема специфической иммунотерапии водно-солевыми экстрактами аллергенов Dermatophagoides pteronyssinus, вводимыми парентерально,

удетей с сочетанными проявлениями атонического дерматита

ибронхиальной астмы.

У18 из 22 детей с сочетанными проявлениями атонического дерматита и бронхиальной астмы специфическая иммунотерапия не сопровождалась возникновением каких-либо побочных явлений, у 3 детей отмечалось усиление сопутствующего аллергического ринита и зуда кожи в ночные часы. Указанные изменения в состоянии больных в 2 случаях были устранены введением антигистаминных препаратов, при этом специфическая иммунотерапия не приостанавливалась. У 1 ребенка специфическая иммунотерапия была временно приостановлена и возобновлена после снятия обострения атонического дерматита. У 1 ребенка в ответ на введение лечебной дозы аллергенов Dermatophagoides pteronyssinus возник легкий бронхоспазм, который купировался ингаляцией сальбутамола. В последующем проведение специфической иммунотерапии этому больному было продолжено. Иногда на месте введения аллергенов наблюдались гиперемия кожи и зуд, которые затем самостоятельно проходили через 1—24 ч. Такие местные реакции отмечались при введении аллергенов Dermatophagoides pteronyssinus в разведении 10"\ 10~2и 10"'.

Эффективность специфической иммунотерапии оценивали сразу же после завершения ее основного курса и через 3—6 мес. Специфическая иммунотерапия аллергенами Dermatophagoides pteronyssinus оказалась эффективной у 16 из 22 леченых больных, при этом отличный результат (достижение устойчивой ремиссии атонического дерматита и бронхиальной астмы) был достигнут у 4, хороший результат (стихание воспаления кожи, урежение приступов бронхиальной астмы и более легкое их течение) — у 7, удовлетворительный (уменьшение воспалительных изменений кожи и более легкое течение приступов бронхиальной астмы) — у 5 больных.

Под влиянием специфической иммунотерапии аллергенами Dermatophagoides pteronyssinus наблюдался ряд позитивных изменений в иммунном ответе детей с дермореспираторным синдромом. По завершении специфической иммунотерапии у больных с сочетанными проявлениями атонического дерматита и бронхиальной астмы отмечалось существенно значимое (р<0,05) увеличение уровня IgG в сыворотке крови. Не было отмечено влияния специфической иммунотерапии на содержание IgA и IgM в периферической крови. В ходе специфической иммуноте-

1 81

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

рапии уровень общего IgE в сыворотке крови имел тенденцию к снижению, но по завершении ее все еще продолжал превыщать норму (р<0,05). У детей с положительным результатом специфической иммунотерапии наблюдалось снижение исходно повышенного уровня циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови с последующей нормализацией его, повышение исходно сниженного количества общего количества лимфоцитов и Т-лимфоцитов, абсолютного количества Т-теофил- линрезистентных и Т-гистаминрезистентных лимфоцитов, при этом была отмечена нормализация указанных показателей клеточного иммунитета по завершении специфической иммунотерапии. Результаты проведенных исследований дают основание связывать эффект, достигаемый при специфической иммунотерапии, с активацией синтеза блокирующих антител и изменениями в системе клеточного иммунитета. При выявлении благоприятного влияния на течение дермореспираторного синдрома специфической иммунотерапии аллергенами Dermatophagoides pteronyssinus ее следует проводить не менее 3 лет.

При проведении специфической иммунотерапии пищевыми аллергенами у детей с различными проявлениями пищевой аллергии, в том числе с атоническим дерматитом, были получены неоднозначные результаты. По данным T.Miller (1977), у детей с пищевой аллергией достаточно эффективна парентеральная специфическая иммунотерапия. По наблюдениям А.М.Потемкиной и соавт. (1982), положительное влияние на течение пищевой аллергии оказывает сублингвальная специфическая иммунотерапия аллергенами коровьего молока. Эффективность данного метода иммунотерапии была отмечена авторами у 65 % детей с пищевой аллергией.

