3 курс / Патологическая физиология / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ_СИСТЕМЫ_ПИЩЕВАРЕНИЯ,_ПЕЧЕНИ,_ПОЧЕК

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

МОДУЛЬ 2

СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 6

«ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ, ПЕЧЕНИ, ПОЧЕК»

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ПО ПАТОФИЗИОЛОГИИ

Краматорск – 2016

УДК 616.3:616.61/.63 (075.8)

Автор: зав. кафедрой физиологии и патологической физиологии, д.мед.н., доц. Татарко С.В.

Рецензенты:

Сургай Н.Н. – к.мед.н., доцент, зав. кафедрой патоморфологии, судебной медицины, гистологии, цитологии и эмбриологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького.

Ермолаева М.В. – д.мед.н, профессор кафедры внутренней медицины №1 Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького.

Содержательный модуль 6 «Патофизиология системы пищеварения, печени, почек».

Учебное пособие по патофизиологии / С.В. Татарко. – Краматорск: ДонНМУ, 2016. – 88 стр.

Количество больных, которые страдают различными заболеваниями желудка с расстройствами пищеварения, постоянно растет, приводя к снижению трудоспособности, инвалидизации людей. Нарушение желчеобразовательной и желчевыделительной функции печени, сопровождающееся возникновением желтухи, является патологическим синдромом, который может наблюдаться при заболеваниях печени и желчевыводящих путей терапевтического, инфекционного и хирургического профиля, ряде гемолитических ситуаций наследственного, иммунного и токсического характера. Почки являются основным эффекторным органом систем, обеспечивающих водно-электролитный и кислотно-основный гомеостаз организма. Кроме того, почки принимают участие в выводе из организма конечных продуктов обмена веществ. Различные по этиологии болезни почек вызывают похожие патологические процессы в них и одинаковые клинические проявления (синдромы), часто приводящие к нарушению жизнедеятельности организма.

Учебное пособие разработано на основе типовой учебной программы по патологической физиологии для студентов высших медицинских учебных заведений III-IV уровней аккредитации.

Рекомендовано студентам медицинского, стоматологического и фармацевтического факультетов для практических занятий по патофизиологии.

УДК 616.3:616.61/.63 (075.8)

Утверждено Ученым Советом ДонНМУ им. М. Горького

Протокол № ____ от ____________ 2016 г.

©С.В. Татарко, 2016

©Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

2

ТЕМАТИЧЕСКИЙ ПЛАН занятий по патологической физиологии

Модуль 2. ЧАСТНАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Список учебно-методической литературы

ОСНОВНАЯ

1.Патофізіологія: Підручник / Ю.В. Биць, Г.М. Бутенко, А.І. Гоженко та ін.; за ред. М.Н. Зайка, Ю.В. Биця, М.В. Кришталя. – 4-е вид., перероб. і допов. – К.: ВСВ «Медицина», 2014. – 752 с. + 4 с. кольор. вкл.

2.Посібник до практичних занять з патологічної фізіології / За ред. Ю.В.Биця та Л.Я.Данилової. -

К.: Здоров’я, 2001.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ

3.Патофизиология: учебник : в 2 т. / под ред. В.В. Новицкого, Е.Д. Гольдберга, О.И. Уразовой. – 4-е изд., перераб. и доп. – ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т. 2. – 640 с.

4.Патологическая физиология: Учебник / Под ред. А.Д. Адо и др.- М.: Триада-Х, 2000.

5.Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Основы общей патологии. Ч. 2. Основы патохимии. - СПб: ЭЛБИ,

2000.

6.Хендерсон Дж.М. Патофизиология органов пищеварения / Пер. с англ. – М.: «Издательство БИНОМ», 2010. – 272 с.

7.Шейман Д.А. Патофизиология почки / Пер. с англ. – М.: «Издательство БИНОМ», 2007. – 208 с.

8.Почки и гомеостаз в норме и при патологии: Пер. с англ. / Под ред. С. Клара. - М.: Медицина,

1987.