Менее эффективна пероральная специфическая иммунотерапия пищевыми аллергенами. Т.С.Соколова и соавт. (1977) у детей с аллергией к белкам коровьего молока пероральную специфическую иммунотерапию проводили сухим коровьим молоком, начиная лечение с назначения 1 мг сухого коровьего молока и в последующем увеличивая суточную дозу в течение первых 10 дней на 1 мг. Благоприятное влияние указанного метода иммунотерапии на состояние больных было отмечено всего у 2 из 15 детей с аллергией к белкам коровьего молока.

И.М.Воронцов и О.А.Маталыгина (1986) проводили пероральную специфическую иммунотерапию детям с аллергией к белкам коровьего молока разведениями цельного некипяченого молока водой. Начинали лечение с 1 мл молока в разведении 10~\ в последующем постепенно наращивали дозу до 5 мл молока в разведении 10"', после чего переходили на введение мо-

182

лока, разведенного пополам водой, по 5, 10, 20 и 50 мл ежедневно. Авторы проводили специфическую иммунотерапию детям, у которых элиминация молока способствовала исчезновению клинических проявлений болезни, но не создавала иммунологической толерантности. Используя указанный метод, авторам удалось ввести молоко в питание только 5 из 19 детей, но достигнутый терапевтический эффект был нестойким и через 2—5 мес наступило обострение болезни.

О.А.Субботина (1995) проводила пероральную специфическую иммунотерапию 27 детям с гастроинтестинальной пищевой аллергией в возрасте от 6 мес до 15 лет. Специфическая иммунотерапия осуществлялась аллергенами коровьего молока (27 больных), яиц (23 ребенка) и пщеницы (15 детей). Продолжительность лечения составляла в среднем 2,3 года. После первого курса излечение было отмечено у 15 % больных в возрасте не более 1'/, лет, после повторного курса зарегистрировано 52 % выздоровевщих больных. Во время проведения специфической иммунотерапии у 26 % больных было отмечено обострение гастроинтестинальной аллергии и у 55 % больных усиление симптомов атонического дерматита.

Неоднозначность результатов, по-видимому, обусловлена различием использовавщихся методов и схем проведения специфической иммунотерапии пищевыми аллергенами.

Благоприятное влияние на течение атонического дерматита у детей с бактериальной сенсибилизацией оказывает специфическая иммунотерапия очищенными бактериальными аллергенами [Кузнецова И.И., Молотилов Б.А., Балаболкин И.И., Пазюк Е.А., 1982].

По данным Н.И.Кузнецовой (1983), из 39 детей, получавщих специфическую иммунотерапию очищенными бактериальными аллергенами, терапевтический эффект был получен у 35 больных, при этом у 5 детей наблюдались отличные результаты, у 16 — хорошие, у 14 — удовлетворительные. Терапевтический эффект, достигаемый под влиянием иммунотерапии, сопровождался увеличением концентрации IgG, IgM в сыворотке крови, повыщением функциональной активности клеточного иммунитета (увеличение показателя РБТЛ с ФГА), нормализацией факторов неспецифической защиты организма.

Таким образом, специфическая иммунотерапия у детей, больных атоническим дерматитом и дермореспираторным синдромом, может рассматриваться как метод, позволяющий достичь ремиссии или легкого течения болезни.

Указанный метод лечения должен проводиться в условиях аллергологического кабинета или специализированного аллергологического отделения.

183

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИИ ФУНКЦИЙ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

Терапия нарушений функции пищеварительного тракта, обнаруживаемых у больных атоническим дерматитом детей, является патогенетической. При выявлении пищевой гастроинтестинальной аллергии назначают элиминационные диеты. У детей первого года жизни с аллергией к белкам коровьего молока заменителем его могут стать смеси на основе изолята белка пищевой сои. Они эффективны у 94,3 % леченых детей.

Обратному развитию гастроинтестинальной аллергии у детей способствует антимедиаторная терапия [Балаболкин И.И., 1997]. Нами была изучена эффективность лечения терфена - д и н о м 29 детей с пищевой аллергией, из которых 15 страдали распространенной, 10 — локализованной формой атонического дерматита и у 4 больных наблюдались сочетанные признаки атонического дерматита и бронхиальной астмы [Балаболкин И.И., Ахмеджанова С.Б., 1991]. Заболевание было обусловлено сенсибилизацией к белкам коровьего молока (68,9 %), рыбы (62,0 %), куриного яйца (75,8 %), пшеницы (51,7 %). Продолжительность приема терфенадина составляла 2—4 нед. У всех больных отмечались проявления гастроинтестинальной аллергии. Включение терфенадина в комплексную терапию способствовало уменьшению кожной, респираторной и гастроинтестинальной аллергии и достижению ремиссии в 75,9 % случаев. Как видно из табл.12, частота симптомов гастроинтестинальной аллергии после лечения терфенадином заметно уменьшилась.

До назначения терфенадина 6 детям была проведена гастродуоденоеюноскопия, на основании которой у 3 больных установлен антральный гастрит и дуоденоеюнит, у 1 ребенка —

Т а б л и ц а 12 Частота симптомов гастроинтестинальной аллергии у детей до и после

лечения терфенадином (п=29)

184

антральный гастрит и дуоденогастральный рефлюкс, у 2 детей — гастродуоденоеюнит. Повторное эндоскопическое исследование, проведенное после завершения лечения терфенадином, выявило нормализацию визуальной картины слизистой оболочки у 3 детей. Под влиянием терапии терфенадином наметилась тенденция к снижению уровня гистамина и серотонина в периферической крови, однако полной нормализации этих показателей достичь не удалось.

Налкром — пероральная форма интала, обладает выраженной противовоспалительной активностью, обусловленной его способностью ингибировать высвобождение медиаторов аллергического воспаления из провоспалительных клеток. Препарат может тормозить развитие аллергического воспаления в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта. Под нашим наблюдением находилось 47 детей в возрасте от 1 года 2 мес до 12 лет (30 больных атопическим дерматитом и 17 с дермореспираторным синдромом), страдающих гастроинтестинальной аллергией, по поводу которой было предпринято лечение налкромом из расчета 40 мг/кг массы тела в сутки в течение 3—8 нед [Балаболкин И.И., Ахмеджанова С.Б., 1991]. Препарат назначали внутрь 3—4 раза в день за 15 мин до еды в капсулах (каждая капсула содержит 0,1 г препарата), либо содержимое капсулы до приема растворяли в небольшом количестве горячей воды, затем разбавляли холодной водой.

У абсолютного большинства леченных налкромом детей наблюдалась положительная динамика кожных проявлений аллергии. Уменьшение воспаления кожи и зуда отмечалось уже к концу 1-й недели от начала лечения налкромом. К концу курса лечения у больных оставались лишь небольшое покраснение и сухость кожи в местах локализации атонического дерматита. Одновременно уменьшались симптомы гастроинтестинальной аллергии, в дальнейшем исчезли боли в животе, тошнота, рвота, отрыжка; нормализовался стул. Повторное эндоскопическое исследование 7 из 8 больных, леченных налкромом, показало нормализацию эндоскопической картины слизистой оболочки верхних отделов пишеварительного тракта, особенно желудка. Благоприятное влияние налкрома на течение атонического дерматита и гастроинтестинальной аллергии сопровождалось сушественно значимым снижением уровня гистамина и серотонина в периферической крови, при этом содержание серотонина после завершения курса лечения налкромом оставалось в пределах нормы (табл.13).

Лечение налкромом детей с гастроинтестинальной аллергией способствовало снижению желудочной гиперсекреции соляной кислоты, имеющейся при этой патологии у детей раннего

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/185