3

ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ

Известно, что тело человека в среднем состоит из воды 60-65%, белков 15-20%, жиров 19%, солей 5,8%, углеводов 0,6%. Все эти вещества должны постоянно пополняться.

В отличие от растений, животные (в том числе и человек) сами не создают питательных веществ, а получают их из внешней среды. Для этого они потребляют пищу, перерабатывают её и извлекают необходимые для их жизнедеятельности питательные вещества, которые поступают в кровь и поглощаются из неё клетками.

Пищеварение – начальный этап ассимиляции пищи у человека и животных, заключающийся в превращении исходных пищевых структур в компоненты, лишенные видовой специфичности, всасывании их и участии в промежуточном обмене.

Пищеварительная недостаточность – несоответствие возможностей пищеварительной системы по перевариванию и всасыванию нутриентов объёму и/или составу поступающей пищи.

Пищеварительная недостаточность сопровождает широкий спектр заболеваний ЖКТ, а также может встречаться и у здорового человека вследствие несбалансированной диеты или слишком большого количества съеденной пищи, а потому очень часто встречается в повседневной практике гастроэнтеролога.

Следствием пищеварительной недостаточности является недостаточность пищеварения.

Недостаточность пищеварения

Синдром недостаточности пищеварения – симптомокомплекс, характеризующий нарушение пищеварений в желудочно-кишечном тракте.

В настоящее время основные патофизиологические механизмы пищеварительной недостаточности можно классифицировать следующим образом:

нарушения полостного пищеварения,

нарушения пристеночного пищеварения,

смешанная форма синдрома недостаточности пищеварения.

Причины недостаточности полостного пищеварения

Заболевания поджелудочной железы, как наследственные, так и приобретенные (хронический панкреатит, состояние после панкреатэктомии, рак поджелудочной железы, муковисцидоз).

Секреторная недостаточность желудка (атрофический гастрит, постгастрэктомический синдром).

Дефицит желчных кислот или асинхронизм поступления жёлчи в тонкую кишку при билиарной обструкции, гепатитах, циррозах, ЖКБ, после холецистэктомии.

Инактивация пищеварительных ферментов при гастродуодените, язвенной болезни ДПК, дисбактериозе тонкой кишки.

Нарушения транзита кишечного содержимого и нарушения смешивания ферментов с пищевым химусом при дуодено- и гастростазе, интестинальной псевдообструкции, синдроме раздраженного кишечника.

Причины нарушения пристеночного пищеварения

Нарушения пристеночного пищеварения связаны с нарушением функции ферментов пристеночного пищеварения (например, лактазная недостаточность).

Нарушения пристеночного пищеварения развиваются вследствие:

дисахаридазной недостаточности (врожденная и приобретенная лактазная недостаточность);

дистрофических изменений или гибели энтероцитов (глютеновая энтеропатия, саркоидоз, болезнь Крона, избыточный бактериальный рост).

5

При недостаточности пищеварения в полости кишечника остается большое количество недопереваренных нутриентов, что приводит к нарушению состава внутренней среды кишечника, в т.ч. изменению рН, осмотического давления, химического состава. Указанные сдвиги приводят, с одной стороны, к вторичному повреждению слизистой оболочки кишечника и ещё большему нарушению процессов пищеварения, и, с другой стороны – к изменению состава микрофлоры кишечника, который усугубляет имеющиеся нарушения.

В клинике недостаточность пищеварения, проявляясь рядом довольно характерных синдромов и лабораторных сдвигов, обозначается как «диспепсия» или «диспептический синдром».

Кпроявлениям диспепсического синдрома традиционно относят:

изжогу,

тошноту и рвоту,

отрыжку

неприятные ощущения (дискомфорт или боль) в эпигастральной области,

метеоризм,

нарушения стула.

Симптомы диспепсии могут наблюдаться как вместе, так и по отдельности и сопровождать практически любое заболевание ЖКТ. В то же время каждый из них имеет различное происхождение и различные механизмы возникновения, а также требует совершенно различных подходов к лечению, что делает нецелесообразным столь широкое объединение всех симптомов единым термином.

Клинические проявления недостаточности пищеварения обнаруживают у 25–41% населения. Недостаточность пищеварения может протекать и без явных клинических проявлений и заключаться в ослаблении участия какого-то органа пищеварительной системы в процессе пищеварения, компенсируемом деятельностью других органов пищеварительной системы. Это обусловлено тем обстоятельством, что различные её отделы в функциональном отношении представляют собой единую систему. Это единство обусловлено общностью нервно-гуморальной регуляции. Е.С. Лондоном показано, что жизнь собаки возможна даже после (поэтапного) удаления у неё желудка, всей подвздошной и большей части тощей кишки, а также почти всей толстой кишки. Кроме того, это единство особенно проявляется в патологических условиях, когда нарушение функций одних звеньев системы влечет за собой нарушение функций других: вышележащие – нижележащих, и наоборот.

Недостаточность пищеварения может быть следствием:

влияния внешних алиментарных факторов (количественно или качественно не сбалансированное питание),

нарушений механизмов регулирования приема воды и пищи (нарушений ощущений голода и жажды),

нарушений центральных нервных, эндокринных, местных нейрогуморально-гормональных механизмов, контролирующих функции органов пищеварительной системы,

различных сочетаний этих факторов.

Чаще всего недостаточность пищеварения возникает при заболевании органов пищеварительной системы.

Пищеварение – сложный многоэтапный процесс:

1 этап: ротовое пищеварение;

2 этап: желудочное пищеварение;

3 этап: пищеварение в двенадцатиперстной кишке;

4 этап: пищеварение в тонкой кишке;

5 этап: пищеварение в толстом кишечнике.

Поэтому недостаточность пищеварения может иметь различные причины и проявления в зависимости от того, на каком этапе пищеварения наблюдаются патологические явления.

Нарушения количества и качества пищи, выражающиеся в голодании, рассмотрены в теме «Голодание».

6

Недостаточность пищеварения может быть обусловлена нарушением вкуса, аппетита, ощущения жажды.

Нарушения вкуса

Расстройства вкуса (ощущений горького, сладкого, кислого, солёного) подразделяют на агевзии, гипогевзии, гипергевзии, парагевзии и дисгевзии (термины происходят от гр. geusis – вкус).

Агевзии и гипогевзии – отсутствие или снижение вкусовых ощущений.

Причины: функциональные расстройства и поражение структур вкусового анализатора:

рецепторных (например, при химических ожогах или глосситах).

нервных стволов, проводящих импульсы от рецепторов к нервным центрам (например, при повреждении, разрыве, невритах, нейродистрофиях язычного и/или языкоглоточного нервов, а также альтерации области таламуса),

нейронов коркового анализатора вкусовых ощущений (например, при энцефалитах, кровоизлияниях, неврозах, нервно-психических болезнях).

Гипергевзия – патологическое усиление вкусовых ощущений

Основные причины:

Гиперсенситизация рецепторов (например, при трансмембранном дисбалансе ионов или расстройстве КЩС интерстициальной жидкости ткани языка).

Поражение корковых нейронов, участвующих в формировании вкусовых ощущений (например, при неврозах или психических расстройствах).

Нарушение адекватности вкусовых ощущений реальному раздражителю.

Парагевзии и дисгевзии

Парагевзия – качественное отличие вкусового ощущения от тех, которые данное вещество вызывает в норме (т.е. ложное ощущение). Например, кислое воспринимается как горькое, сладкое – как солёное.

Дисгевзия – патологическое изменение (извращение) вкусовых ощущений и склонностей. Например, употребление пищевых продуктов, испорченных или опасных для здоровья веществ (травы, бумаги, песка, экскрементов).

Основные причины парагевзий и дисгевзий – расстройства в центральных нервных структурах, участвующих в формировании вкусовых ощущений (например, при энцефалитах, шизофрении, неврозах).

Возможные последствия расстройств вкуса: нарушения аппетита и функций желудка и кишечника и в целом – пищеварения.

Нарушения аппетита

Анорексия и гипорексия - отсутствие или значительное снижение аппетита.

Основные причины:

Острые заболевания различных органов и их систем.

Тяжёлые и длительные страдания (например, онкологические).

Нейро- и/или психогенные расстройства.

Патогенез

В патогенезе анорексий существенное значение имеют нарушения метаболизма орексинов, кахектина (ФНО), холецистокинина, нейропептида Y и ряда других нейропептидов.

Примеры состояний, при которых наблюдается снижение или отсутствие аппетита:

 Патология органов системы пищеварения (например, гастриты, энтероколиты, опухоли),

7

интоксикации экзо- и эндогенными веществами (например, этанолом, препаратами ртути, никотином, бактериальными ядами, продуктами нарушенного метаболизма или распада опухолевых тканей),

нейро- и психопатии (например, при травмах мозга, энцефалитах, инсультах в области гипоталамуса, неврозах, ряде психических болезней),

эндокринопатии (например, болезнь Симмондса или гипокортицизм).

Последствия анорексии и гипорексии

Снижение массы тела (вплоть до истощения – кахексии).

Расстройства пищеварения.

Дистрофия.

Иммунодефицит (в тяжёлых случаях).

Гиперрексия и булимия

Патологическое повышение аппетита – гиперрексия, вплоть до булимии. Эти состояния сочетаются с полифагией (избыточное потребление пищи) и акорией (снижением или отсутствием чувства насыщения).

Парарексия – патологически изменённый аппетит

Парарексия проявляется употреблением в пищу несъедобных веществ (мела, смолы, угля, золы и др.) вследствие нарушений центральных (нейрогенных) механизмов формирования аппетита (например, в связи с травмой мозга, ростом внутричерепных опухолей, кровоизлияниями в ткань мозга, развитием психических болезней).

Нарушение ощущения жажды

Причины жажды: чрезмерное выведение воды (обезвоживание), обусловленное повышенным потоотделением, рвотой, поносом, полиурией, кровотечением; недостаточное поступление в организм воды; избыточное введение соли.

Жажда как патологическое явление (полидипсия) сопровождает такие заболевания, как сахарный и несахарный диабет (сопровождается полиурией), инфекционные болезни, гастроэнтериты (сопровождаются рвотой и поносом), кровопотерю, действие высокой температуры (происходит усиленное потоотделение), нарушение функций ЦНС.

Нарушение пищеварения в полости рта

Расстройства пищеварения в полости рта связаны с нарушениями образования и выделения слюны (саливации) и пережёвывания пищи (рис. 1).

Нарушения пищеварения в полости рта

Гипосаливация

Гиперсаливация

Рис. 1. Расстройства пищеварения в полости рта

Нарушения саливации

В норме в ЖКТ выделяется 1-2 литра слюны в сутки. Различают гипосаливацию и гиперса-

ливацию.

8

Гипосаливация (гипосиалия), вплоть до прекращения образования и выделения слюны в полость рта.

Наиболее частые причины гипосаливации:

Поражение слюнных желёз (например, при их воспалении, разрушении растущей опухолевой тканью, хирургическим удалением, атрофии паренхимы, воздействии на неё токсинов или проникающей радиации).

Сдавливание протоков слюнных желёз извне и/или закрытие их изнутри (опухолью окружающих тканей, отёчной жидкостью, рубцовой тканью, камнем, густым секретом).

Значительная и длительная гипогидратация организма (приводит к уменьшению жидкой части слюны).

Нарушения нейрогуморальной регуляции процесса образования слюны (например, при поражении нейронов гипоталамуса, коры, а также нервных стволов, иннервирующих железы, при гипертиреоидных состояниях).

Последствия гипосаливации.

Недостаточное смачивание и набухание пищевого комка.

Затруднения пережёвывания и глотания пищи в результате её недостаточного увлажнения и сухости слизистой рта (ксеростомия).

Частое развитие стоматитов, гингивитов, глосситов, кариеса зубов. Это обусловлено дефицитом лизоцима и других бактерицидных веществ в малом количестве слюны и повреждением сухой слизистой оболочки плохо смоченными кусочками пищи.

Недостаточная обработка углеводов пищи в связи с дефицитом амилазы в слюне. Однако это компенсируется амилазами кишечника и к существенным нарушениям переваривания пищи в целом не приводит.

Гиперсаливация (гиперсиалия) – повышенное образование и выделение слюны в ротовую полость.

Наиболее частые причины:

Активация нейрогенных парасимпатических влияний на слюнные железы (например, при повышении возбудимости нейронов блуждающего нерва под влиянием ЛС, токсинов, при неврозах, энцефалитах).

Острые стоматиты и гингивиты.

Интоксикации организма соединениями ртути, никотином, эндогенными веществами (при уремии, комах, токсикозе беременных).

Инфекционная патология в полости рта.

Глистные инвазии.

Последствия гиперсаливации:

Разведение и ощелачивание желудочного содержимого избытком слюны. Это снижает пептическую активность желудочного сока, бактериостатическую и бактерицидную его способность.

Ускорение эвакуации желудочного содержимого в ДПК.

Гипогидратация организма при сплёвывании избытка слюны или стекании её изо рта у тяжелобольных пациентов.

Нарушения пережёвывания пищи

Основные причины:

Заболевания полости рта (стоматиты, гингивиты, глосситы, пародонтиты, пародонтоз и др.), сопровождающиеся болевыми ощущениями.

Недостаток или отсутствие зубов.

9

Патология суставно-мышечного аппарата нижней челюсти (например, переломы костей, атрофия мышц, их гипертонус).

Привычное недостаточное пережёвывание пищи (например, при еде «на ходу», во время чтения и др.).

Возможные последствия:

Механическое повреждение слизистой оболочки желудка плохо пережёванной пищей.

Нарушение желудочной секреции и моторики.

Нарушение глотания

К расстройствам глотания относятся дисфагии и афагия (от гр. dys – расстройство, phagein – поедать).

Дисфагии – состояния, характеризующиеся затруднениями проглатывания твёрдой пищи и воды, а также попаданием пищи или жидкости в носоглотку, гортань и верхние дыхательные пути.

Афагия – состояние, характеризующееся невозможностью проглатывания твёрдой пищи и жидкости.

Наиболее частые причины дисфагии:

Сильная боль в полости рта (в результате воспалительных процессов, изъязвлений слизистой оболочки, повреждений или переломов костей черепа и др.).

Патология суставов нижней челюсти и/или жевательных мышц (например, артрозы, артриты, а также спазмы, гипертонус или гипотонус жевательных мышц, их парезы и параличи).

Поражение нейронов центра глотания и его проводящих путей (наиболее часто при нарушении мозгового кровообращения).

Нарушение афферентной и эфферентной иннервации жевательных мышц (например, при повреждении и/или воспалении ветвей блуждающего, тройничного, языкоглоточного нервов).

Патологические процессы в глотке и пищеводе (например, рубцы, новообразования, язвы).

Психические расстройства (например, афагия при истерическом эпизоде или сильном стрессе).

Последствия дисфагии и афагии:

Нарушения поступления пищи в желудок и (в связи с этим) расстройства пищеварения и питания.

Аспирация пищи с развитием бронхоспазма, бронхита, аспирационной пневмонии, абсцесса лёгкого.

Асфиксия (при попадании большого количества пищи в дыхательные пути, например, у злоупотребляющих алкоголем или при выходе из наркоза).

Дисфункция пищевода

Дисфункция пищевода характеризуется:

затруднением движения пищи по пищеводу,

затруднением прохождения пищи в желудок,

забросом содержимого желудка в пищевод (рефлюкс).

Наиболее часто дисфункция пищевода развивается на уровне верхнего и нижнего его сфинктеров.

Дисфункция пищевода на уровне верхнего пищеводного сфинктера (ВПС) и тела пищевода

Причины:

Нейрогенные расстройства регуляции моторики пищевода (например, при энцефалитах, дистрофических и деструктивных изменениях нейронов блуждающего нерва и интрамуральных пищеводных сплетений, при психических расстройствах, в условиях патологического стресса). При этом вагусные влияния усиливают перистальтику пищевода, а интрамуральные спле-

10